不同术式应用数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损的临床观察

柴　峰，韩晓明，周文江

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）



不同术式应用数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损的临床观察

柴峰，韩晓明，周文江

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

摘要：目的 探讨不同术式应用数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损的疗效。方法 选取我院2013年5月—2015 年8月的56例额颞顶部颅骨缺损的患者，将其分为对照组和观察组，每组28例。对照组患者采用颞肌下数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损，观察组采用颞肌外数字化三维成型钛网修补，对比观察两组患者的手术时间和术中出血量、术后外观满意度、术后不良反应发生率。结果 对照组患者的术中出血量和手术时间明显长于观察组（t=-10.31，P=0.000；t=-11.01，P=0.000），而观察组患者术后外观满意率明显高于对照组（X2=5.49，P=0.019），且术后不良反应（包括术后局部炎症疼痛、咀嚼受限以及术后感染）的发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 运用颞肌下和颞肌外数字化三维成型钛网修补术修补额颞顶部颅骨缺损的过程中发现，采用颞肌外手术具有效果更为明显、操作更简单、手术时间明显缩短，同时手术不良反应更少、术后外观满意度更高等优点。

关键词：数字化三维成型钛网；颅骨缺损；额颞顶部

颅骨缺损［1-2］是指颅脑损伤、脑血管病变、颅脑内肿瘤以及去骨瓣减压术等颅骨手术后的常见并发症，同时部分患者为开放性颅脑外伤所致颅脑手术、病变部分颅骨切除手术或颅脑火器所致的伤害，大多数颅骨缺损患者需进行手术修补，在早期常选择人工钛网修补，但由于人工的主观能动性差异，钛网外观往往难以令人满意，同时操作困难度高，钛网嵌合度差，从而导致患者手术后的切口感染、皮下积液水肿、钛网外露。目前国内外常见的修补办法是数字化三维成型钛网修补，很好地弥补了传统修补方法的缺陷，在数字化三维成型钛网修补的基础上，衍生出颞肌外和颞肌下两种方法。有研究发现［3］，运用颞肌下修补手术，手术过程中更易对患者带来二次伤害，从而引起充血性水肿、炎症等不良反应以及颞肌在钛网上的机械性损伤，而颞肌外手术却很好地避免了上述现象的出现。为研究两种手术方法对于修复患者颅骨缺损的临床效果，现选取我院2013年5月—2015年8月的56例额颞顶部颅骨缺损患者，随机分为观察组和对照组，分别对两组患者基于颞肌外和颞肌下的数字化三维成型钛网修补效果进行研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年5月—2015年8月于我院就诊的因各种原因导致额颞顶部颅骨缺损的患者56例，将其随机分为对照组和观察组，每组28例。患者的纳入标准［4］：（1）行去骨瓣减压术，骨窗位于额颞顶部，且骨窗直径＞3 cm，同时术中均未使用人工生物膜修补硬脑膜；（2）患者病情平稳，生命体征正常；（3）颅内压正常，骨窗无膨出，术前CT检查排除其他颅内病变者；（4）无颅内感染，去骨瓣减压术后头皮切口Ⅰ期愈合且无局部感染者。对照组患者中男性15例，女性13例；年龄22～49岁，平均年龄（34.2±6.3）岁；患者颅骨缺损面积为（3.2 cm×4.3 cm）～（8.9 cm ×14.8 cm），平均缺损面积为（7.7 cm×9.3 cm）；修补时间为外伤术后 58～112天，平均（91.8±3.4）天；术前颅骨缺损区塌陷0.7～3.8 cm，平均（1.4±0.2）cm。观察组患者中男性14例，女性14例；年龄22～57岁，平均年龄（32.6±7.8）岁；患者颅骨缺损面积为（3.6 cm×4.2 cm）～（11.8 cm×14.6 cm），平均缺损面积为（7.3 cm×9.8 cm）；修补时间为外伤术后63～103天，平均（94.7± 1.9）天；术前颅骨缺损区塌陷0.4～4.2 cm，平均（1.6±0.3）cm。两组患者在年龄、性别、病情严重程度上比较，无显著性差异（P＞0.05），且在遗传疾病、有无寄生虫感染以及颅脑是否外伤等方面比较，也没有显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2一般方法

