手法联合穴位注射治疗老年性膝骨关节炎的临床效果观察

杜英良　俞斌　王海燕

(上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心　上海　200082)



·经验交流·

手法联合穴位注射治疗老年性膝骨关节炎的临床效果观察

杜英良俞斌王海燕

(上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心上海200082)

【摘要】目的分析手法联合穴位注射治疗老年性膝骨关节炎的临床效果。方法选取上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心2014年3月至2015年12月门诊骨伤科就诊的150例老年膝骨关节炎患者，统一采用童氏手法及丹红注射液注射膝关节周围穴位，同时对患者进行中医体质辨识、中医辩证分型，根据个体病情制定疗程实施治疗，对比治疗前后膝关节WOMAC评分及不同体质分型、不同辩证分型的治疗效果。结果150例患者治疗期间均未发生危急事件，膝关节X线均未见明显变化，症状、体征不同程度得到改善，总有效率为79.33%。膝关节WOMAC量表关节指数评分均不同程度下降(P<0.05)。150例患者中体质分型居多的前3型中，平和质患者总有效率为92.00%，阳虚质总有效率为83.72%，气虚质总有效率为72.00%。辩证分型中肾虚髓亏型总有效率为77.22%，肾虚寒凝型总有效率为85.25%，瘀血阻络型总有效率为60.00%。结论采用童氏推拿手法联合中药丹红穴位注射治疗老年性膝骨关节炎效果显著，安全性高，简便易行，适合社区推广应用。

【关键词】老年；膝骨关节炎；推拿；穴位注射；丹红注射液

老年性膝骨关节炎，又称老年退行性关节炎、增生性关节炎，是以关节软骨退行性病变为核心，涉及骨质、关节、关节囊及滑膜的一种慢性炎症，属于老年人群的常见疾病之一。其临床症状主要为膝关节肿胀、疼痛及功能障碍等，且X线检查示膝关节出现不同程度的改变。由于膝关节骨性关节炎的发病缓慢，早期很难发现，如果治疗不及时，会导致膝骨关节功能丧失、畸形，甚至残疾[1]。据统计，50岁以上骨关节炎患者的长期致残率仅次于心血管疾病，名列第二。1999年WHO将骨关节炎与心血管疾病及癌症并列为威胁人类健康的三大杀手，是成人致残的第一慢性疾病[2]。对于本病，目前尚无特效的治疗方法，现代医学治疗多以减轻症状为主，即健康教育、止痛药、激素、关节营养药及关节润滑药物治疗，内科治疗无效时，则考虑外科治疗。中医药治疗本病有一定的优势，传统治疗方法有中药内服法、中药外治法、手法治疗、针灸疗法、综合疗法等。本项研究在洪德兵[3]应用推拿联合穴位注射的基础上，采用童氏推拿手法联合丹红注射液穴位注射膝关节周围穴位来治疗老年退行性膝关节炎，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心2014年3月至2015年12月门诊骨伤科就诊的150例老年膝骨关节炎患者，其中男81例，女69例；年龄为40～75岁，平均年龄(60.95±11.22)岁，中位年龄63岁；病程为2～25 a，平均病程(8.73±4.69)a，中位病程8 a；单膝关节炎87例，双膝关节炎63例，共治疗患膝关节213个；伴有慢性内外科疾病者89例，伴有骨科疾病者31例，包括膝关节外伤史4例。

1.2入选标准西医诊断符合美国风湿病协会1995年关于膝骨关节炎的诊断标准[4]：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可诊断为膝骨关节炎。

中医诊断符合“骨痹”范畴，按照《上海市中医病症诊疗常规》(2003年修订第2版)[4]拟定：①初期多见膝关节隐痛，屈伸、俯仰、转顺不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；②起病隐袭，发病缓慢，多见中老年人；③局部关节可轻度肿胀，活动时关节有喀喇音或摩擦音，严重者可见肌肉萎缩；④X线示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成；⑤实验室检查抗“O”、黏蛋白、类风湿因子等均正常，部分患者红细胞沉降率可增快。

凡符合上述诊断标准，年龄为40～75岁，且就诊时至少有1个膝关节疼痛，愿意参与本研究并签署知情同意书者。

1.3排除标准①其他关节炎疾病，如类风湿性、风湿性、痛风性关节炎，膝关节滑膜炎等；②合并有不稳定的慢性疾病，有肝、肾、内分泌及造血系统等严重原发性疾病；③妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；④有精神异常及不能合作者。

1.4治疗方法

1.4.1中医体质辨析对患者进行中医体质辨析，标准按上海市社区中医健康档案中医体质辨识标准。

1.4.2中医辩证分型对患者的“骨痹”进行中医辩证分型(按照《上海市中医病症诊疗常规》)。①肾虚髓亏：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕、目眩、耳鸣、耳聋。舌淡红，舌苔薄白，脉细；②肾虚寒凝：肢体关节疼痛，重着，伸屈不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，舌苔白，脉沉细缓；③瘀血阻络：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。

