脉搏指示连续心输出量技术目标导向液体复苏治疗在烧伤早期中的应用研究

江家树，汤展宏，胡军涛，张 驰，潘熠平



·论著·

脉搏指示连续心输出量技术目标导向液体复苏治疗在烧伤早期中的应用研究

江家树，汤展宏，胡军涛，张 驰，潘熠平

530021 广西南宁市，广西医科大学第一附属医院重症医学科

【摘要】目的评估脉搏指示连续心输出量(PiCCO)技术和传统补液公式方案在烧伤早期液体复苏的差异。方法选取2010年1月—2014年1月广西医科大学第一附属医院重症医学科符合纳入与排除标准的烧伤患者13例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为研究组(7例)和对照组(6例)。研究组在PiCCO技术目标导向下进行液体复苏，对照组依据传统补液公式，在传统生命体征监测、尿量、中心静脉压(CVP)的指导下进行液体复苏。记录患者一般资料、日均补液总量、日均尿量、日均心率、日均平均动脉压(MAP)、日均CVP、血管活性药物用量，第1～3天胸腔内血容量指数(ITBI)、心脏指数(CI)、CVP，第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院时间、病死率。结果研究组患者日均补液总量、日均尿量高于对照组(P<0.05)；研究组患者日均心率、日均MAP、血管活性药物用量低于对照组(P<0.05)；两组患者日均CVP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天(P<0.05)。研究组患者第1～3天CVP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者ICU住院时间短于对照组(P<0.05)。研究组病死率为3/7，对照组为3/6，差异无统计学意义(P=1.000)。结论采用PiCCO技术目标导向液体复苏治疗烧伤早期更有利于精准判断患者所需液体量，以尽早达到复苏目标。

【关键词】烧伤；脉搏指示连续心输出量；目标导向；液体复苏

江家树，汤展宏，胡军涛，等.脉搏指示连续心输出量技术目标导向液体复苏治疗在烧伤早期中的应用研究[J].中国全科医学，2016，19(18)：2151-2155.[www.chinagp.net]

Jiang JS,Tang ZH,Hu JT,et al.Application of PiCCO goal-directed therapy in early fluid resuscitation of burn[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2151-2155.

影响烧伤患者预后的主要因素是烧伤休克期是否进行恰当的液体复苏[1]。现有多种补液公式用于指导患者液体复苏，但液体的管理和血管活性药物的应用仍然依赖个体化的评估和实施[2]。因此，准确获取血流动力学指标并加以应用对指导患者液体复苏有着极其重要的临床意义。脉搏指示连续心输出量(PiCCO)技术近十年来在危重症患者监护方面应用广泛[3]。Gassanov等[4]的研究表明，与Swan-Ganz导管技术相比较，PiCCO技术的临床应用更为稳定和准确。本研究将PiCCO技术应用于烧伤患者，目的在于评估以PiCCO技术提供的参数为目标的补液方案和传统补液公式方案在烧伤早期液体复苏的差异。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：烧伤后8 h内烧伤总面积在70%体表总面积(total body surface area，TBSA)以上的患者。排除标准：合并吸入性损伤；合并其他器官损伤；有心肺等基础疾病；孕妇；70岁以上老年人。

1.2研究对象及分组选取2010年1月—2014年1月广西医科大学第一附属医院重症医学科符合纳入与排除标准的烧伤患者13例为研究对象。其中男6例，女7例；年龄38～62岁，平均年龄48.2岁。采用随机数字表法将患者分为研究组(7例)和对照组(6例)。本研究符合医学伦理学标准，并经广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准，获得患者家属知情同意。

