广州市居民社区首诊意愿及影响因素研究

钟 颖，吴春玲，陈冠桦，梁清儿，刘汉萍，吴嘉宝，欧伟麟，张立威



广州市居民社区首诊意愿及影响因素研究

钟 颖，吴春玲，陈冠桦，梁清儿，刘汉萍，吴嘉宝，欧伟麟，张立威

511436广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院(钟颖，吴春玲，梁清儿，刘汉萍，吴嘉宝，欧伟麟，张立威)；广州医科大学第一临床学院(陈冠桦)

【摘要】目的了解广州市居民社区首诊意愿情况，并探讨其影响因素。方法2015年7—8月，采用拦截式调查法对广州市两中心城区4个社区卫生服务中心的就诊患者(190人)以及辖区居民(120人)进行问卷调查，内容包括居民基本情况、就医行为、社区首诊意愿以及对社区卫生服务的满意度。结果累计发放问卷310份，回收有效问卷302份(其中社区卫生服务中心就诊患者187份，辖区居民115份)，有效回收率为97.4%。64.2%的居民(194/302)愿意接受社区首诊，其原因主要为距离近(72.2%，140/194)、排队等候时间短(46.9%,91/194)、价格合理(39.7%，77/194)和服务态度好(26.8%，52/194)；28.8%(87/302)不愿意接受社区首诊，其原因主要为医务人员技术水平低(50.6%，44/87)、医疗设备少(50.6%，44/87)、药品种类少(41.4%，36/87)。女性(70.1%，129/184)社区首诊意愿高于男性(55.1%，65/118)，<35岁(68.4%，104/152)、50～岁(69.3%，70/101)者高于35～岁者(40.8%,20/49)，文化程度本科及以上者(70.2%，40/57)高于小学及以下者(45.7%，21/46)，有医保者(70.2%，134/191)高于无医保者(54.1%，60/111)，社区卫生服务“满意或很满意”者(78.4%，127/162)高于“一般或不满意”者(57.3%，67/117)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论居民社区首诊意愿较高，但仍有近30%不愿意接受社区首诊。性别、年龄、文化程度、医保状况和社区卫生服务满意度是居民社区首诊意愿的影响因素。

【关键词】居民；社区首诊；意愿；影响因素分析；广州

钟颖，吴春玲，陈冠桦，等.广州市居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1924-1927.[www.chinagp.net]

Zhong Y,Wu CL,Chen GH,et al.Willingness for community first contact care among Guangzhou residents and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1924-1927.

社区首诊制是指规定居民在患病需要就诊时，须先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若去医院寻求专科医生的服务，必须要经过全科医生的转诊[1]。社区首诊是我国新医改的重要方向，对于实现医疗资源的有效利用和控制卫生费用具有重要意义[2]。然而，我国社区首诊仍处于探索阶段，尚未形成完善的社区首诊制度。2013年11月广州市提出要开展社区首诊和双向转诊，以全科医生为载体，建立医疗保险政策引导的社区首诊工作机制[3]，但严格意义上的社区首诊制尚未实施。本研究对广州市两区居民的社区首诊意愿及影响因素进行分析，旨在为进一步完善社区首诊制度提供参考依据。

1对象与方法

1.1研究对象采用多阶段随机抽样法，在广州市中心城区随机选取2个区，每个区随机选取2个街道，抽取被选中街道社区卫生服务机构的就诊患者以及辖区居民作为研究对象。

1.2研究方法自行设计调查问卷，问卷内容包括居民基本情况、就医行为、社区首诊意愿以及对社区卫生服务的满意度，满意度包含7个测量项目，采用Likert 5级计分法，依次为很不满意、较不满意、一般、较满意和很满意，对应分值为1～5分。2015年7—8月，由经过培训的调查员采用拦截式调查法对广州市 4个社区卫生服务中心的就诊患者以及辖区居民进行调查。其中调查社区卫生服务中心就诊患者190人，回收有效问卷187份；调查辖区居民120人，回收有效问卷115份。累计发放问卷310份，回收有效问卷302份，有效回收率为97.4%。