手术材料准备［5］：所有患者在手术前均进行螺旋CT薄层扫描（层厚1～1.5 mm）及数字化三维成型头颅薄层扫描，而后进行颅骨三维重建。使用无模多点成型压力机，无模压制钛网。将制备成型的钛网（选自成都英特维诺科技有限公司）按后续钛网处理办法，根据患者相应生理状况进行处理，用75%的酒精消毒和高压蒸汽灭菌后备用。

手术时机［6-7］：临床上常在颅骨缺损患者病情稳定后执行修补计划，感染切口彻底愈合后半年进行修补手术为最佳。手术指征：（1）低头时颅骨缺损部位向外膨出，而站立时又恢复原状；（2）颅骨缺损直径超过3 cm；（3）颅骨缺损综合征；（4）患者出现撞击时的危险感，严重影响患者日常生活以及患者家属的生活质量；（5）眼眶颅骨和额部颅骨缺损导致患者外貌受到严重影响；（6）出现癫痫等神经症状，并切除癫痫病灶。

手术方法：对照组患者采用颞肌下数字化三维成型钛网修补术进行修补，对颅骨缺损区域进行数字化三维成型，完成颅骨缺损区域成型后，进行无模压制，形成与患者缺损颅骨匹配的钛网。而观察组患者先对缺损区域进行颞肌外颅骨数字化三维成型，而后按照与对照组相同的方法对患者相应区域进行无模压制，形成与患者缺损区域颅骨匹配的钛网，实现不同患者数字化三维成型钛网的个体化。观察组：材料准备完毕后对患者进行颅骨切开，手术刀沿原来行去骨瓣减压术［8］形成的切口切开患者头皮，注意彻底止血以及切口创面的清理，保证手术区域的整洁。至患者额顶部时手术切口可加深至头骨骨质，用手术刀背进行骨膜下钝性分离，直至将头皮和骨膜翻开，注意不要损伤皮下相应的结缔组织。而在患者颞部的手术切口仅可切至深筋膜。用手术刀分离患者的颞肌外和颞深筋膜下间隙，直到暴露出颧弓内侧面，将颞肌肌瓣沿手术侧切口翻开，注意不要暴露颞肌覆盖部分而只显露出患者的骨窗以及患者颅骨缺损区域，放置事先准备的个体化的数字化三维成型钛网，调整方位和角度，直到与骨窗完全吻合，钛网下缘无张力贴近颞肌表面，而后用钛钉固定。对照组：沿原切口进行切割，用手术刀背和刀尖交替进行钝性和锐性分离，找到颞肌肌瓣并沿手术侧切口翻开，将颞肌沿颞肌骨缘游离并暴露颞肌骨缘，剥离骨缘时注意力度，减少颞骨因手术刀摩擦导致的损伤，将患者的颞肌和假硬脑膜间隙分离，暴露骨窗，将预先准备的相应成型钛网放置在对应缺损区域，与骨窗完全吻合后用钛钉进行固定。手术结束后对两组患者进行消毒灭菌处理以及手术切口结扎止血，并于头皮下放置引流管，手术区域用绷带包扎，两天后拔出引流管，手术包扎绷带于术后第六天拆除，第九天拆除手术缝合线，同时注意观察患者是否存在皮下水肿或发炎等症状。另外，患者住院期间及时复查颅脑情况，排除继发感染，必要时可重建患者的颞肌附着点［9］。

1.3观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后外观满意度以及术后不良反应发生率，其中术后外观满意度分为不满意、基本满意、非常满意3个等级，满意率=（基本满意人数+非常满意人数）/患者总数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0专业统计学软件对数据资料进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；所有的计数资料以百分率表示，用X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间和术中出血量的比较（见表1）比较两组患者术中出血量和手术时间发现，对照组患者的

表1　两组患者手术时间和术中出血量的比较（±s）

表1　两组患者手术时间和术中出血量的比较（±s）

组别观察组对照组例数28 28术中出血量（ml）tP --手术时间（min）103.32±9.21 129.48±9.77 -10.31 0.000 155.38±13.15 199.84±16.83 -11.01 0.000