1.3液体复苏方法

1.3.1研究组液体复苏方法在PiCCO技术目标导向下进行液体复苏。为了达到胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index，ITBI)>700 ml/m2和心脏指数(cardiac index，CI)>3.0 L·min-1·(m2)-1的液体复苏目标，在最开始的24 h内给予晶体液(乳酸林格液)，之后给予胶体液(低分子右旋糖酐、人血清蛋白、新鲜冰冻血浆)；为使ITBI达到或维持在目标值以上，第2个24 h可以继续给予晶体液，持续静脉滴注液体直至血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)>7 ml/kg；第3个24 h继续给予晶体液和胶体液。尽管持续性补液，但为了避免低血压〔平均动脉压(MAP)<65 mm Hg〕或少尿(尿量<0.5 ml·kg-1·h-1)，血管活性药物的使用方法如下：当CI<3.0 L·min-1·(m2)-1或全身血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)<1 500 dyn·s·cm-5·m-2时使用去甲肾上腺素。给患者分别放置中心静脉导管(ARROW公司，美国)和股动脉导管(Pulsion公司，德国)，将其同时连接至监护系统后进行血流动力学测定。通过中心静脉导管一次性注入15 ml 0.9%氯化钠溶液(<8 ℃)，通过股动脉导管末端的温度探测器记录温度变化的稀释曲线，连接PiCCO监测系统(Pulsion公司，德国)，系统参照计算公式根据稀释曲线计算流量和容量参数。此操作重复3次，取平均数作为监测结果。每6 h记录一次ITBI、CI、中心静脉压(CVP)。

1.3.2对照组液体复苏方法依据传统补液公式〔补液总量=烧伤面积(%)×体质量(kg)×1.5(晶体液和胶体液)+2 000～3 000 ml(基础水分)〕，在传统生命体征监测、尿量、CVP的指导下进行液体复苏。晶体液和胶体液按2∶1的比例补给；如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%，则按1∶1的比例补给。第1个24 h补液总量：烧伤后6～8 h内补给补液总量的1/2，烧伤后第2个8 h和第3个8 h各补给补液总量的1/4；第2个24 h补液总量：电解质液和胶体液按第1个24 h实际补液总量的1/2补充，基础水分不变[5]；第3个24 h补液总量：基础水分不变，额外补液量根据前一日尿量进行调整。参照以下液体复苏目标以保证足够的灌注：(1)CVP>8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)MAP>65 mm Hg；(3)尿量>0.5 ml·kg-1·h-1；(4)中心静脉血氧饱和度>65%；(5)当低血压不能纠正则加用血管活性药物去甲肾上腺素[6]。

1.4观察指标记录患者一般资料(性别、年龄、体质量、烧伤总面积、烧伤至开始液体复苏时间)、日均补液总量、日均尿量、日均心率、日均MAP、日均CVP、血管活性药物用量，第1～3天ITBI、CI、CVP，第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院时间、病死率。

2结果

2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、体质量、烧伤总面积、烧伤至开始液体复苏时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2日均补液总量、日均尿量、日均心率、日均MAP、日均CVP、血管活性药物用量比较研究组患者日均补液总量、日均尿量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者日均心率、日均MAP、血管活性药物用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者日均CVP比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3研究组患者第1～3天ITBI、CI、CVP比较研究组患者第1～3天ITBI、CI比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者第1～3天CVP比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院时间比较两组患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5病死率比较研究组病死率为3/7，对照组为3/6，差异无统计学意义(P=1.000)。

表1　两组患者一般资料比较

注：-为Fisher确切概率法

Table 3Comparison of ITBI,CI and CVP on day 1 to day 3 in research group

时间ITBI(ml/m2)CI〔L·min-1·(m2)-1〕CVP(mmHg)第1天637±593.0±0.47.9±2.5第2天708±47a3.7±0.3a8.3±2.1第3天794±42ab4.2±0.4ab8.1±2.6F值17.4518.610.05P值<0.001<0.0010.953

注：与第1天比较，aP<0.05；与第2天比较，bP<0.05；ITBI=胸腔内血容量指数，CI=心脏指数

Table 4Comparison of serum creatinine level and blood urea nitrogen level on day 3 and the length of ICU stay between the two groups

组别例数第3天血肌酐(μmol/L)第3天血尿素氮(mmol/L)ICU住院时间(d)对照组6165±4316±518.5±3.3研究组7133±2617±414.7±2.3t值-1.620.39-2.45P值0.1340.7040.032

Table 2Comparison of daily average infusion volume,daily average urine volume,daily average heart rate,daily average MAP,daily average CVP and dosage of vasoactive drugs between the two groups

组别例数日均补液总量(ml)日均尿量(ml)日均心率(次/min)日均MAP(mmHg)日均CVP(mmHg)血管活性药物用量(μg·kg-1·min-1)对照组66052.8±805.94631.2±827.0103.0±7.979.7±9.57.5±1.40.9±0.2研究组77797.1±837.05830.4±864.889.0±5.269.0±5.88.1±2.20.4±0.2t值3.812.54-3.82-2.49-0.13-4.88P值0.0030.0270.0030.0300.736<0.001

