缓慢连续性超滤治疗合并肾衰的难治性心衰疗效评价

董 宏张慧智张 英



缓慢连续性超滤治疗合并肾衰的难治性心衰疗效评价

董 宏①张慧智①张 英①

董宏,男,(1973- ),硕士，副主任医师。天津海滨人民医院重症医学科，从事临床研究工作。

目的：观察缓慢连续性超滤(SCUF)治疗合并肾衰的难治性心衰的疗效及安全性，探讨液体平衡规律与治疗后并发症之间的相关性。方法：回顾性选择30例合并肾衰的难治性心衰患者，所有患者均采用深静脉置管后进行SCUF治疗，血流量为100～150 ml/min，治疗时间为24～48 h。同时利用脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO)进行血流力学参数监测及治疗前后血压、血氧饱和度、心率以及电解质的监测。结果：所有患者的血流动力学指标与治疗前比较均明显改善，心功能有显著改善，心率、血压稳定，血氧饱和度上升且无低血压发生，电解质紊乱改善，临床症状减轻。出现并发症和病死的患者术后2 d内总液体平衡量明显高于无并发症患者。结论：SCUF治疗合并肾衰的难治性心衰安全有效，治疗后早期的液体平衡情况与术后并发症的发生具有明显相关性。

缓慢连续性超滤；合并肾衰；难治性心衰；脉搏指数连续心输出量监测；安全性；液体平衡

①天津海滨人民医院重症医学科 天津 300280

难治性心衰(refractory heart failure，RHF)是指心衰患者在常规治疗下仍长期持续无变化或呈进行性加重，多发于已进入末期的严重器质性心血管病患者。因多数难治性心衰属于慢性心衰(chronic heart failure，CHF)不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰[1-2]。难治性心衰症状持续而且对各种治疗反应效果差，通常病情会迅速恶化，以致出现多器官受累，治疗非常困难。合并肾衰的RHF，是指心力衰竭患者受到肾功能损害或者原有的肾功能损害进一步加重恶化，以致最终引起肾功能不全或肾功能衰竭的临床综合征[3-5]。由于传统的强心利尿及扩血管药物治疗对患者的疗效差，极易恶化从而导致死亡，是医学界长期以来的难题之一。为研究缓慢连续性超滤方法治疗合并肾衰的RHF临床效果及安全性，对30例合并肾衰的RHF患者临床资料进行了回顾性分析，并探讨液体平衡规律与治疗后并发症之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1-12月天津海滨人民医院重症医学科收治的30例合并肾衰的难治性心衰患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性18例，女性12例；年龄(34±6.5)岁，所有患者均符合合并肾衰的RHF诊断及分型标准[6]。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：为连续性血液净化治疗的多器官功能障碍患者，符合2005年美国胸科医师学会、重症医学会(ACCP/SCCM)标准；不限定患者的年龄、性别、种族和地域。

(2)排除标准：①转入本科室前曾采用连续性血液净化(CBP)治疗；②高血压病、风湿性心脏病、扩张性心肌病及冠心病等；③并发肾功能衰竭(肾衰)、伴严重电解质紊乱。根据纽约心脏病协会NYHA分级[8]为Ⅲ级和Ⅳ级的患者；④采用常规强心利尿、扩张血管等药物治疗后，心肾功能改善不明显或继续恶化而接受缓慢连续性超滤治疗的患者。

1.3 治疗方法

所有患者接受行股静脉穿刺置入双腔导管，以建立临时血管通路，使用百特Baxter-250透析机(美国，百特国际有限公司)，血滤器为尼普洛(日本尼普洛株式会社产：乳醚砜胶空心纤维透析器)。血流量为100～150 ml/min，超滤量为100～150 ml/h。采用低分子肝素抗凝，根据部分凝血酶原时间调整肝素的用量，治疗时间为24～48 h。改良Port配方作为置换液：100 ml质量分数为5%的葡萄糖液300 ml，生理盐水25 ml，质量分数为5%的碳酸氢钠1 ml，质量分数为10%的氯化钙0.16 ml，质量分数为5%的硫酸镁，相同溶液共配置10份，其中同步输入碳酸氢钠注射液。同时根据患者血液中钙离子(Ca2+)、钠离子(Na+)及钾离子(K+)浓度，适当加入10%氯化钾(KCl)溶液、氯化钙(CaCl2)溶液及生理盐水。置换液流量为2500～4000 ml/h，超滤量≤1000 ml/h，平均400 ml/h。