术中出血量和手术时间明显多于观察组（t=-10.31，P=0.000；t= -11.01，P=0.000），说明使用颞肌外数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损的手术操作更具优势。

2.2两组患者术后外观满意度的比较（见表2）

表2　两组患者术后外观满意度的比较［n（%）］

比较两组患者术后外观满意度发现，观察组患者的满意率明显高于对照组（X2=5.49，P=0.019），说明使用颞肌外数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损外观更美。

2.3两组患者术后不良反应发生情况比较（见表3）

表3　两组患者术后不良反应发生情况比较［n（%）］

调查发现，观察组患者术后恢复良好、颅骨对称、外观良好，并且术后感染发生率、局部炎症疼痛发生率以及咀嚼受限发生率明显低于对照组（X2=4.31，P=0.037；X2=8.75，P=0.003；X2= 8.11，P=0.004）。

3　讨论

对于额颞顶部颅骨缺损患者的修补方法［10］多为用数字化三维成型钛网修补患者颅骨缺损区域并辅以颞肌附着点三维重建，可以稳固钛网，使其与骨窗更吻合。此方法仅需要对钛网进行计算机成型，制成相应的完整钛网，而后按照骨窗标记进行安装缝合，操作简便，并且术后钛网稳固不易脱落外露，使得修补材料可以最大限度地吻合生理状态。目前临床主要以颞肌下和颞肌外两种方案治疗，主要的差异体现在手术医师进行修补的部位不同，从而导致手术效果存在一定的差异。临床大量研究显示［11］，运用颞肌下修补手术是在患者颅骨缺损的基础上进行钛网修补，常给患者带来二次损伤，使用颞肌下修补常引起颞肌的损伤，但由于肌肉组织存在一定的弹性和顺应性，再加上机体的自然消肿，后期患者的症状会逐渐消失，不易引起患者的重视。而这种自然修复会导致肌肉的纤维化和肌腱萎缩，更有甚者导致患者颞区出现明显的塌陷，继而影响美观。有研究表明［12］，进行颞肌外颅骨修补，由于手术区域偏离颞肌位置，病情相对更轻，给患者带来的二次损伤相对更小，安全性更高。但国内外文献仍有报道［13］，使用颞肌外数字化三维成型钛网修补额颞顶部缺损也存在弊端，出现了手术过程中头皮坏死以及钛网脱落现象［14］，可能是由于患者头皮过薄，嵌入钛网后患者头皮供血减少，头皮坏死脱落，从而导致钛网失去稳定性。但若在手术过程中将手术切口加深至头骨骨质，则可避免头皮坏死和钛网松动的现象出现。手术中若沿颞肌深筋膜钝性分离，更有利于暴露骨窗和钛网的精确放置，同时也可防止头面部表浅神经损伤。

为研究两种手术方法联合数字化三维成型钛网修补术修补额颞顶部颅骨缺损的临床效果，选取56例额颞顶部颅骨缺损患者进行两种手术。在本次研究中，观察组患者手术时间和术中出血量明显少于对照组（P＜0.05），而且术后外观满意度明显高于对照组（P＜0.05），同时术后不良反应（包括术后局部炎症疼痛、咀嚼受限以及术后感染）的发生率显著低于对照组（P＜0.05）。可能的原因［15］是使用颞肌外修补避免了给颞肌带来过度的机械牵拉，从而保证了颞肌功能的完整性，同时颞肌外手术避免了损伤与颞肌邻近的头面部神经和相应附着的肌肉，保证了机体功能的完整性，降低了患者术后不良反应的发生率。

综上所述，采用颞肌外数字化三维成型钛网技术修补额颞顶部颅骨缺损，可恢复颅骨、颞肌及头皮的生理结构，使得颞肌功能恢复得更为彻底，减少了手术时间，降低了手术操作难度，同时有效降低了手术不良反应发生率，提高了患者的术后外观满意度，效果明显优于颞肌下数字化三维成型钛网修补额颞顶部颅骨缺损的方法，值得临床推广。

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中图分类号：R195

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）12-0112-03