较低危骨髓增生异常综合征并发感染的临床分析

陈　蔚， 姚　晖， 周　瑛， 胡慧菁， 陆　瑛， 卫　英， 叶成林， 姚永华*

1. 上海市杨浦区市东医院药剂科，上海　200438 2. 上海市杨浦区市东医院放疗科，上海　200438 3. 上海市杨浦区市东医院老年科，上海　200438 4. 上海市杨浦区市东医院中医科，上海　200438 5. 上海市杨浦区市东医院院感科，上海　200438 6. 上海市杨浦区市东医院血液科，上海　200438



·短篇论著·

较低危骨髓增生异常综合征并发感染的临床分析

陈蔚1， 姚晖2， 周瑛3， 胡慧菁4， 陆瑛5， 卫英1， 叶成林6， 姚永华6*

1. 上海市杨浦区市东医院药剂科，上海200438 2. 上海市杨浦区市东医院放疗科，上海200438 3. 上海市杨浦区市东医院老年科，上海200438 4. 上海市杨浦区市东医院中医科，上海200438 5. 上海市杨浦区市东医院院感科，上海200438 6. 上海市杨浦区市东医院血液科，上海200438

[摘要]目的： 了解较低危骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)患者并发感染的临床特点。方法： 回顾分析2013年1月至2015年9月入院治疗的53例较低危MDS患者的临床资料。结果： 53例较低危MDS患者中，38例发生感染(共59次)，以肺部、泌尿系统感染居多(74.6%，44/59)。泌尿系统感染中，老年女性患者发生率高(82.4%，14/17)。病原菌检出率前3位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌，其中50%大肠埃希菌、14.3%肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。粪肠球菌对常用抗生素耐药率低。较低危MDS患者中血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)、外周血细胞三系减少、合并心脑血管疾病者感染发生率高(P<0.05)。结论： 较低危MDS患者易并发感染，以肺部、泌尿系统感染居多。较低危MDS患者抗感染治疗需考虑临床分型、外周血计数、合并基础疾病等危险因素，建议结合病原学检测及细菌耐药检测结果选择抗生素。

[关键词]骨髓增生异常综合征；较低危；感染；细菌耐药

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组源于造血干细胞的异质性后天性克隆性疾病。MDS一般根据不同危险度进行分层治疗。其中，国际预后积分系统(IPSS)积分≤1(较低危)的患者以支持治疗为主，而感染防治也是一个重要环节。本研究回顾了近3年于本院血液科接受治疗的较低危MDS患者的临床资料，分析其并发感染的特点和危险因素，以期为提高临床诊疗水平提供经验。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月1日至2015年9月30日入住本院血液科的较低危MDS患者53例，其中男性20例，女性33例；年龄31～94岁，平均(76.66±14.31)岁。53例中>60岁者47例。入选患者初诊后均在本院接受治疗。MDS诊断依据《血液病诊断及疗效标准》第3版[1]。根据2008年WHO的MDS亚型分层，53例患者中，血细胞减少伴单系发育异常(RCUD+RARS)者16例、血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)者37例。

1.2感染入选标准患者出现感染症状，查体有感染体征或有影像学支持，实验室检查提示感染或明确培养出病原菌[2]。

1.3病原学检测对于有感染迹象的患者，及时采集标本送检。病原菌鉴定和药敏试验参照《全国临床检验操作规程》3版[3]。采用法国BioMerieux公司VITEK32全自动微生物分析仪及配套鉴定卡、药敏卡进行病原菌检测和药敏试验。药敏试验结果判断参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)-M100标准。用WHONET 5.6软件分析药敏试验数据。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件处理。计数资料组间比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1感染临床特征53例较低危MDS患者中，38例(71.7%，38/53)发生感染且多伴有不同程度发热。38例患者共发生59次感染，其中56次为细菌感染，3次为病毒感染。59次感染中，肺部感染27次、泌尿系统感染17次、皮肤感染5次、呼吸道感染5次、血液感染2次、胆道感染2次、腹膜感染1次。肺部感染中，6次为社区获得性肺炎；泌尿系统感染中14次发生于老年(>60岁)女性；皮肤感染中，2次为面部感染，3次为下肢感染。各亚型中，RCUD+RARS患者感染发生率50%(8/16)，均为单部位感染；RCMD患者感染发生率为81.1%(30/37)，其中18例(60%，18/30)为2个及以上部位感染。

2.2感染病原学特点59次感染均采集痰液、血液、咽拭子、尿液、粪便、分泌物等，进行病原学检测。共培养出病原菌33株(55.9%，33/59)，其中中段尿培养阳性18株，包括大肠埃希菌7株、粪肠球菌6株、屎肠球菌4株、鲍曼不动杆菌1株；咽拭子及痰培养阳性12株，包括肺炎克雷伯菌7株、大肠埃希菌5株；血培养阳性3株，包括草绿色链球菌1株、表皮葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株。药敏试验结果显示：50%大肠埃希菌、14.3%肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。粪肠球菌未检出耐药菌株。屎肠球菌对氨苄西林(75%)和左旋氧氟沙星(50%)发生耐药。主要病原菌的药敏试验结果见表1。

2.3感染相关因素分析较低危MDS患者中RCMD、外周血细胞三系减少、合并基础疾病(尤其是心脑血管疾病)者感染发生率高(P<0.05)。具体见表2。

3讨论

本院2012年成立浦权血液病骨髓病理诊断中心，就诊的血液病患者中有20%是MDS，其中以较低危MDS常见。较低危MDS患者往往以血细胞减少尤其是粒细胞减少为特点，但其不采用化疗治疗，因此认为与化疗后粒细胞缺乏引起的感染有区别。美国MD Anderson癌症中心调查资料[4]提示，较低危MDS感染致死率为38%，应引起足够重视。

