含糖软饮料在年轻发病痛风患者中的作用研究

李 慧，苏 悦，毛翠秀，李明珍，孙丽荣



·论著·

含糖软饮料在年轻发病痛风患者中的作用研究

李 慧，苏 悦，毛翠秀，李明珍，孙丽荣

300070 天津市，天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科，卫生部激素与发育重点实验室

【摘要】目的探讨35岁及以下发病的原发性痛风患者临床特征，尤其是含糖软饮料摄入对其的影响，以利于更好地对年轻发病痛风患者进行干预。方法选取2004年4月—2015年4月天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科门诊符合纳入与排除标准的原发性痛风患者442例为研究对象。根据有无习惯性含糖软饮料摄入史将患者分为无习惯性含糖软饮料摄入史组(A组，343例)和有习惯性含糖软饮料摄入史组(B组，99例)。收集患者的一般资料、生化资料〔包括血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、空腹血糖(FPG)〕及合并症(包括非酒精性脂肪肝、高血压、肾结石、糖尿病、心血管疾病)情况。结果B组患者年龄小于A组，体质指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)高于A组，病程短于A组(P<0.05)。两组生化资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者高血压、肾结石、心血管疾病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者非酒精性脂肪肝、糖尿病发生率高于A组(P<0.05)。结论年轻发病痛风患者常伴代谢综合征，有习惯性软饮料摄入史的患者年龄较轻，病程较短，血压较高，且非酒精性脂肪肝、糖尿病发生率更高，因此对含糖软饮料摄入的干预不容忽视。

【关键词】痛风；果糖；含糖软饮料

李慧，苏悦，毛翠秀，等.含糖软饮料在年轻发病痛风患者中的作用研究[J].中国全科医学，2016，19(18)：2174-2178.[www.chinagp.net]

Li H, Su Y, Mao CX,et al. Effect of sugar-sweetened soft drinks on young gout patients[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2174-2178.

痛风作为一种代谢性疾病，常有多种伴随疾病如糖尿病、高血压、脂代谢紊乱等，也是心血管疾病的独立危险因素[1]。近30年痛风患病率逐年上升，且近年来呈现高流行、年轻化趋势[2]，与不良生活方式有很大关系。除了传统的高嘌呤饮食，含糖软饮料的摄入也逐渐引起人们重视。研究指出，全球每年有18.4万人死于含糖软饮料[3]，而含糖软饮料摄入增加可以增高尿酸水平，增大患痛风的风险[4-5]。本研究旨在探讨35岁及以下发病痛风患者的临床特征，尤其是含糖软饮料对其的影响，以更好地针对年轻发病痛风患者特点进行干预。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：发病年龄≤35岁的原发性痛风患者。排除标准：由其他疾病(如肾脏疾病、血液疾病、肿瘤)、药物(如噻嗪类利尿剂、细胞毒性药物、阿司匹林、吡嗪酰胺)、放疗、化疗等引起的继发性痛风患者。

1.2研究对象及分组选取2004年4月—2015年4月天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科门诊符合纳入与排除标准的原发性痛风患者442例为研究对象。参考Gao等[6]研究并结合中国含糖软饮料浓度实际情况，将平均摄入含糖软饮料>150 ml/d规定为有习惯性含糖软饮料摄入史。根据有无习惯性含糖软饮料摄入史将患者分为无习惯性含糖软饮料摄入史组(A组，343例)和有习惯性含糖软饮料摄入史组(B组，99例)。患者均知情同意，本研究通过了天津医科大学代谢病医院伦理委员会审批。

1.3研究方法

1.3.1资料收集由受过培训的医师记录所有患者的一般资料、生化资料及合并症情况。

1.3.1.1一般资料包括性别、年龄、体质指数(BMI)、病程、血压、生活方式〔包括含糖软饮料摄入史和饮酒史(每日饮酒量不少于100 ml，持续半年以上为习惯性饮酒；男性乙醇摄入量>20 g/d，女性乙醇摄入量>10 g/d为酗酒)〕、痛风家族史、详细用药史、首次发作累及部位、急性痛风性关节炎情况及其发作前的诱因、首诊误诊情况等。