注：MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压

3讨论

自1968年Baxter首次报道关于烧伤的液体复苏以来，对于烧伤导致的休克所进行的标准补液规范依旧是Evans公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式和第三军医大学公式等传统补液公式，这些公式通常要求烧伤后24 h内静脉滴注乳酸林格液2～4 ml·kg-1·TBSA-1，并保持尿量控制在30～50 ml/h[7-8]。生命体征和尿量依然被认为是评价液体复苏是否成功的标准，但临床上发生液体复苏不足和低灌注的报道依然呈逐年上升趋势[9]。已经明确的是，当烧伤总面积超过TBSA 20%～25%时机体常出现毛细血管通透性增加和血容量不足等病理生理学改变，这种现象在烧伤后第1个24 h内表现得尤为明显[10]。作为整个烧伤治疗的基础，烧伤休克的防治至关重要，其严重程度与处理质量直接关系到感染并发症和内脏损害的发生发展，因此液体复苏的终极目标就是要改善组织血液灌流、终止乏氧代谢[11]。近年来，PiCCO技术越来越受到临床关注，为液体复苏提供了一种更为理想的指导方法[12]，并逐渐应用于目标导向治疗中[13-14]。Kirov等[15]的研究表明，目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)可有效稳定体循环，缩短患者住院时间，减少术后并发症，从而改善手术预后。另外一项研究将早期目标导向治疗(early goal directed therapy，EGDT)应用于脓毒症或脓毒症休克患者，使患者血液灌流迅速恢复，氧供充足，从而使休克并发症显著降低，病死率由46.5%下降至30.5%[16]。

目前已明确的是，ITBI是有效循环血容量的可靠指标，增加补液量可在烧伤后早期更有效地提升ITBI，即更有效地恢复血容量[17]。同时，增加补液量可以更迅速地补充有效循环血容量，减轻心排血量，进而维持组织脏器的灌注水平，提高组织氧合功能，最终更好地改善组织缺氧状态[18]。本研究结果显示，研究组患者日均补液总量高于对照组；研究组第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天；研究组患者第1～3天CVP无差异。提示经过积极补液，研究组血流动力学指标逐渐接近正常，循环血容量得到有效恢复。本研究结果显示，研究组日均心率、日均MAP、血管活性药物用量低于对照组，这或许表明在PiCCO技术目标导向下患者血流动力学更趋于平稳，外周血管阻力更低，提示研究组的液体复苏更有效，与胡泉等[19]的研究结果相似，其在以往补液公式的基础上通过PiCCO监测血流动力学指标，随着血流动力学指标及尿量的变化，个体化调整补液速度和成分，保障了患者生命体征的平稳，为液体复苏提供可靠的依据。本研究中两组患者日均CVP无差异，这与其他研究结果一致[9,20]。

尿量是烧伤休克复苏中最常用的观察指标[21-22]。本研究结果显示，虽然研究组患者日均尿量高于对照组，但两组患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平无差异，且其水平均高于参考范围(血肌酐参考范围为44～133 μmol/L，尿素氮参考范围为3.2～7.1 mmol/L)。传统观点认为，尿量达到0.5 ml·kg-1·h-1可提示灌注足够[17]。本研究中，研究组尿量(100～200 ml/h)是传统观点的3倍或4倍，但患者仍然出现了肾功能不全的状况。国外一项研究表明，虽然尿量增多可以降低急性肾衰竭的发生率，但与对照组无差异，提示临床上并不需要依靠更多的尿量以预防肾前性肾衰竭的发生[23]。因此，不能单纯以每天的尿量去简单说明两组患者在液体复苏方案合理性方面是否存在差异。恰当的液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。笔者设想，只要能达到充分的组织灌注和足够多的尿量，在更低更安全的PiCCO参数情况下，就要减少补液量，而且在这种理想化的情况下，组织水肿及其相关并发症的发生率随之降低。

本研究结果显示，研究组患者ICU住院时间短于对照组，但两组病死率无差异。可能与本研究存在的局限性有关，如没有进行隐蔽分组，可能造成选择性偏倚。再者，多数烧伤患者首诊选择在基层医疗机构，导致研究样本量太少。因此，今后仍需要多中心、大样本的随机对照研究以进一步寻求更合理的液体复苏方案。

