肿瘤外周中心静脉置管患者的健康教育模式研究进展

张海燕何文英



肿瘤外周中心静脉置管患者的健康教育模式研究进展

张海燕①②何文英②

张海燕,女,(1980- ),硕士研究生，副教授、副主任护师。沧州医学高等专科学校护理系，从事护理学教学与研究工作。

经外周中心静脉置管(PICC)在肿瘤化疗患者中的应用具有操作简单、置管时间长、痛苦小以及保护静脉等优点，保障了化疗的顺利进行，在临床的应用不断推广，但患者带管回家休养期间并发症的发生显著增高。健康教育是患者和家属获得PICC维护知识和技能的主要途径，通过对国内外PICC健康教育文献的回顾，就国内肿瘤PICC健康教育实施者现状、健康教育模式、方式及效果评价指标进行综述，分析目前PICC健康教育中存在的问题，为探寻新的健康教育模式提供依据，以提高导管使用寿命，进而提高患者的生活质量。

肿瘤患者；外周中心静脉置管；健康教育

①沧州医学高等专科学校护理系 河北 沧州 061001

②河北医科大学 河北 石家庄 050000

[First-author’s address] Cangzhou Medical College Nursing Faculty, Cangzhou 061001, China.

20世纪80年代，经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)开始首次应用于临床静脉治疗，1996年，国内开始实施PICC置管术，目前PICC在肿瘤化疗患者中广泛应用[1-2]。肿瘤患者应用PICC，不但减少了重复静脉穿刺的痛苦，同时可以避免化疗药物对外周静脉的刺激及局部组织的损伤，从而使外周静脉得到保护，减少局部不良反应，为化疗的顺利进行提供保障。

化疗是个持续的治疗过程，大多数患者在化疗间歇期选择出院回家休养，由于回家期间缺乏专业维护，加之患者及家属缺乏相关知识，并发症发生率显著增高。追溯近10年来国内外相关文献和综述，发现肿瘤患者PICC导管相关性并发症总体发生率为30%～40%，主要有深静脉血栓、静脉炎、感染、动静脉瘘、导管脱出、移位和堵塞等[3]。研究发现健康教育可提高患者认识、降低肿瘤PICC置管患者相关并发症的发生率[4]。为此，就国内肿瘤PICC置管健康教育实施者现状、健康教育模式、方式及效果评价指标进行综述，为探寻新的健康教育模式提供依据，促进PICC健康教育工作逐步向标准化、科学化及规范化发展。

1 健康教育的实施者

1.1 医护人员

作为血管内置导管，PICC与其他血管内导管一样不可避免会发生并发症，而这些并发症的发生率与置管护士PICC知识掌握情况呈负相关[5]、左丽宏等[6]通过问卷调查提出该院能够进行PICC置管的护士较多，但绝大部分护士未接受过PICC的规范化培训，护士缺乏相关知识的了解。周芳等[7]对某三甲医院肿瘤体系110名护理人员进行调查显示，护士获取PICC健康教育知识64.55%依赖于高年资PICC认证护士，自己临床经验积累占48.18%，健康教育的行为多以模仿为主，分析认为大部分护士很少甚至从未接受过规范的PICC专科培训。金晓燕等[8]调查结果显示，护理人员有关PICC置管后日常护理知识的平均得分为(69.15±13.64)分，有35.66%的护理人员知识得分低于60分。束寒玲等[9]调查后提出，普外科护士在开展PICC早期对其相关知识了解得较少，甚至存在错误观点，相关培训前该科室12名护士中仅有2名护士PICC理论知识合格，3名护士维护技能合格。

1.2 社区护理人员

肿瘤患者带管回家后，社区医疗服务机构成为PICC维护的主阵地；社区护理人员成为健康教育的主要实施者。健康教育的质量直接影响着导管并发症的发生率和使用寿命。目前我国社区护理体系不完善，社区护士作为PICC健康教育的实施者还存在着诸多不足。赵力群等[10]对108例社区中居家PICC患者调查结果显示，选择去穿刺医院维护的患者占60.18%，其并发症发生率为25%；选择去社区卫生服务中心维护的患者占39.82%，其并发症发生率为46.29%，在穿刺医院维护PICC留置时间长于6个月的患者也明显高于社区卫生服务中心进行维护的患者。造成差异的主要原因为穿刺医院的护士经过专业培训，技术比社区卫生服务中心的护士娴熟。