小李暗笑了几声，丁主任接住话：我的确有，而且营业部所有人里，就我和张大爷才有这仓库和大门的钥匙，所以我和张大爷好像给大家添麻烦了。

抗凝采取低分子肝素抗凝法，Fraxiparine(速碧凝)，用量2～4 kU，且每隔4 h用量增加2 kU。对于有明显出血倾向的患者使用无肝素抗凝法，每隔1 h用100 ml置换液冲洗滤器1次。治疗同时配合抗感染、强心及扩血管治疗。如患者表现出明显疗效(心功能恢复到III级)，则停止超滤治疗，继续扩血管、抗感染、强心及利尿等原有治疗。

1.4 疗效判定

血流动力学监测。建立一条双腔中心静脉导管，主腔接压力传感器测中心静脉压，归零后监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)。同时创建一条动脉通路，一端连接PiCCO监护仪测量动脉血温，另一端连接换能器测量动脉压。将患者身高、体重等数据输入PiCCO后，开始测量[8]。动态监测心率(HB)、心排出量(CO)、体循环血管阻力指数(SVRI)、电解质平衡、左室射血分数(LVEF)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SaO2)、呼吸困难度以及肺部罗音等指标的变化情况，依据所测得数据调整机器参数及置换液配方。治疗后患者心功能恢复到Ⅱ级为显效，恢复到Ⅲ级为有效，心功能无明显改善甚至恶化者为无效。

1.5 统计学方法

使用SPSS 12.0软件包进行数据统计，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用Chi-square检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

实施缓慢连续性超滤方法，本组病例显效21例，有效8例，无效死亡1例，总有效率为96.67%，治疗后患者的RR、SaO2、电解质平衡及心功能均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(t=4.25，t=5.248；P＜0.05)。见表1。

表1 30例患者治疗前后心肺功能比较(±s)

表1 30例患者治疗前后心肺功能比较(±s)

治时疗间HBC 心O功能SVRIK+电N解a+质 Cl-LVEF 肺R功R 能SaO2(次/min)(L/min)(dyn•s•cm-5/m2)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(%)(次/min)(%)治疗前 143.1±15.4 2.5±1.4 2445.7±94.2 3.8±0.4 142.2±13.5 97.5±4.0 30.1±5.2 37.6±4.1 78.3±5.7治疗后 82.3±5.7 5.1±0.4 1854.3±87.5 3.9±0.4 140.5±11.4 96.8±3.7 64.2±4.3 19.4±2.6 91.6±7.3 t值 6.710 7.264 5.878 5.224 7.594 4.529 7.340 4.254 5.248 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 液体平衡规律

实施缓慢连续性超滤方法治疗过程中，患者液体平衡平均量为(1684.3±584.6)ml，治疗后6 h内18例患者(占60%)出现液体负平衡，液体平衡平均量为(-451.7±116.2)ml；治疗后第1 d、2 d及3 d平均液体平衡量分别为(438.1±154.7)ml、(396.4±136.1)ml 和(401.3±97.6)ml。

2.3 液体平衡与治疗后并发症的相关性

有18例患者(占60%)治疗后1周内出现各种并发症，包括非窦性心律失常、肺部感染、肺不张和肺栓塞；经观察，治疗后6 h内出现液体负平衡的患者中并发症的发生率明显低于液体正平衡的患者，治疗前、治疗后数据对比具有统计学意义。

