经支气管针吸活检与超声内镜引导下经支气管针吸活检对支气管肺癌患者肿大淋巴结性质的诊断价值比较研究

陈 晔，张泽明，赵学琴



·论著·

经支气管针吸活检与超声内镜引导下经支气管针吸活检对支气管肺癌患者肿大淋巴结性质的诊断价值比较研究

陈 晔，张泽明，赵学琴

071000 河北省保定市，河北大学附属医院呼吸内科

【摘要】目的对比经支气管针吸活检(TBNA)与超声内镜引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)对支气管肺癌患者肿大淋巴结性质的诊断价值。方法选取2012年1月—2014年10月于河北大学附属医院支气管镜室接受TBNA或EBUS-TBNA的支气管肺癌患者113例为研究对象。按照患者接受活检方式将其分为TBNA组(66例)和EBUS-TBNA组(47例)。依据所选穿刺点，将TBNA组及EBUS-TBNA组患者再分别分为中央区组﹝美国胸科医师学会(ACCP)胸内淋巴结分区中的4R、4L、7﹞及周围区组(ACCP胸内淋巴结分区中的11R、11L)。TBNA组共穿刺87个部位，其中中央区组56个，周围区组31个；EBUS-TBNA组共穿刺63个部位，其中中央区组40个，周围区组23个。穿刺标本均于病理科行细胞学检查，细胞学涂片可见癌细胞并分型者为穿刺阳性，如未见癌细胞则定义为穿刺阴性。以手术或胸腔镜、纵隔镜淋巴结活检的病理结果作为金标准。分别计算各组诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率，并记录患者并发症发生情况。结果TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率(80.8%、100.0%、82.1%)与EBUS-TBNA中央区组(91.9%、100.0%、92.5%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、正确率(55.2%、58.1%)低于EBUS-TBNA周围区组(85.0%、87.0%)(P<0.05)；TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的特异度(100.0%)与EBUS-TBNA周围区组(100.0%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均可良好地耐受检查。TBNA组与EBUS-TBNA组咯血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论TBNA及EBUS-TBNA均可有效诊断ACCP胸内淋巴结分区中的4R、4L、7处肿大淋巴结性质；EBUS-TBNA诊断ACCP胸内淋巴结分区中的11R、11L处肿大淋巴结性质的价值要优于TBNA。

【关键词】肺肿瘤；淋巴结；活组织检查,针吸；支气管；超声波内窥镜

陈晔，张泽明，赵学琴.经支气管针吸活检与超声内镜引导下经支气管针吸活检诊断支气管肺癌患者肿大淋巴结性质的价值研究[J].中国全科医学，2016，19(18)：2179-2183.[www.chinagp.net]

Chen Y,Zhang ZM,Zhao XQ. Value of transbronchial needle aspiration and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes among patients with bronchial lung cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2179-2183.

肺癌为我国乃至全球各国恶性肿瘤的主要死亡原因[1]。准确地为肺癌患者进行分期对其下一步治疗方案的制定非常重要，而确定是否发生肺门和/或纵隔淋巴结转移尤为关键。经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration，TBNA)技术发明已有65年，其极大地拓展了支气管镜的临床应用范围，在判断肺门和/或纵隔肿大淋巴结性质方面起着独特的作用[2]。10年前超声内镜引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)面世，作为一项融合了超声和纤维支气管镜的新技术，其因安全、高诊断率、实时等特点，受到了介入肺脏病学相关专家的重视，并得到了推广应用[3]。部分学者甚至认为，在肺癌诊断及分期方面，EBUS-TBNA可完全取代经典TBNA，但此观点引起了较大争议[4]。本研究回顾性分析了接受TBNA或EBUS-TBNA的支气管肺癌患者资料，比较两种技术对支气管肺癌患者不同部位肿大淋巴结穿刺的诊断准确率，为胸科医师临床工作中选择何种检查方案以明确肺门和/或纵隔淋巴结性质提供理论依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)CT检查提示伴有肺门和/或纵隔淋巴结肿大(直径≥10 mm)的支气管肺癌患者；(2)年龄18～80岁。排除标准：(1)有严重心肺功能障碍者；(2)全身状态或其他器官极度衰竭者；(3)出凝血机制严重障碍者；(4)哮喘大发作或大咯血者。