1.4.3推拿手法治疗①揉内外膝眼：用指揉法治疗患侧的内外膝眼穴(犊鼻)，每个穴位上手法持续治疗10 min左右；②揉阳陵泉穴：以指揉法揉阳陵泉穴，手法持续近5 min；③搓膝部：以搓法缓缓搓患膝关节，先搓膝关节两侧，后搓膝关节顶部，每步持续手法数十下。

1.4.4穴位注射治疗手法结束后，询问患者药物过敏史，而后观察湖舌脉，辩证取穴，可取阿是穴。肾虚髓亏取曲泉、足三里、悬钟；肾虚寒凝取阳陵泉、太溪、膝阳关；瘀血阻络取血海、膈俞、阿是点。每型取两穴行穴位注射丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，国药准字Z20026866)1 ml。穴位注射前抽取丹红注射液，每针筒1 ml，准备数支。常规消毒穴位，用无痛快速进针法将针刺入皮下组织。进针后缓慢推进或上下提插，探得酸、麻、胀等“得气”感应后，回抽针芯，如无回血，即可将药物推入。注射时一般用中等速度推入药液。穴位注射后，以红外线灯(型号：IRH-3100，韩国产)照射患关节5 min。观察术后情况，同时患者可垫棉球自行轻揉注射穴处，治疗结束。

治疗全程近40 min，隔日1次，每周3次，两周1个疗程，连续2～3个疗程，疗程间休息1周。医生可根据患者疾病的具体情况制定疗程。

1.5观察指标①膝关节X线；②治疗前后国际膝关节炎WOMAC量表(西安大略和曼切斯特大学)关节指数评分。通过患者对24个问题包括5项疼痛指标、2项僵直指标和17项躯体功能指标的回答进行病情积分评估。记录治疗前后血尿常规、血压、脉搏、血糖、电解质、肝肾功能检测结果，观察治疗期间局部皮肤过敏反应及其他不良反应。

1.6疗效评价方法患者疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分参考国际膝关节炎WOMAC量表关节指数评分判定法。膝骨关节炎的疗效判定标准：①临床痊愈，即疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥95%，X线显示正常；②显效，即70%≤疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少<95%，X线显示明显好转；③有效，即30%≤疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分<70%，X线显示有好转；④无效，即疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分<30%，X线显示无改变。计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

2结果

2.1整体治疗效果150例患者治疗期间均未发生危急事件，膝关节X线均未见明显变化，症状、体征不同程度得到改善。临床痊愈1例，占0.67%；显效22例，占19.33%；有效96例，占64.00%；无效31例，占20.67%。总有效率为79.33%。

2.2治疗前后膝关节WOMAC评分比较治疗前WOMAC评分合计为5 517，均值为36.78，均方差为15.63；治疗后WOMAC评分合计为3 236，均值为21.57，均方差为14.14。治疗前后值经秩和检验，差异有统计学意义(Z=-10.629，P<0.05)。

2.3不同体质分型治疗效果比较对150例患者进行中医体质分型，体质辨识设备为KY3H中医体质辨识自助系统，经治疗后各体质疗效见表1。

2.4不同辩证分型治疗效果比较肾虚髓亏型79例中痊愈0例，显效8例，有效53例，无效18例，总有效率为77.22%；肾虚寒凝型61例中痊愈1例，显效12例，有效39例，无效9例，有效率为85.25%；瘀血阻络型10例中痊愈0例，显效1例，有效5例，无效4例，有效率为60.00%。

表1　各种体质治疗效果比较(n，%)

2.5无效病例原因分析①病程长，病情重。21例患者病程>10 a，20例双膝关节受累；②伴随慢性疾病多，相关骨科疾病多，诸如骨质疏松、糖尿病、脑梗死，31例无效患者中只有4例无伴随疾病；③年龄偏大，平均年龄67岁，超过中位数年龄63岁，辩证分型属肾虚髓亏型的居多，有13例，占无效人数的41.94%；④部分患者的心理因素影响疾病的治疗，焦虑、自卑等情绪影响康复。全部病例中气郁质4例，其中有3例治疗无效；⑤部分患者因多种因素影响不能配合医生，增加施治疗程。

3讨论

目前老年膝关节骨性关节炎的药物较多。口服药物：①控制症状药物(如非甾体类抗炎药，双氯芬酸钠缓释片、洛索洛芬纳、布洛芬等；COX-Ⅱ抑制剂，美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等)，可以迅速缓解膝关节肿痛症状，但易致消化道损伤及心血管事件；②关节软骨保护剂(如硫酸氨基葡萄糖等)，能够缓解症状，减少关节结构破坏，减缓疾病的发展[5]。但本药见效较慢，短期内消肿止痛效果欠佳，也存在消化道刺激症状。膝关节炎的外用治疗包括药膏外搽，关节腔注射透明质酸钠、玻璃酸钠、川芎嗪等，有一定疗效，但对于晚期膝骨关节炎患者(特别是膝关节功能丧失患者)，此疗法效果差[6]。膝骨关节炎的手术治疗有关节镜微创手术、人工关节置换等，术后疼痛等后遗症及昂贵的费用让大部分老年患者望而却步[7]。