1.3.1.2生化资料包括血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、空腹血糖(FPG)。

1.3.1.3合并症情况包括非酒精性脂肪肝、高血压、肾结石、糖尿病、心血管疾病。

1.3.2诊断标准(1)痛风采用1977年美国风湿病协会的诊断标准[7]。(2)规定24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。(3)高血压：收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压(DBP)≥90 mm Hg。(4)糖尿病：采用1998年WHO糖尿病诊断标准[8]。

2结果

2.1一般情况442例患者中，男439例(99.3%)，女3例(0.7%)；年龄15～76岁，平均年龄(33.9±9.5)岁；发病年龄14～35岁，平均发病年龄(27.8±5.0)岁〔发病年龄14～25岁143例(32.4%)，发病年龄26～35岁299例(67.6%)〕；BMI(28.3±3.9)kg/m2，超重180例(40.7%)，肥胖214例(48.4%)；病程0～44年，平均病程2.0(8.5)年；习惯性饮酒或酗酒者249例(56.3%)；有痛风家族史94例(21.3%)；有利尿剂应用史35例(7.9%)，有抗凝剂应用史22例(5.0%)；首次发作累及第一跖趾关节者230例(52.0%)，首次发作累及踝关节者146例(33.0%)，首次发作累及其他非典型部位如第二跖趾关节、膝关节、足背等66例(15.0%)；急性痛风性关节炎发作前的诱因：高嘌呤饮食222例(50.2%)，饮酒108例(24.5%)，运动54例(12.2%)，其他124例(28.1%)；首诊误诊118例(26.7%)，其中误诊为扭伤50例(42.4%)、风湿病23例(19.5%)、感染18例(15.2%)、滑膜炎16例(13.6%)、骨折6例(5.1%)、其他5例(4.2%)。SUA(541.0±135.8)μmol/L，其中SUA>600 μmol/L 140例(31.7%)，SUA 500～600 μmol/L 159例(36.0%)；Cr水平升高49例(11.1%)(参考范围53.0～97.0 μmol/L)；合并症：非酒精性脂肪肝198例(44.8%)，高血压123例(27.8%)，肾结石59例(13.3%)，糖尿病50例(11.3%)，心血管疾病36例(8.1%)。

2.2两组患者一般资料比较两组患者性别、饮酒率、痛风家族史发生率、首次发作累及部位、首诊误诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者年龄小于A组，BMI、SBP、DBP高于A组，病程短于A组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3两组患者生化资料比较两组患者SUA、BUN、Cr、TG、TC、ALT、AST、FPG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1　两组患者一般资料比较

注：-为Fisher确切概率法，a为Z值，b为χ2值，其余为t值；A组=无习惯性软饮料摄入史组，B组=有习惯性软饮料摄入史组，BMI=体质指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压

表2　两组患者生化资料比较±s)

注：SUA=血尿酸，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，FPG=空腹血糖

2.4两组患者合并症情况比较两组患者高血压、肾结石、心血管疾病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者非酒精性脂肪肝、糖尿病发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3　两组患者合并症情况比较〔n(%)〕

3讨论

3.1一般情况本研究主要针对年轻发病痛风患者，多数来自天津或其他北方地区，约1/3患者在25岁及以前发病，符合近年来痛风患病率呈年轻化的趋势[1]。52.0%患者首次发作累及第一跖趾关节，与文献报道(50%以上)相符[9]，而其他首次发作累及关节中以踝关节最为常见(33.0%)，高于北京协和医院的资料(23.2%)[10]，可能是年轻患者经常参加体育运动，更容易出现踝关节损伤而诱发急性痛风性关节炎。 而首诊误诊疾病中以扭伤居多，也体现了该年龄组人群的社会活动特点。鉴于发作诱因多样化的现状，对于非典型关节首发痛风的年轻患者，尤其要防止误诊误治。