总之，PiCCO技术对于烧伤患者液体复苏中补液量的评估是非常有效的，但仍需精确地判断其理想化的补液量，尤其需要了解的是，将血流动力学指标恢复到何种程度最为合适，使之在减轻组织水肿并避免水肿相关并发症的前提下，既能保证组织的有效灌注，又能维持细胞的正常功能。

作者贡献：江家树进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；胡军涛、张驰、潘熠平进行试验实施、评估、资料收集；汤展宏进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Xie AG,Nie LJ.History review of fluid resuscitation of the escharectomy and skin grafting therapy at the burn-induced shock stage[J].The Chinese Journal of Burns Wounds & Surface Ulcers,2015,27(2):81-85.(in Chinese)

谢爱国,聂兰军.烧伤休克期外科切痂植皮疗法液体复苏的历史回顾[J].中国烧伤创疡杂志,2015,27(2):81-85.

[2]Xia ZF,Wang GY.Discussion on the fluid resuscitation and monitoring during burn shock period[J].Chinese Journal of Burns,2008,24(4):241-244.(in Chinese)

夏照帆,王光毅.烧伤休克期补液与监测相关问题的探讨[J].中华烧伤杂志,2008,24(4):241-244.

[3]孟蕾,于湘友.PiCCO系统临床应用进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(1):3-5.

[4]Gassanov N,Caglayan E,Nia A,et al.Hemodynamic monitoring in the intensive care unit:pulmonary artery catheter versus PiCCO[J].Dtsch Med Wochenschr,2011,136(8):376-380.

[5]Yao YM,Wang DW,Lin HY,et al.Essentials of American Burn Association practice guideline for burn shock resuscitation[J].Chinese Critical Care Medicine,2009,21(5):259-262.(in Chinese)

姚咏明,王大伟,林洪远,等.美国烧伤学会烧伤休克复苏指南概要[J].中国危重病急救医学,2009,21(5):259-262.

[6]Society of Critical Care Medicine,Chinese Medical Association.Guidelines of hemodynamic monitor and support in adult patients with severe sepsis and sepeic shock(draft)[J].Chinese Critical Care Medicine,2007,19(3):129-133.(in Chinese)中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)[J].中国危重病急救医学,2007,19(3):129-133.

[7]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:51-62.

[8]Salinas J,Chung KK,Mann EA,et al.Computerized decision support system improves fluid resuscitation following severe burns:an original study[J].Crit Care Med,2011,39(9):2031-2038.

[9]Holm C,Melcer B,Hörbrand F,et al.Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivors following thermal injury[J].Burns,2000,26(1):25-33.

[10]Pham TN,Cancio LC,Gibran NS,et al.American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation[J].J Burn Care Res,2008,29(1):257-266.

[11]Yang ZC.Pay great attention to research on monitoring burn shock[J].Chinese Journal of Burns,2008,24(4):245-247.(in Chinese)

杨宗城.重视烧伤休克监测的研究[J].中华烧伤杂志,2008,24(4):245-247.

[12]Wang BY,Ge MX.Advances in the research of fluid resuscitation following severe burn[J].Medical Recapitulate,2015,21(4):637-640.(in Chinese)

王碧莹,葛茂星.重度烧伤液体复苏的研究进展[J].医学综述,2015,21(4):637-640.

[13]林凤,唐忠平,管亚慧,等.PiCCO在脓毒性休克早期目标导向治疗中的应用[J].山东医药,2012,52(43):65-67.

[14]Fang M,Deng YY,Jiang WQ,et al.The significance of pulse indicator continuous cardiac output monitoring in sepsis shock after EGDT[J].Guangdong Medical Journal,2013,34(7):1029-1032.(in Chinese)

方明,邓医宇,江稳强,等.脉搏指示连续心排血量监测对感染性休克患者早期目标导向性治疗后续治疗的指导意义[J].广东医学,2013,34(7):1029-1032.

[15]Kirov MY,Kuzkov VV,Molnar Z.Perioperative haemodynamic therapy[J].Curr Opin Crit Care,2010,16(4):384-392.

[16]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.

[17]Pham TN,Cancio LC,Gibran NS,et al.American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation[J].J Burn Care Res,2008,29(1):257-266.