本病属于中医“骨痹”、“痹证”范畴，对病机的认识为本虚标实，本痿标痹，因肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾亏虚，精血不足，则筋骨失养，易感风寒湿邪合而为痹。中医药治疗本病有一定的优势，症状改善明显，创伤小，易操作。传统治疗方法有中药内服法、中药外治法、手法治疗、针灸疗法、综合疗法[8]。中医推拿手法治疗膝骨关节炎历史渊源久远，手法包括滚法、一指禅推法、揉法、搓法、拿穴法等，种类多，适应性强。通过温通筋脉的手法治疗可以松解膝关节局部软组织粘连，促进气血循环，带走局部致痛因子，同时改善膝关节持重时的力学平衡，从而使关节炎症状得到缓解，甚至消除。本项研究采用童氏推拿手法，具有“准、稳、渗透”的特点，其用于膝关节理筋的揉法和搓法适合中老年患者。穴位注射疗法是选用某些中西药物注射液注入人体有关穴位，以预防及治疗疾病的方法，是在传统中医针灸和现代医学注射技术相结合的基础之上，根据中医理论和药物治疗原理发展起来的一种治疗方法[9]。它具有操作简单、用药量小、适应证广、作用迅速等优点，极适合推广。丹红注射液为丹参、红花等提取物所制的中药注射剂。丹参为君药，性味苦，微寒，归心肝经，具有祛瘀止痛、活血通经之效；红花为臣药，性味辛温，归心肝经，活血通经，通脉舒络。两者一温一寒，一升一降，祛邪而不伤正，共奏活血化瘀、调和气血、通畅经络的作用[10]。丹红注射液主要用于心脑血管疾病的治疗，且在临床其他领域也得到越来越广泛的应用，如失眠、耳聋、颈椎病等，疗效广为认可[11]。

运用手法和穴位注射丹红注射液在治疗上体现了中医适宜技术所具有的“简、验、便、廉”的特点，虽然短期内未见膝关节X线表现的变化，但患者的临床症状好转，生活质量提高，治疗前后采用WOMAC量表对关节指数的评分显示，病情积分均下降。即便临床无效的患者，积分也较治疗前下降。本次治疗对所有入选病例进行了中医体质分析，对不同体质患者的治疗效果进行总结，有效率不同，但因不同体质的病例数不等，所以没有可比性。由于观察样本量小，尚不足以发现该疗法对不同体质老年性膝骨关节炎患者疗效的差异。同样不足以发现该治疗对不同分型患者疗效的差异。

老年性膝骨关节炎是一种慢性病，极易复发，而社区卫生服务中心作为疾病预防的第一线，有必要在探索有效治疗的同时加强患者乃至健康人群对本病的预防意识，将诸如糖尿病、高血压等慢性病的管理延展至骨科疾病的预防及管理，全面地为人民的健康服务[12]。本项研究是一次初步的探究，存在样本量小，缺乏病例对照等问题，我们将不断总结经验，以期更合理、更细化地对不同体质人群度身制定膝关节炎的预防及治疗方案。

参考文献

[1]朱良国.中西医结合治疗膝骨性关节炎的体会[J].内蒙古中医药,2015,(7):64-65.

[2]陈东宇.穴位注射配合腔内注药治疗退行性膝关节炎65例[J].河南中医,2013,33(12):2211-2212.

[3]洪德兵.穴位注射配合手法治疗膝关节骨关节炎50例[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(1):106-107.

[4]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,7(11):702-704.

[5]吴文坚,曾炳芳.硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎新进展[J].国外医学:骨科学分册2005,26(1):22-24.

[6]周凯,罗雪梅,张焱,等.全膝表面置换术117例患者性别差异及原因分析[J].现代临床医学,2015,(4):284-285.

[7]常达,王胜,高珺,等.针灸治疗膝骨性关节炎的临床研究近况[J].湖南中医杂志,2016,32(1):182-184.

[8]田晓美,赵紫砚,侯丽.膝关节骨性关节炎中西医结合康复治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2016,25(1):105-107.

[9]陈一鑫,麦穗,徐通,等.手法治疗膝骨关节炎机理研究概况[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(3):213-215.

[10]黄永刚,柳文.丹红注射液穴位注射治疗老年性失眠疗效评价[J].中医药临床杂志,2011,23(4):309-313.

[11]赵涛,赵步长,伍海勤,等.丹红注射液处方组分的心脑血管药理研究进展[J].中医临床研究,2014,(24):47-49.

[12]赵敏.温针灸治疗膝关节骨性关节炎35例临床观察[J].陕西中医,2014,(3):359-360.

基金项目：上海市基层中医药服务能力提升工程社区中医药特色

通讯作者：杜英良，E-mail：yingliangd@126.com。

【中图分类号】R 269

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.031

(收稿日期：2015-12-10)

项目(Shjczyynlts-sqzyyts-43)。