本研究大部分患者有饮酒史，其中习惯性饮酒或酗酒者达一半以上(56.3%)。相关研究表明，乙醇摄入的增加与高尿酸血症发生风险的增加相关[11]。乙醇导致SUA水平增高的机制可能是通过暂时的乳酸水平升高而降低肾脏SUA的排泄率，且乙醇在代谢中促使三磷腺苷(ATP)转化为一磷酸腺苷(AMP)，从而产生大量嘌呤，其中可以吸收的鸟嘌呤对SUA的产生也有很大的影响[12-13]，故痛风饮食要求限制乙醇的摄入。

3.2含糖软饮料与SUA随着近些年来软饮料消费量的增加，尤其是含糖软饮料的摄入对SUA的影响受到重视[5]。据调查，1977—1997 年美国软饮料消费量增加了61%，1996—2001年西欧软饮料消费量增加了14%，而中国自20世纪80年代，软饮料的消费迅速增加，前20年保持在20%的增长率[14]。含糖软饮料中含大量果糖，调查结果提示，果糖可能也是高尿酸血症的一个危险因素[15]，这在年轻男性患者中更为常见，在含糖软饮料消费量激增的情况下，对于含糖软饮料摄入的干预不容忽视。美国一项对46 393例无痛风病史男性的研究中，通过问卷记录含糖软饮料和果糖的摄入情况，经12年随访确认有755例痛风患者，证实含糖软饮料与增加痛风风险有关[16]。在美国第三次全国健康与营养调查的男性和女性样本中，发现更高含糖量软饮料摄入量与SUA水平增加相关[8]。含糖软饮料中含有大量果糖，可以使SUA水平增高，其机制可能是通过增加核苷的分解代谢，或是减少SUA的排出所致；同时，果糖在肝脏磷酸化过程中需要ATP，磷酸根的消耗限制了二磷酸腺苷(ADP)再生为ATP，最终AMP水平升高，使SUA生成的底物增加[17-18]；另外，果糖可通过增加循环中胰岛素水平及加重胰岛素抵抗而间接升高SUA水平[4,19]。果糖诱发代谢异常可能是引起高尿酸血症的另一个原因，大量摄入果糖或蔗糖可刺激长链脂肪酸合成，导致高三酰甘油血症，促进胰岛素抵抗。而高三酰甘油血症和胰岛素抵抗与高SUA水平相关[20]。本研究结果显示，两组患者SUA水平无差异，考虑与研究人群有关，本研究对象是痛风患者，其SUA水平较正常人群高，且混杂其他因素对SUA水平的影响，故未能得到阳性结果；也可能是分组时界定的含糖软饮料摄入量(150 ml/d)偏小，未能引起差别。

3.3含糖软饮料与血压一项荟萃分析得出，在成人中含糖软饮料的摄入与血压及高血压发病率呈正相关[21]。一些动物研究已经证实，果糖在高血压中扮演致病角色，超负荷的果糖会引起高血压[16,22-23]，而高果糖饮食会增加高血压大鼠的病死率[24]。本研究结果也显示，B组患者SBP、DBP高于A组，其机制可能是由于尿酸盐结晶沉积于小动脉壁而损伤动脉内膜及激活肾素血管紧张素系统，从而引起血压的增高。高尿酸血症已被作为高血压、代谢综合征的危险因素[18]，高尿酸血症与高肾血流量、外周阻力有关，高SUA水平导致人体受损的内皮细胞释放NO，可能导致盐滞留[25]；另外SUA水平升高与胰岛素抵抗、高TG水平和慢性炎症相关，这些均会影响血压[8]。果糖临床相关剂量(60 g)的管理会急剧增加血压[26]，摄入24盎司(约680 g)高果糖玉米琼浆或含蔗糖的饮料后也能观察到血压增加[27]。有报道称高剂量果糖增加人类24 h动态血压，可能通过别嘌醇降低SUA水平[28]。但本研究结果显示，两组患者高血压发生率无差异，考虑可能与含糖软饮料的摄入量和持续时间有关，也可能是研究样本量不足，故有待进一步研究。流行病学研究显示，果糖摄入量和高血压有联系，且可升高空腹SUA水平[15]。果糖摄入量的减少也与血压降低有很强的联系[29]。