3 讨论

心血管系统和肾脏是人体体液调节的重要器官。心脏调控体循环容量而肾脏调节细胞外液量，两者功能相互协调、相互影响[8]。由于心力衰竭，难治性心衰患者会引起肾灌注不足和(或)肾淤血，导致肾功能受损；而肾功能受损反过来导致水、钠清除困难从而进一步加重心力衰竭。随着病情的逐步发展，心输出量减少和肾灌注量下降会激活肾素-血管紧张素系统，而产生两种作用，一是维持人体重要器官需要的最低灌注量，二是通过收缩血管、激活交感神经系统、促使释放炎症反应因子以及增加血管加压素，从而导致增加心脏的前后负荷，进一步加重心力衰竭和肾脏损害，形成恶性循环[9]。传统的强心利尿及扩血管治疗对于心肾综合征患者疗效很差，而洋地黄制剂不能提高其心输出量，而且容易导致洋地黄中毒。而利尿剂的大剂量使用可引起利尿剂抵抗和电解质紊乱[10]。同时由于高容量负荷，大多伴有严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，且其血流动力学不稳定，对传统的血液透析耐受性差[11]。

超滤用于治疗肾衰和RHF已有多年的历史，并取得显著的效果。Marenzi等[12]报道，患者经单次超滤后，平均滤出体液4.9 L，再加上超滤后患者尿量增加，24 h后体质量平均下降7.4 kg，所有的患者均呈现提高NYHA分级、显著缓解肺水肿和显著减轻腹水与外周水肿。缓慢连续性超滤是通过对流转运机制，等渗、缓慢地清除血浆中的水和溶质，消除水钠潴留，明显减轻心脏负荷，尤其适用于对利尿剂反应不好的患者[13]。本研究30例患者除1例死亡外，经缓慢连续性超滤治疗后心功能均明显改善，呼吸下降。随着患者心功能的改善肺淤血情况好转，氧饱和度均有不同程度的上升，因此心力衰竭引起的缺氧得到改善。此外，顽固性心力衰竭治疗时需应用大量血管活性物质和利尿剂，并要纠正电解质、酸碱平衡紊乱，而补充大量液体又会加重患者心力衰竭，应用缓慢连续性超滤治疗，可及时应用血管活性药物和保持机体内环境的平衡。由于缓慢连续性超滤治疗使用床旁血滤机，治疗过程缓慢，平衡超滤准确，对患者的血流动力学几乎无影响，患者耐受好，并可维护电解质、酸碱平衡。本研究29例患者无超滤性低血压及电解质、酸碱平衡紊乱的发生。Alsous等[14]报道，出现液体负平衡对于脓毒血症休克患者是预后良好的指标；创伤性出血性休克患者自发性利尿和液体负平衡表明预后良好[15]。

SCUF治疗合并肾衰的难治性心衰安全有效，治疗后早期的液体平衡情况与并发症的发生具有明显相关性。

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Research on congestive refractory heart failure with renal failure treated by slow continuous ultrafiltration and relationship between negative fluid balance and predicts prognosis

DONG Hong, ZHANG Hui-zhi, ZHANG Ying// China Medical Equipment,2016,13(2):83-86.

Objective: To investigate the curative effect and safety of slow continuous ultrafiltration(SCUF) treatment on congestive refractory heart failure with renal failure, and to investigate the correlation between fluid balance and the postoperative complications.Methods: Thirty patients with congestive refractory heart failure with renal failure were chosen to receive slow continuous ultrafiltration treatment after deep vein catheterization, blood flow volume being 100-150 ml/min and therapy time being 24h.PiCCO was used to monitor the hemodynamic parameters, along with the change of blood pressure, blood oxygen saturation, heart beat and electrolyte.Results: After the slow continuous ultrafiltration treatment, the hemodynamic parameters of all patients showed obvious improvements, with better results on cardiac function and electrolyte balance.All the patients patients developed cardiopulmonary complications postoperatively have a larger total fluid balance of the first two days postoperatively than those without complications.Conclusion: SCUF have therapeutic effect and safety for treating congestive refractory heart failure with renal failure, and the status of the fluid balance can be a predictor of the postoperative morbidity and mortality.

Slow continuous ultrafiltration; Renal failure; Refractory heart failure; PiCCO; Safety; Fluid balance

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.026

1672-8270(2016)02-0083-04

R692.5

A

2015-07-26