康复治疗对老年患者脑卒中后抑郁及日常生活能力的影响

兰翠霞　李惠勉

郑州大学第二附属医院老年医学科　郑州　450014



康复治疗对老年患者脑卒中后抑郁及日常生活能力的影响

兰翠霞李惠勉△

郑州大学第二附属医院老年医学科郑州450014

【摘要】目的探讨康复治疗对老年脑卒中后抑郁及日常生活能力的影响。方法老年医学科52例脑卒中后抑郁患者，随机分为康复组和对照组各26例，康复组给予内科常规治疗+抗抑郁药物治疗(西酞普兰，10 mg/d)+康复治疗(包括运动疗法、作业疗法、物理因子治疗、心理治疗、家庭及社区康复)，对照组给予内科常规治疗+抗抑郁药物治疗。2组均治疗1个月。分别在患者入院后、治疗1个月后采用Hamilton Depression Scale(HAMD)评分评定患者的抑郁状态，Barthel指数评估患者的日常生活能力，观察2组卒中伴抑郁患者治疗前后HAMD评分和Barthel指数的变化。结果与治疗前比较，2组HAMD评分均有降低(P<0.05)，Barthel指数均升高(P<0.05)；与对照组相比，康复组HAMD评分明显降低(P<0.01)，Barthel指数明显升高(P<0.01)。结论康复治疗能有效减轻老年患者卒中后抑郁状态，提高其日常生活活动能力。

【关键词】抗抑郁药物；康复治疗；老年患者；脑卒中后抑郁；日常生活能力

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是老年脑卒中患者常见并发症之一，国外报道其发病率多在40%～50%，而国内约为34.2%[1]，主要表现为情绪低落、兴趣缺失、睡眠过多或失眠、精力差、满意度降低、自责、愧疚感，自我否定，甚至产生自杀念头或自伤行为，或不能正常配合治疗，严重影响预后，增加家庭经济负担，浪费社会及医疗资源，增加患者的病死率，因此，应重视PSD的早期诊治。药物治疗结合康复治疗是最佳治疗方案，尤其是早期康复治疗，对患者的抑郁症状有明显改善作用[2]。本文分析康复治疗对老年患者脑卒中后抑郁症的作用及对日常生活能力的影响。

1资料和方法

1.1一般资料选取2013-10—2015-04我院老年科收治的老年脑卒中后抑郁患者52例，男24例，女28例；年龄60～75岁，平均(65.3±2.6)岁；并经头颅CT或MRI检查证实，缺血性脑卒中有47例，出血性脑卒中5例，入院后采用HAMD评分评定患者抑郁状态，Barthel指数评分评定患者日常生活能力(ADL)。52例患者随机分为对照组和康复组2组，每组26例，2组性别、年龄及缺血性和出血性比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准[3]：符合脑卒中诊断标准[4]，抑郁诊断标准采用DSM-Ⅳ抑郁症的诊断标准。患者神智清楚，检查合作，能理解谈话及量表内容；入院后及之前未服用抗抑郁药物，无肝肾等其他系统性疾病；无精神性疾病，包括神经衰弱、精神分裂、焦虑症等能引起抑郁症的疾病。排除反复脑卒中患者或重度偏瘫、生活不能自理者。

1.2治疗方法对照组给予神经内科常规治疗(脑保护剂、抗栓、降脂)+抗抑郁药物(西酞普兰，10 mg/d)。康复组在对照组治疗基础上加入康复治疗。康复治疗参照神经康复治疗学[5]，康复组患者在专业的训练师辅助训练下，即刻进行康复训练，并根据患者具体情况调整治疗方案，充分调动患者的主动性、积极性。(1)运动疗法：早期患者给予床边翻身坐起训练，患者可自行翻身坐起，增强自信；被动活动，诱发正常运动模式，预防关节挛缩及粘连、肌肉萎缩；主动活动，促发分离运动；恢复期，加强精细运动及运动步态协调能力训练。主要目的是替代残缺的功能，运动训练40 min/d，以不劳累为宜。(2)作业疗法：加强上肢精细运动及协调性训练，持物并转移、书写训练等；着重进行日常生活动作训练，穿衣、洗漱、进食、如厕、工作、娱乐及所有过程中需要的转移和移动；通过作业疗法让患者早日参与日常生活，训练30 min/d。(3)物理因子治疗：低、中频刺激、红外线等疗法缓解肌肉挛缩的疼痛，刺激神经肌肉兴奋；经颅磁治疗刺激神经中枢，促进神神经递质的释放等实现目的，每种治疗方法30 min/d，可以联合应用。(4)心理治疗：对患者及家属进行健康宣教，使患者及家属充分认识疾病，勇敢面对，鼓励患者树立战胜疾病的信心；给予一对一的心理咨询与心理疏导等帮助，采用鼓励、疏导、解释等方式，帮助患者认识自我价值，调整心态，同时可以辅以音乐疗法及生物反馈疗法等心理治疗，减轻患者心理负担，树立战胜疾病信心，加强患者与家属沟通，获得更多支持，30 min/d为宜。(5)社区及家庭康复：作为病房康复或康复中心康复的延续，可以帮助患者无间断进行康复锻炼，最大程度的恢复残存功能。