2 健康教育模式及研究进展

2.1 计划性健康教育模式

各科室根据本科室特点制定出不同病种患者的标准健康教育内容，由责任护士根据标准健康教育内容对患者实施健康教育。陈鹏[11]应用“三日知晓法”将PICC健康教育内容分解为14项问题，并于置管前3日内分段对患者进行宣教。刘丽等[12]认为，患者在置管的不同时期，对健康教育知识的需求各有侧重，制定出置管前、中、后期及带管回家休养期间的健康教育计划，开展连续的全程健康教育。陶志芳[13]在患者出院前对患者进行培训考核，出院后进行跟踪随访，提供、建立全程健康教育模式。赵霞清等[14]、钱玉兰等[15]根据患者的具体情况、常规护理、PICC置管及维护等操作流程，有目的、有计划及有针对性地制定规范和科学的PICC健康教育路径表，对患者进行从入院到出院合理、有效的健康教育干预。研究组患者对PICC置管的认知度和治疗依存性均高于对照组。以上皆属于计划性健康教育的典型代表，是目前临床工作中普遍采取的健康教育模式。该模式费时少、简单易操作，适合目前国内大部分医院的现状，且对护士的教育水平要求不高。胡容[16]认为，该模式只是按照标准健康教育内容进行宣读，缺乏针对性，在改变患者及家属知识结构、态度及行为上不能起到应有的作用，常流于形式。本研究认为肿瘤PICC置管患者的素质参差不齐且多为中老年人，对于新知识、新技能的接受能力差，记忆力差而且缺乏医学常识，这些人虽接受了健康教育，PICC导管的相关知识及导管自我维护技能不一定能真正掌握，远期健康教育效果有待调查。

2.2 “知信行”健康教育模式

“知信行”即获取知识、产生信念及形成行为，该理论认为，卫生保健知识是形成正确、积极的健康信念与态度的基础，而正确的健康信念与态度则是改变行为的动力。PICC置管后导管的规范化院内、外维护，是导管留置时间的长短及并发症发生概率高低的关键，建立良好行为的基础是知识，PICC置管回家休养患者导管维护“知信行”水平直接反映出患者导管维护的意识和能力。魏华等[17]报道，PICC带管出院患者对导管维护的“知信行”水平不高。龚婷等[18]在给予肿瘤PICC置管患者常规护理干预的基础上由专科护士运用“知信行”健康教育模式进行健康指导，自行设计的PICC患者居家自我护理知识知晓情况调查表，于干预前评估患者对PICC的理论知识、观察要点、维护操作及问题处理，根据评估结果由专科护士对其进行针对性干预。干预组患者的自我护理能力得分明显高于对照组。“知信行”健康教育理论模式，要经过许多不同的层次，是一个既复杂又困难的过程，为护理人员提供了研究空间。

2.3 护理程序模式

护理程序不但适用于临床护理工作，也适用于健康教育。运用持续循环的评估、诊断、计划、实施及评价5个步骤，通过一系列连贯、有计划及有评估的系统教育活动的过程，帮助患者形成正确的行为和观念，以促进心身健康。迟小锋[19]通过调查乳癌PICC置管患者的“知信行”现状，运用护理程序对患者进行系统完善的健康教育，干预组患者导管维护依从性显著提高，相关并发症发生率明显降低。

2.4 戴明环(PDCA)质量管理模式

PDCA质量循环管理是美国管理专家戴明提出的，现已成为护理质量管理的基本方法，由计划(plan)、执行(do)、检查(check)及处理(action)的程序组成管理循环，每次循环都使起点提高到新层次。苏晓静等[20]运用PDCA质量循环管理为静脉输液港的患者实施系统全面的健康教育，及时处理出现的问题，应用针对性的宣教，使输液港的健康教育循环明显进步，患者的认知水平和生活质量显著提高。金琳[21]将PDCA循环的质量管理方法应用于PICC置管患者的健康教育中，使健康教育的达标率和满意度明显提高。

2.5 其他模式

许多护理人员在经验积累后加入新的管理理念和方法建立了健康教育新模式。集束化管理模式的每项措施都经过临床证实能够提高管理结局，通过多项措施的共同实施来更好地提高管理效果。黄丽峰[22]通过集束化策略加强置管前、置管中及管理对患者的健康教育，可显著降低肿瘤患者PICC置管相关感染的发生风险。魏华等[23]运用品管圈提高了PICC带管出院患者导管维护“知信行”水平，体现了持续质量改进的护理目标。

3 健康教育方式

安志洁等[24]制定便于携带和学习的家庭护理手册，内容全面、具体，在院期间护士负责讲解、指导，解答问题，方便患者居家期间随时翻阅、复习及查找。但由于患者年龄、文化水平及生活环境等方面的影响，对手册的内容可能存在理解上的差异。张振香等[25]设计、制作了内容新颖、图文并茂的PICC健康教育画册，通俗易懂、循序渐进并注重知识的总结与考查，受到广大患者及医务工作者的认可。王翊等[26]综合应用“讲、看、示、练、考”5个方面对PICC置管患者及其家属进行培训，通过护士宣讲、演示及指导，患者看PICC宣传手册和VCD，练习、回示操作项目，确保了PICC家庭维护质量。