1.3质量控制在广泛查阅文献和专家咨询的基础上制定调查问卷，在正式调查前开展预调查并根据调查结果对问卷进行修订。实施调查前对调查员进行统一培训，明确调查目的、方法、表格填写注意事项等内容。对收集到的问卷进行筛选，剔除无效问卷，并进行统一编号。调查数据全部进行双人双次录入，录入后对两次输入不一致的数据，对照原始调查问卷进行修改。

1.4统计学方法运用Epidata 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本资料302人中，男118人(占39.1%)，女184人(占60.9%)；年龄为16～88岁，平均为(40.1±17.3)岁，其中<35岁152人(占50.3%)，35～岁49人(占16.2%)，50～岁101人(占33.5%)；文化程度：小学及以下46人(占15.2%)，初中89人(占29.5%)，高中/中专76人(占25.2%)，大专34人(占11.2%)，本科及以上57人(占18.9%)；户籍人口211人(占69.9%)，非户籍人口91人(占30.1%)；医疗费用支付方式：城镇职工医保53人(占17.5%)，城镇居民医保79人(占26.2%)，部分公费15人(占5.0%)，全公费22人(占7.3%)，新型农村合作医疗22人(占7.3%)，全自费的111人(占36.7%)；家庭人均月收入：<2 000元49人(占16.2%)，2 000～元85人(占28.1%)，3 000～元98人(占32.5%)，4 000～元70人(占23.2%)。

2.2居民患病时对首诊机构的选择在自感病轻时，108人(占35.7%)选择到社区卫生服务机构就诊，63人(占20.9%)选择到区级及以上医院就诊，36人(占11.9%)选择其他医疗机构就诊，95人(占31.5%)选择自我医疗。在自感病重时，244人(占80.8%)首选区级及以上医院就诊，32人(占10.6%)选择到社区卫生服务机构就诊，26人(占8.6%)选择其他医疗机构就诊。

2.3居民社区首诊的意愿及原因302人中，194人(占64.2%)患病后愿意先到社区卫生服务机构就诊，87人(占28.8%)不愿意先到社区卫生服务机构就诊，21人(占7.0%)表示无所谓。居民愿意社区首诊的原因有距离近(72.2%)、排队等候时间短(46.9%)、价格合理(39.7%)和服务态度好(26.8%)等(见表1)。不愿意社区首诊的原因有医务人员技术水平低(50.6%)、医疗设备少(50.6%)、药品种类少(41.4%)等(见表2)。

表1居民愿意社区首诊的原因(n=194)

Table 1Reasons for residents being willing to receive community first contact care

原因人数选择率(%)排序距离近14072.21排队等候时间短9146.92价格合理7739.73服务态度好5226.84医保报销比例高4020.65和医生护士熟悉2814.46医务人员技术好2713.97

表2居民不愿意社区首诊的原因(n=87)

Table 2Reasons for residents being unwilling to receive community first contact care

原因人数选择率(%)排序医务人员技术水平低4450.61医疗设备少4450.61药品种类少3641.43对社区卫生服务不了解1517.24服务时间有限制1011.55服务态度不好55.76就诊环境差33.47

2.4不同特征居民社区首诊意愿比较不同性别、年龄、文化程度、医保状况的居民社区首诊意愿间差异有统计学意义(P<0.05)，而不同户籍状况、家庭人均月收入的居民社区首诊意愿间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5居民满意度与社区首诊意愿的关系对接受过社区卫生服务的居民进行满意度调查发现，总体满意率为58.1%(162/279)。满意度为“满意或很满意”者愿意社区首诊的为78.4%(127/162)，满意度为“一般或不满意”者愿意社区首诊的为57.3%(67/117)，二者间差异有统计学意义(χ2=14.318，P<0.001)。居民对社区卫生服务满意度得分较高的项目有医务人员的服务态度(3.83分)、医务人员的解释交流情况(3.73分)、排队等候时间(3.65分)和服务收费(3.61分，见表4)。