1.2研究对象及分组选取2012年1月—2014年10月于河北大学附属医院支气管镜室接受TBNA或EBUS-TBNA的支气管肺癌患者113例为研究对象。其中接受TBNA者66例(TBNA组)，接受EBUS-TBNA者47例(EBUS-TBNA组)。依据所选穿刺点，将TBNA组及EBUS-TBNA组患者再分别分为中央区组及周围区组。分组标准参考美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)胸内淋巴结分区标准，中央区组包括ACCP胸内淋巴结分区中的4R、4L、7，周围区组包括ACCP胸内淋巴结分区中的11R、11L[5]。TBNA组共穿刺87个部位，其中中央区组56个，周围区组31个；EBUS-TBNA组共穿刺63个部位，其中中央区组40个，周围区组23个(见表1)。本研究获得河北大学附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1TBNA组与EBUS-TBNA组患者穿刺部位分布(个)

Table 1Distribution of aspiration regions of TBNA group and EBUS-TBNA group

组别例数穿刺部位中央区4R 4L 7周围区11R 11LTBNA组66872311221813EBUS-TBNA组476317101316 7

1.3主要仪器与设备电子支气管镜(IT-240)、电子扫描超声专用主机(EU-C2000)、超声电子支气管镜(BF-UC260F-OL8)、EBUS-TBNA专用穿刺活检针(NA-201SX-4022，22G)购自日本Olympus公司；一次性细胞学穿刺针(SW121)购自美国ConMed公司。

1.4操作方法充分向患者及家属交代病情并取得其知情同意。操作前完善胸部增强CT、心电图、血常规、凝血指标、血型等检查，患者均于操作前4 h禁食水。为保证安全，操作过程中全程监测患者生命体征，必要时给予吸氧治疗。为减少操作过程中患者的不适感，以2%利多卡因逐步进行声门、气道浸润麻醉，必要时给予咪达唑仑镇静治疗。进行TBNA时，操作者确定穿刺部位后，将一次性细胞学穿刺针经电子支气管镜活检孔送入气管，采用推进法穿刺，尽可能将一次性细胞学穿刺针以垂直角度刺入目标气道壁，在给予20 ml左右负压抽吸情况下，反复以一次性细胞学穿刺针对目标淋巴结进行抽插，以尽量获得足够的标本。进行EBUS-TBNA时，将超声电子支气管镜送入气管，通过电子扫描超声专用主机中专用图像处理装置在CT显示的病灶附近进行超声检查，确定目标淋巴结穿刺部位后，选取病灶超声的最大截面处作为穿刺点，置入EBUS-TBNA专用穿刺活检针后注意下压方向柄形成最大的角度以利于刺入管壁，在实时超声引导下完成穿刺活检。

由同一组医护人员对本研究中所有患者进行TBNA或EBUS-TBNA，无论采取何种检查手段，对每个肿大淋巴结均穿刺3针，活检成功后立即将获取的标本送检病理。

1.5结果判定标准穿刺标本均于病理科行细胞学检查，镜下细胞学涂片可见癌细胞并分型者为穿刺阳性，如未见癌细胞则定义为穿刺阴性。以手术或胸腔镜、纵隔镜淋巴结活检的病理结果作为金标准。

1.6观察指标

1.6.1灵敏度、特异度、正确率通过对比各组穿刺所得的病理细胞学检查结果与金标准，分别计算各组诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率。