[18]Zhang DH,Chai JK,Hu Q,et al.Efficacies of fluid resuscitation volume after combined burn-blast injury shock[J].National Medical Journal of China,2015,95(19):1509-1512.(in Chinese)

张东海,柴家科,胡泉,等.烧冲复合伤休克补液量对疗效的影响[J].中华医学杂志,2015,95(19):1509-1512.

[19]Hu Q,Chai JK,Hao DF,et al.Clinical application of cardiopulmonary capacity monitor PiCCO in monitoring the hemodynamics of patients with serious burn[J].Medical Journal of Chinese People′s Liberation Army,2009,34(10):1228-1230.(in Chinese)

胡泉,柴家科,郝岱峰,等.PiCCO心肺容量监护仪在危重烧伤患者血流动力学监测中的临床应用[J].解放军医学杂志,2009,34(10):1228-1230.

[20]Küntscher MV,Blome-Eberwein S,Pelzer M,et al.Transcardiopulmonary vs pulmonary arterial thermodilution methods for hemodynamic monitoring of burned patients[J].J Burn Care Rehabil,2002,23(1):21-26.

[21]Atiyeh BS,Dibo SA,Ibrahim AE,et al.Acute burn resuscitation and fluid creep:it is time for colloid rehabilitation[J].Ann Burns Fire Disasters,2012,25(2):59-65.

[22]王配合，杨建民，李建全，等.脱细胞异体真皮和自体刃厚皮复合移植在功能部位深度烧伤早期治疗中的临床应用[J].疑难病杂志，2014，13(3)：297-299.

[23]Aboelatta Y,Abdelsalam A.Volume overload of fluid resuscitation in acutely burned patients using transpulmonary thermodilution technique[J].J Burn Care Res,2013,34(3):349-354.

(本文编辑：崔丽红)

Application of PiCCO Goal-directed Therapy in Early Fluid Resuscitation of Burn

JIANGJia-shu,TANGZhan-hong,HUJun-tao,etal.

DepartmentofCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the difference of pulse indicator continuous cardiac output(PiCCO) technology and theinfusion by traditional formula in early fluid resuscitation of burn.MethodsFrom January 2010 to January 2014,we enrolled 13 burn patients who accorded with the inclusion and exclusion criteria from the Department of Critical Care Medicine of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University.Using random number table method,we divided the patients into two groups:research group(n=7) and control group(n=6).Fluid resuscitation was conducted under the guidance of PiCCO technology in research group and according to traditional infusion formula in control group,and was conducted with the guidance of traditional vital signs monitoring,urine volume and central venous pressure(CVP).General data,daily average fluid infusion volume,daily average urine volume,daily average heart rate,daily average mean arterial pressure(MAP),daily average CVP and the dosage of vasoactive drugs,intrathoracic blood volume index(ITBI),cardiac index(CI) and CVP on day 1 to day 3,serum creatinine level on day 3,blood urea nitrogen level on day 3,the length of ICU stay,case fatality rate.ResultsResearch group was higher than control group in daily average fluid infusion volume and daily average urine volume(P<0.05);research group was lower than control group in average daily heart rate,daily average MAP and the dosage of vasoactive drugs(P<0.05);the two groups were not significantly different in daily average CVP(P>0.05).Research group had higher ITBI and CI on day 2 and 3 than those on day 1,and had higher ITBI and CI on day 3 than those on day 2(P<0.05).The CVP of patients in research group was not significantly different on day 1 to day 3(P>0.05).The two groups were not significantly different in serum creatinine level and blood urea nitrogen level on day 3(P>0.05);research group was lower than control group in the length of ICU stay(P<0.05).The case fatality rate was 3/7 in research group and 3/6 in control group,and the two groups were not significantly different in the case fatality rate(P=1.000).ConclusionThe application of PiCCO technology in the guidance of early fluid resuscitation of burn helps with the accurate determination of liquid load to reach resuscitation goal as soon as possible.

【Key words】Burns;Pulse indicator continuous cardiac output;Goal-directed;Fuid resuscitation

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目(2011-873)

通信作者：江家树，530021 广西南宁市，广西医科大学第一附属医院重症医学科；E-mail：jiangjiashu115@163.com

【中图分类号】R 644

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.008

(收稿日期：2015-07-30；修回日期：2016-02-26)