3讨论

社区首诊制可以有效对患者进行分流，尽可能地使常见病、多发病在社区内通过常规方法得以解决，减少专科医院资源的浪费，对于解决居民看病就医问题具有重要作用[4]。黎莉等[5]2013年对广州市居民就医意向的调查结果显示，在一般患病情况下，25.3%的居民选择到社区卫生服务机构就诊。而本研究结果显示，在自感病情不重时，有35.7%的居民选择到社区卫生服务机构就诊，表明广州市居民对社区卫生服务机构的认同度越来越高，这有利于社区首诊制度的实施。

表3不同特征居民社区首诊意愿比较〔n(%)〕

Table 3Comparison of willingness for community first contact care among residents with different characteristics

特征人数愿意社区首诊χ2值P值性别7.0640.008 男11865(55.1) 女184129(70.1)年龄(岁)13.9880.001 <35152104(68.4) 35～4920(40.8) 50～10170(69.3)文化程度4.7810.029 小学及以下4621(45.7) 初中8959(66.3) 高中/中专7650(65.8) 大专3424(70.6) 本科及以上5740(70.2)户籍状况0.8590.354 户籍211132(62.6) 非户籍9162(68.1)医保状况7.9240.005 无医保11160(54.1) 有医保191134(70.2)家庭人均月收入(元)2.7100.438 <20004932(65.3) 2000～8556(65.9) 3000～9857(58.2) 4000～7049(70.0)

表4居民对社区卫生服务满意度得分情况(n=279)

Table 4Scores of satisfaction degree with community health service among residents

社区卫生服务满意度得分(x±s,分)排序医务人员的服务态度3.83±0.671医务人员的解释交流情况3.73±0.712排队等候时间3.65±0.763服务收费3.61±0.694医务人员的技术水平3.56±0.795社区就医环境3.54±0.746设施设备3.37±0.757

本研究结果显示，有64.2%的居民在患病时愿意选择社区首诊，这与姚卫光等[6]对广东省居民社区首诊意愿调查结果相近。居民愿意接受社区首诊的主要原因包括距离近、排队等候时间短、价格合理、服务态度好和医保报销比例高等。与大医院相比，社区卫生服务机构有自身的特色，如就近方便、服务态度好和费用低等[7]。本研究满意度调查结果亦显示，居民对社区医务人员的服务态度、解释交流情况、排队等候时间及服务收费满意度较高。仍有将近30%的居民不愿意选择

社区首诊，主要原因包括医务人员技术水平低、医疗设备少、药品种类少等，这与谢宇等[8]的研究结果相符。可以看出，推行社区首诊的关键是提高社区医务人员的技术水平，持续改善服务质量。

对居民社区首诊意愿影响因素分析发现，性别、年龄、文化程度、医保状况和社区卫生服务满意度与社区首诊意愿存在关联。相比男性，女性更倾向于接受社区首诊，这可能与妇女、儿童是社区卫生服务的重点人群有关。从年龄来看，35～岁居民社区首诊意愿低于<35岁、50～岁居民，可能由于老年居民的社区卫生服务利用率高，对社区卫生服务了解更多；而年轻居民文化程度相对较高，对社区首诊和分级医疗的认知水平更高。田国栋等[9]对上海市闸北区就诊患者社区首诊意愿调查显示，随文化程度提高，居民对社区首诊的接受性逐渐降低。本研究结果恰好相反，社区首诊意愿随学历增长而明显提高，这可能由于文化程度高者更容易理解和接受新的医改政策。根据广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》，参保人由基层医院“转诊”到大医院，其报销比例较直接到大医院高10%。本研究结果也表明有医保的居民社区首诊意愿明显高于无医保者，说明医保倾斜对社区首诊可起到引导和促进作用。本研究结果显示，居民对社区卫生服务满意度越高，其社区首诊意愿越高，这与国内相关研究结果一致[8]。

综上所述，居民社区首诊意愿较高，但仍有近30%居民不愿意接受社区首诊，主要原因是社区医务人员技术水平低以及设备和药品短缺。性别、年龄、文化程度、医保状况以及对社区卫生服务的满意度是社区首诊意愿的影响因素。本研究结果提示政府和社区卫生服务机构应该努力提高社区医务人员的技术水平，切实改善社区卫生服务机构的仪器设备，增加药品配备种类，加强医保对社区首诊的支持力度，并继续发挥服务贴近居民、沟通充分等优势，不断提高居民满意度，从而促进社区首诊和分级医疗的有效实施。

作者贡献：钟颖进行研究实施、评估、资料收集及撰写论文初稿；吴春玲、陈冠桦、梁清儿、刘汉萍、吴嘉宝进行研究实施、评估和资料收集；欧伟麟进行质量控制与审校；张立威进行研究设计与实施、撰写论文并对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

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黎莉,茅婕,林锦浩,等.广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查[J].中国全科医学，2015,18(1):100-104.