1.6.2并发症包括患者对检查的耐受情况、咯血发生情况等。

2结果

2.1TBNA组与EBUS-TBNA组患者一般资料比较TBNA组中，男46例，女20例；年龄39～70岁，平均年龄(56.5±10.0)岁；EBUS-TBNA组中，男32例，女15例；年龄42～74岁，平均年龄(60.2±8.27)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0.592，P=0.861；t=1.584，P=0.982)。

2.2灵敏度、特异度、正确率比较TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为80.8%、100.0%、82.1%(见表2)，EBUS-TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为91.9%、100.0%、92.5%(见表3)。TBNA中央区组穿刺与EBUS-TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率比较，差异无统计学意义(χ2=2.144、0.000、2.138，P=0.224、1.000、0.226)。

TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为55.2%、100.0%、58.1%(见表4)，EBUS-TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为85.0%、100.0%、87.0%(见表5)。TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、正确率低于EBUS-TBNA周围区组，差异有统计学意义(χ2=4.789、5.286，P=0.035、0.034)；TBNA周围区组穿刺与EBUS-TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的特异度比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

表2TBNA中央区组穿刺对肿大淋巴结性质的诊断价值

Table 2Diagnositc of biopsy results in central TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

TBNA中央区金标准+ -合计+42042-10414合计52456

表3EBUS-TBNA中央区组穿刺对肿大淋巴结性质的诊断价值

Table 3Diagnostic of biopsy results in central EBUS-TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

EBUS-TBNA中央区金标准+ -合计+34034-33 6 合计37340

表4TBNA周围区组穿刺对肿大淋巴结性质的诊断价值

Table 4Diagnostic of biopsy results in peripheral TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

TBNA周围区金标准+ -合计+16016-13215合计29231

表5EBUS-TBNA周围区组穿刺对肿大淋巴结性质的诊断价值

Table 5Diagnostic of biopsy results in peripheral EBUS-TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

EBUS-TBNA周围区金标准+ -合计+17017-33 6 合计20323

2.3并发症患者均可良好地耐受检查，TBNA或EBUS-TBNA过程均较为顺利，未出现严重并发症，仅4例患者因监测显示血氧饱和度下降至90%以下，给予鼻导管吸氧治疗后监测显示其血氧饱和度均可回升至95%左右。TBNA组30例(45.4%)、EBUS-TBNA组17例(36.2%)患者出现咯血，但均为少量痰中带血，且持续时间均少于24 h。TBNA组与EBUS-TBNA组咯血发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.974，P=0.341)。

3讨论

近年来，肺癌的发病率逐年升高，已成为全球癌症死亡的首要病因[1]。肺癌患者生存率与其治疗方案的选择有密切关系，而后者则取决于疾病分期，确定是否发生肺门和/或纵隔淋巴结转移对疾病分期尤为关键；对于CT等影像学提示存在纵隔和/或肺门淋巴结肿大的可疑肺癌患者，均建议接受淋巴结活检以明确肿大淋巴结性质[6]。TBNA使用一种特殊穿刺针穿透气道壁，可抽吸获取纵隔和/或肺门肿大淋巴结的细胞学标本，从而对其性质进行诊断。但该操作存在技术难度，在一定程度上限制了其临床应用。EBUS-TBNA是在TBNA基础上发明的一种新技术，将超声技术和纤维支气管镜技术融合在一起，具有实时、安全、诊断率高的优势，2007年被美国国家综合癌症网络(NCCN)和ACCP推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段[7]。

TBNA主要依据CT显示病灶位置，结合气管内的解剖标志来确定穿刺部位，成功实施的关键在于准确的定位及娴熟的穿刺技术。与TBNA相比，EBUS-TBNA解剖结构和操作技巧并无不同，其优势主要在于可在TBNA时提供实时图像，避免误穿大血管。但Mehta等[8]认为，系统培训与学习可极大地提高TBNA诊断正确率及安全性。而EBUS-TBNA的专用设备价格昂贵，且纤维支气管镜的先端部外径较粗，对气管刺激较为强烈，需要增加患者镇静水平，将其作为唯一可选择的TBNA技术并不符合我国目前医疗现状[9]。