3.4含糖软饮料与非酒精性脂肪肝本研究结果显示，B组患者非酒精性脂肪肝发生率高于A组。有文献报道，非酒精性脂肪肝主要与能量摄入过多有关[30-31]，由于果糖不产生饱腹感，故容易导致能量摄入过多。研究显示，含糖软饮料的摄入可能是非酒精性脂肪肝的独立危险因素[32]，其机制主要是影响肝脏酶的调节等间接途径以及通过积累1-磷酸果糖和糖基化终末产物等直接途径[33]。

3.5含糖软饮料与糖尿病本研究结果显示，11.3%患者合并糖尿病，B组患者糖尿病发生率高于A组。研究显示，含糖软饮料的摄入是代谢综合征和/或糖尿病发展的独立预测因素[34]。且SUA代谢与糖代谢密切相关，长期高尿酸血症会损伤胰岛B细胞，影响胰岛素分泌，同时作用于外周组织，引起胰岛素抵抗，再加上大多数患者超重或肥胖，本身胰岛素抵抗显著，且长期摄入果糖加重胰岛素抵抗，从而容易发生糖尿病。

综上所述，年轻痛风患者常伴代谢综合征，有习惯性含糖软饮料摄入史的患者年龄较轻，病程较短，血压较高，且非酒精性脂肪肝、糖尿病发生率更高，因此对含糖软饮料摄入的干预不容忽视。但本研究仅对有无习惯性含糖软饮料摄入史的痛风患者进行比较，未涉及到含糖软饮料的摄入量，所以需要进一步分析含糖软饮料摄入的具体情况(包括摄入频率、摄入量、摄入持续时间等)加以验证。

作者贡献：李慧进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；毛翠秀进行资料收集；苏悦、孙丽荣进行文章的设计；李明珍进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Effect of Sugar-sweetened Soft Drinks on Young Gout Patients

LIHui,SUYue,MAOCui-xiu,etal.

DepartmentofDiabetesandGout,TianjinMedicalUniversityMetabolicDiseasesHospital,KeyLaboratoryofGormonesandDevelopment,Tianjin300070,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features of primary gout patients with an onset equal and under 35 years old and the influence of sugar-sweetened soft drinks on them,in order to undertake better intervention on young gout patients.MethodsFrom April 2004 to April 2015,we enrolled 442 primary gout patients who accorded with inclusion and exclusion criteria from the outpatient clinic of Department of Diabetes and Gout of Tianjin Medical University Metabolic Diseases Hospital.Patients who did not have habitual intake of sugar-sweetened soft drinks were assigned into Group A(n=343),while patients who habitual intake of sugar-sweetened soft drinks were assigned into Group B(n=99).Data of patients were collected,including serum uric acid(SUA),urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),triglyceride(TG),total cholesterol(TC),alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),fasting plasma glucose(FPG) and complications(non-alcoholic fatty liver disease,hypertension,kidney stone,diabetes and cardiovascular disease).ResultsCompared with Group A,patients in Group B had younger age，higher BMI,SBP,DBP,and shorter disease duration(P<0.05).The two groups were not significantly different in the biochemical indexes(P>0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rates of hypertension,cardiovascular disease and kidney stone(P>0.05);group B was higher than group A in the incidence rates of non-alcoholic fatty liver disease and diabetes(P<0.05).ConclusionGout patients are often complicated with metabolic syndrome,and patients with history of habitual soft drink intake are younger and have shorter disease length,higher hypertension and higher incidence rates of non-alcoholic fatty liver disease and diabetes,thus the intervention on sugar-sweetened soft drink intake can not be ignored.

【Key words】Gout;Fructose;Sugar-sweetened soft drink

通信作者：孙丽荣，300070 天津市，天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科，卫生部激素与发育重点实验室；

【中图分类号】R 589.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.012

(收稿日期：2015-07-16；修回日期：2016-01-28)

E-mail：sunlirong10@sina.com