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田国栋,王光荣,金仕晔,等.上海市闸北区就诊患者社区首诊制的意愿分析[J].中国卫生资源,2014,17(3):241-243.

(本文编辑：崔沙沙)

Willingness for Community First Contact Care Among Guangzhou Residents and Influencing Factors

ZHONGYing,WUChun-ling,CHENGuan-hua,etal.

SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the willingness for community first contact care among Guangzhou residents and its influencing factors.MethodsFrom July to August in 2015,we conducted questionnaire survey on 190 patients from 4 community health service centers in 2 central urban areas in Guangzhou and 120 residents in the covered area by intercepting investigation.The content of questionnaire included basic information,health seeking behavior,willingness for community first contact care and satisfaction with community health service of residents.ResultsA total of 310 questionnaires were given out and 302 valid questionnaires were recycled (including 187 questionnaires from patients of community health service centers and 115 questionnaires from residents);the effective recovery rate was 97.4%.Among the subjects,64.2%(194/302)were willing to accept the first contact care in community,and the main reasons were short distance(72.2%，140/194),short queuing time(46.9%,91/194),reasonable price (39.7%，77/194)and good service manner (26.8%，52/194);28.8%(87/302) were unwilling to accept the first contact care in community,and the main reasons were poor techniques of medical staff(50.6%，44/87),insufficient medical equipment (50.6%，44/87)and limited drug variety(41.4%，36/87).For the rate of being willing to receive community first contact care,female subjects (70.1%，129/184) were higher than male subjects (55.1%，65/118);subjects <35 years old(68.4%，104/152) and ≥50 years old (69.3%，70/101)were higher than subjects ≥35 years old (40.8%,20/49);subjects with bachelor degree or above(70.2%,40/57) were higher than subjects who have an education level of primary school or below(45.7%,21/46);medically insured subjects (70.2%，134/191) were higher than subjects without medical insurance (54.1%，60/111);and subjects who were "satisfied and very satisfied" (78.4%，127/162) with community health service were higher than subjects who were "barely satisfied or unsatisfied" (57.3%，67/117) with community health service (P<0.05).ConclusionThe rate of being willing to receive first contact care among community residents is high,while 30% are still unwilling to receive community first contact care.Gender,age,education level,health insurance and satisfaction degree with community health service are influencing factors for the willingness for community first contact care among residents.

【Key words】Resident;Community first contact care;Willingness;Root cause analysis;Guangzhou

基金项目：广州市属高校科研项目(1201430657)——全科医生团队首诊制研究(以广州市为例)

通信作者：张立威，511436 广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院；E-mail：zlw1013@126.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.016

(收稿日期：2015-12-14；修回日期：2016-03-16)

·热点问题研究·

【编者按】社区首诊在合理配置医疗资源、控制卫生费用等方面均发挥着重要作用。本期特别策划了“社区首诊制专题研究”，并邀请本刊编委卢祖洵教授对专题研究进行点评。卢教授认为：近年来我国的社区首诊试点力度不断加大，但与国外的社区首诊相比仍存在较大差距。目前，相关领域似乎更关注社区首诊的实施路径和运作模式，但事实上，社区首诊的机制并不复杂，实施的关键在于决策层的顶层设计，对基层卫生服务机构的偏见是影响社区首诊制的重要因素。因此，开展社区居民社区首诊意愿和满意度的研究，积累更多、更有说服力的证据，对于消除决策层顾虑、出台切合实际的社区首诊制度，具有一定作用。本专题研究分别从社区居民的首诊意愿及影响因素、应用效果、居民满意度角度对社区首诊的开展现状进行研究，敬请关注！