表1　主要病原菌对常用抗生素的耐药率

表2　53例较低危MDS患者感染与临床因素相关性分析

MDS在老年人群高发[5]。本研究中，较低危MDS也以老年患者居多，其中感染发生率达74.5%，高于本院其他老年病房[6]；多例为多部位混合感染，感染部位以肺部和泌尿道居多，尤其是肺部感染。老年患者呼吸道防御能力下降、口咽部寄植菌增加，吞咽反射减弱，对异物黏附的清除作用减弱，导致肺部感染增加[7]。泌尿道感染尤其好发于老年女性患者，这可能与女性生理特征、老年肾功能减退、留置导尿管行膀胱冲洗等[8]有关。Balleari等[9]研究认为，年龄及并发症会严重影响MDS患者的预后。因此，在较低危MDS患者的抗感染治疗中，应特别加强老年患者呼吸道和泌尿道感染的防治，并重视年龄、合并疾病、感染部位、侵入性操作、多部位感染等因素的影响。

本组患者病原菌检出率居前3位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌，均为引起呼吸系统或泌尿系统感染的常见致病菌。大肠埃希菌产ESBLs，使其耐三代头孢菌素、单环β-内酰胺类及青霉素类抗生素。肺炎克雷伯菌受产ESBLs影响较小，对包括二、三代头孢菌素的敏感性均较好。ESBLs酶可以被β-内酰胺酶抑制，因此较低危MDS患者感染肠杆菌时，可以选择头霉素、含β-内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类等抗生素。粪肠球菌和屎肠球菌的耐药特点明显不同，所以发生肠球菌感染时，实验室应鉴定到种[10]，以指导临床准确用药。

本研究临床易感因素分析发现，较低危MDS患者中，以RCMD亚型、外周血细胞三系减少、合并基础疾病(特别是合并心脑血管疾病)者更易发生感染。因此，在较低危MDS患者的抗感染治疗中，应综合考虑各亚型分层、外周血检测结果以及合并基础疾病等多种危险因素。其中，RCMD作为MDS中最常见的亚型[11]，患者感染时治疗的复杂程度更高，因此应综合考虑各种危险因素进行治疗，并总结治疗经验，为今后临床治疗RCMD感染提供指导，这也是本研究的重要目的。

参考文献

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[10]姚杰, 徐元宏, 魏志华, 等.粪肠球菌和屎肠球菌临床分离株的耐药性检测及比较[J].安徽医科大学学报, 2010, 45(2)：266-268.

[11]姚永华, 叶成林, 浦权.骨髓增生异常综合征难治性血细胞减少伴多系发育异常发病机制的进展[J].医学综述,2014,20(14):2502-2504.

[本文编辑]李子卓， 姬静芳

[收稿日期]2015-12-01[接受日期]2016-04-06

[基金项目]上海市卫生和计划生育委员会重大项目课题(201540032)，上海市综合医院中西医结合专项(ZHYY-ZXYJHZX-2-19)，上海市杨浦区卫计委课题(201304). Supported by Major Project of the Department of Health and Family Planning Commission in Shanghai(201540032), Specialized Research Fund for the Combine Traditional Chinese and Western Medicine in General Hospital of Shanghai(ZHYY-ZXYJHZX-2-19) and Project of the Department of Health and Family Planning Commission in Yangpu District of Shanghai (201304).

[作者简介]陈蔚，副主任药师. E-mail: chenyl_111@sina.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-25066775, E-mail: youyouran830@qq.com

[中图分类号]R 551.3

[文献标志码]A

Clinical analysis of lower-risk myelodysplastic syndrome complicated with infection

CHEN Wei1， YAO Hui2， ZHOU Ying3， HU Hui-jing4， LU Ying5， WEI Ying1， YE Cheng-lin6， YAO Yong-hua6*

1. Department of Pharmacy, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 2. Department of Oncology, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 3. Department of Geriatrics, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 4. Department of Traditional Chinese Medicine, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 5. Department of Hospital Infection Management, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 6. Department of Hematology, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China

[Abstract]Objective： To investigate the clinical characteristics of lower-risk myelodysplastic syndrome(MDS) complicated with infection. Methods： The clinical data of 53 patients with lower-risk MDS admitted to hospital from January 2013 to September 2015 were analyzed retrospectively. Results： Among 53 cases of lower-risk MDS patients, 38 cases were infected (59 times), mostly lung and urinary system infections (74.6%, 44/59). Incidence of urinary tract infections was high in elderly women (82.4%, 14/17). The top 3 pathogenic bacteria were Escherichia coli(50% ESBLs+), Klebsiella pneumonia(14.3% ESBLs+) and enterococcus faecalis. The resistance rate of enterococcus faecalis to commonly used antibiotics was low. In lower-risk MDS patients, the rate of infection was high in those with refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD), in those whose three types of peripheral blood cells decreased, and in those combined with cardiovascular diseases (P<0.05). Conclusions： Lower-risk MDS patients are easy to be complicated with infections, mostly lung and urinary system infections. In their anti-infection treatment, the risk factors such as clinical classification, peripheral blood count, combination with basic underlying diseases should be considered. It is suggested that antibiotics should be selected in combination with pathogen detection and bacterial drug resistance detection results.

[Key Words]myelodysplastic syndrome: lower risk: infection: bacterial resistance