讲课式、座谈式及患患交流式也是常用的健康教育方式。随着信息技术的迅速发展，移动终端的普及，网络健康教育被提出，建立QQ群、微信群、微信公众号、网络平台，制作以及定期更新PICC健康教育的PTT，护理、操作的微视频上传共享，设立专家讲座和答疑等环节，患者可以随时、随地，反复、自由选择针对性的关注问题，节约学习时间，提高学习效果。网络健康教育可以有效弥补院外健康教育的不足，实现个性化关注、指导，加强出院后追踪护理及评价，是健康教育方式未来发展主流方向。

4 PICC置管健康教育评价指标

4.1 并发症的发生率及置管时间

Miller等[27]报道，PICC最长置管可达2年，置管时间的长短除了治疗结束撤管、死亡撤管外，最主要的就是发生并发症撤管。PICC并发症的发生除与护士的操作及维护有关外，还与患者及家属的关注、配合程度密切相关。PICC置管后并发症的发生率的高低是国内外学者评价PICC健康教育效果的最主要指标。

4.2 自我护理能力

张月娟等[28]认为，健康教育可以提高患者的健康知识水平和自我护理能力，并应用自我护理能力量表(ESCA)进行评价。刘春丽等[29]编制的肿瘤患者PICC管理能力量表，评测项目包括:日常导管观察、维护依从性、导管管理信心以及异常情况处理等7个维度、45个条目。具有良好的信度、效度，可以作为一种有效的评测工具应用于健康教育效果的评判。

4.3 “知信行”水平

张晓蓉等[30]、安志洁等[24]自行设计PICC基本知识的答题问卷；张月娟等[28]自制PICC健康教育知识评价表作为健康教育效果的评判依据之一；魏华等[23]设计知信行水平调查问卷应用于品管圈活动在PICC置管患者中的使用效果。

4.4 生活质量

彭丽萍等[31]参照孙燕教授改编的肿瘤患者生活质量(QOL)评定标准评价健康教育的效果。

4.5 患者的满意度

患者对护理服务满意度及对健康教育的满意度可以间接反映健康教育的效果。文琼等[32]健康教育效果优劣的评价指标其一为实施健康教育卡前后患者的满意度；李蓉梅等[33]对760例PICC患者与拔管当日进行满意度调查，满意为24例，很满意为736例，满意率为100%；金琳等[21]设计健康教育满意度调查表作为PDCA循环在PICC健康教育中应用效果的观察指标之一。以上为国内学者主要应用的肿瘤PICC置管患者健康教育的评价指标，多是应用其中一种或两种指标进行评价，且主观指标为主，客观指标相对较少，故健康教育效果的评价指标仍需进一步丰富。

5 展望

目前，国内健康教育大部分是由责任护士负责，责任护士工作量大，健康教育缺乏计划性，而在患者生理情况不允许或心理未准备的情况下进行健康教育，会直接影响健康教育的效果；护士健康教育的深度还远远不够，亟待规范化培训。肿瘤PICC置管患者及家属的相关知识水平仍处于较低水平，居家护理的健康教育需求强烈。在院护理人员和社区护理人员健康教育模式以传统的计划性教育为主，较多局限于卫生宣教，形式相对单一。医院护理健康教育侧重于改变人们的知识结构和态度，而健康行为的改变不明显，健康教育的反馈信息和效果评价比较少，效果评价需进一步丰富。健康教育者应在充分评估患者的年龄、文化程度、心理状态、接受能力以及依从性的基础上，增加被教育者的学习自主性，提高学习兴趣，选择适合患者的健康教育模式，促进PICC健康教育工作逐步向标准化、科学化和规范化发展。

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Research on the progress of health education mode in the tumor patients with PICC Catheter

/ZHANG Hai-yan, HE Wen-ying// China Medical Equipment,2016,13(2):141-144.

The PICC application in tumor chemotherapy patients has the advantages of simple operation, long time of implanting catheter, small pain and protect vein.They can ensure the chemotherapy smoothly, and further promotion in the clinical application, but when the patients took the tube back, the complications increased significantly.Health education is the mail channel for patient and family to get the major way to maintain PICC knowledge and skills.Through literature review of PICC health education at home and abroad, in our country, according to the present situation of PICC health education, the health education model, method and effect evaluation were summarized and looked for the problems in the present education of PICC health education.It can provide a basis for exploring new pattern of health education for improving the sevice life of the catheter and the patients’ life quality.

Tumor patients; Peripherally inserted central catheters; Health education

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.045

1672-8270(2016)02-0141-04

R473.73

A

2015-10-26