本研究比较了以上两种穿刺方法在诊断支气管肺癌患者肺门和/或纵隔肿大淋巴结性质中的价值，以此为传统TBNA是否仍有诊断价值提供理论依据。本研究结果显示，EBUS-TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为91.9%、100.0%、92.5%，EBUS-TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为85.0%、100.0%、97.0%，与Tournoy等[10]研究的灵敏度相似；EBUS-TBNA各组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度及正确率均在85.0%以上，再次印证了此项检查在支气管肺癌淋巴结转移诊断中的应用价值。TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为80.8%、100.0%、82.1%，TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率分别为55.2%、100.0%、58.1%。TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、正确率与Castelao等[11]的报道相近，但TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度及正确率较之偏低，因Castelao等[11]所选肿大淋巴结直径大多在15 mm以上，而本研究所选肿大淋巴结直径>10 mm，故推测可能与肿大淋巴结直径差异有关。TBNA中央区组穿刺与EBUS-TBNA中央区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、特异度、正确率无差异，提示两项操作技术在中央区穿刺对肿大淋巴结性质的诊断均可取得较为理想的结果。TBNA周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、正确率低于EBUS-TBNA周围区组，考虑与周围区组肿大淋巴结位置有关，行TBNA时不易调节进针角度，操作难度较大，故EBUS-TBNA存在优势。TBNA组与EBUS-TBNA组诊断肿大淋巴结性质特异度均为100.0%，提示无论采用何种检查方法对支气管肺癌患者纵隔和/或肺门肿大淋巴结进行穿刺诊断，如穿刺阳性，则均可确诊。为避免操作经验、心理因素等影响，本研究中TBNA、EBUS-TBNA的主要操作由同一组医护人员完成。

近年来国内外亦有部分学者针对EBUS-TBNA与TBNA的价值进行比较研究[12-13]。吴齐等[12]研究发现，EBUS-TBNA组诊断肺门或纵隔肿大淋巴结性质的准确率(90.0%)高于TBNA组(72.0%)；Gupta等[13]报道，在结节病的诊断中，EBUS-TBNA的诊断正确率(74.5%)高于TBNA(48.4%)。但胸内淋巴结据其所在位置可分为不同区组，其位置不同，穿刺难度不等。以上两项研究均未将不同部位淋巴结进行分组研究，可能是本研究与之得出不同结论的原因所在。故在临床工作中，如拟穿刺肿大淋巴结位于本研究的中央区组，建议以TBNA取代EBUS-TBNA以减少患者花费、检查风险；如拟穿刺肿大淋巴结位于周围区组，在患者经济水平允许的情况下，则建议尽可能选用EBUS-TBNA以提高诊断正确率。

无论是TBNA组抑或EBUS-TBNA组，均出现了假阴性结果，可能原因有：(1)活检针直径限制，取材数量不足；(2)穿刺肿大淋巴结较小；(3)穿刺过程造成毛细血管出血，从而稀释活检标本，导致细胞成分比例下降。因此，笔者认为，TBNA时，应注意操作方法及穿刺肿大淋巴结的选择；EBUS-TBNA时，应注意穿刺角度，并尽量选取病灶超声的最大截面作为穿刺点，如果彩色多普勒超声显示穿刺部位局部血供较差或增强CT提示此部位淋巴结有低密度区，操作者则应注意避开上述区域，尽可能避免出现假阴性结果。

虽然部分临床医师对TBNA存在疑虑，但事实上，许多研究均已证实，此项技术已非常成熟，安全程度很高，其并发症发生率仅约1.4%[14]。而EBUS-TBNA因其可以帮助辨认血管，故安全性更高。本研究结果显示，最常见的并发症为穿刺点少量出血，因患者均仅出现少量痰中带血，故未特殊处理咯血则均在短时间内自行停止；TBNA组与EBUS-TBNA组咯血发生率无差异，且国内外尚未见因穿刺导致大出血的相关报道。

本研究患者例数较少，且周围区组肿大淋巴结只选取了11R、11L两处，故仍存在一定局限性，尚需进一步研究以取得更确切的结论。

综上所述，TBNA及EBUS-TBNA均可有效诊断ACCP胸内淋巴结分区中的4R、4L、7处肿大淋巴结性质；EBUS-TBNA诊断ACCP胸内淋巴结分区中的11R、11L处肿大淋巴结性质的价值要优于TBNA，但在临床上选择采用何种方式诊断支气管肺癌患者肿大淋巴结性质时，应视患者具体病情及经济能力而定，以期取得最好的诊断效果。

作者贡献：陈晔进行资料收集整理、试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；张泽明进行试验设计与实施、评估、资料收集；赵学琴进行试验实施、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Comparison of Diagnosis Value of Transbronchial Needle Aspiration and Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration on the Nature of Enlarged Lymph Nodes Among Patients With Bronchial Lung Cancer

CHENYe,ZHANGZe-ming,ZHAOXue-qin.

DepartmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the values of transbronchial needle aspiration(TBNA) and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA) in the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes among patients with bronchial lung cancer. Methods113 patients with bronchial lung cancer who underwent TBNA or EBUS-TBNA in the bronchoscope room in Affiliated Hospital of Hebei University during January 2012 to October 2014 were selected as study subjects. According to the way of biopsy,patients were divided into TBNA group(n=66) and EBUS-TBNA group(n=47). According to the site of puncture,patients in TBNA group and EBUS-TBNA group were also divided into central group(4R,4L,7 according to ACCP intrathoracic lymph node partition) and peripheral group(11R,11L according to ACCP intrathoracic lymph node partition),respectively. According to 87 puncture sites in TBNA group,56 sites belonged to central group and 31 sites belonged to peripheral group;according to 63 puncture sites in EBUS-TBNA group,40 sites belonged to central group and 23 sites belonged to peripheral group. All specimen received cytological examination in pathology department,if cancer cells were found in cell smear,and classification was clear,specimens were judged to be puncture positive,if cancer cells were not found in cell smear,specimens were judged to be puncture negative. Golden criteria of diagnosis was pathological findings of sentinel node biopsy through surgery,thoracoscope or mediastinoscopy. Sensitivity,specificity and accuracy of different groups in the diagnosis of nature of enlarged lymph node was calculated respectively,and complications of patients were recorded. ResultsFor the diagnosis of nature of enlarged lymph node,there was no significant difference in sensitivity,specificity and accuracy between central group of TBNA(80.8%,100.0% and 82.1%) and central group of EBUS-TBNA(91.9%,100.0% and 92.5%) respectively(P>0.05). Sensitivity and accuracy in peripheral group of TBNA(55.2% and 58.1%) were significantly lower than those(85.0% and 87.0%) in peripheral group of EBUS-TBNA respectively(P<0.05). There was no significant difference in specificity between peripheral group of TBNA and peripheral group of EBUS-TBNA(100.0% vs. 100.0%,P>0.05). All patients can tolerate examination well. There was no significant difference in hemoptysis occurrence rate between TBNA group and EBUS-TBNA group(P>0.05).ConclusionBoth EBUS-TBNA and TBNA can diagnose the nature of enlarged lymph nodes of 4R,4L,7 according to ACCP intrathoracic lymph node partition effectively. For the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes of 11R and 11L according to ACCP intrathoracic lymph node partition,the value of EBUS-TBNA is better than TBNA.

【Key words】Lung neoplasms;Lymph nodes;Biopsy,needle;Bronchi;Endosonography

通信作者：张泽明，071000 河北省保定市，河北大学附属医院呼吸内科；E-mail：zhangzemingwang@sohu.com

【中图分类号】R 563

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.013

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-04-06)