1.3疗效判断及评定方法采用17项HAMD抑郁量表，以交谈与观察的方式进行评分，ADL评分采用Barthel指数日常生活能力量表进行评分，分别在患者入院后、治疗1月后同一时间进行评定，量表结果由两位受过专业训练的人员独立进行，最后取均值。

2结果

干预前2组HAMD评分及Barthel指数对比无明显差异(P>0.05)。康复治疗1个月后，HAMD评分均降低，Barthel指数均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；康复组HAMD评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组患者治疗前后HAMD评分、Barthel

注：治疗前与对照组比较，#P>0.05；与治疗前比较，*P<0.05；治疗1个月后与对照组比较，ΔP<0.01

3讨论

脑卒中是老年人常见的脑血管疾病，随着社会老龄化进展，患病人数逐年增多，其发病率也在逐年增加，且有文献报道随年龄增加其发病率呈数倍增加[6]，老年脑卒中后抑郁患者成为不容忽视的群体。脑卒中后抑郁发生的机制目前尚无确切定论，现代循证医学认为，脑卒中后抑郁主要是内源性机制、外源性机制及生物-心理-社会因素学说[7]相互作用的结果。

内源性机制主要是神经递质功能异常，脑卒中病灶部位及周围脑血流异常变化，致使神经细胞缺血缺氧及脑组织水肿软化坏死、萎缩等，一系列病理变化引起神经内分泌改变，特别是5-羟色胺(5-HT)类神经递质、去甲肾上腺素(NE)递质系统的失调，并可能破坏神经递质的传导通路，影响神经递质的分泌及传导，从而导致神经功能障碍及PSD的发生；同时病变部位间接影响远隔部位的脑组织细胞，其中包括调节情绪及情感的神经结构区域[8]，导致脑卒中后出现言语迟发、反应迟钝、嗜睡或失眠、抑郁等临床表现。文献报道[9]发现，脑卒中后抑郁患者的脑脊液中5-HT的代谢产物5-IHAA的含量明显下降；国内学者聂本刚等[10]研究发现，PSD患者外周血中的5-HT、NE含量较非PSD患者低。本研究中，患者治疗前均有一定程度的抑郁和日常生活能力障碍，在使用脑保护剂、降压、降脂等改善脑循环及脑代谢、促脑神经恢复的基础上，给予选择性5- 羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药物西酞普兰(喜普妙)治疗，研究结果表明，抗抑郁药物可以有效干预PSD，提高日常生活能力，与罗汝琴等[11]观察结果一致。

外源性因素又称为“反应性抑郁学说”，指脑卒中后引起的脑组织直接或间接的病理性改变，导致相应功能的障碍，遗留认知功能、言语功能及肢体运动功能或感觉障碍，甚至丧失日常生活自理能力，有文献报道PSD的发生率随ADL能力的降低有增高的趋势[12]，患者在家庭或社会角色改变，甚至是工作的丢失及经济收入中断，以及家庭经济负担等使患者失落感、包袱感的而致抑郁状态，或不能正常参与群体活动而致孤独感加重抑郁状态，是患者心理状态异常改变的表现，但外界环境即社会、家庭及医疗资源对PSD的发生发展也有不可忽视的作用，综合性医院的医师未经过精神科专业训练，对抑郁症状的认识不足，不能及时发现诊治，或只给与一般性鼓励治疗，使患者PSD发生率增高；同时因为脑卒中是长期的病理状态，随着时间的推移，患者家属对患者治疗的积极性下降，关心及支持程度逐渐减退、家庭经济负担的加重及社会医疗资源的匮乏都可使PSD患者的复发率增高，加大病死率；所以PSD的发生因素不是单一的，是生物-心理-社会医学模式的综合作用。因此，单纯抗抑郁药物治疗并不能全面解决PSD所有问题，综合康复治疗，尤其早期康复治疗对患者的抑郁症状有明显改善作用。康复治疗通过运动疗法及物理因子治疗等促进肢体功能恢复及残缺功能代偿，作业疗法协助患者自主参与日常生活，心理及家庭康复加强患者与家属的沟通，加强患者的运动能力和生活自理能力，从而加强其独立性，增加患者战胜疾病的信心，缓解抑郁状态，陈利平等[13]发现缓解患者的抑郁症状可促进其ADL能力的恢复。本文研究发现，康复组患者在治疗1个月后，HADM评分降低，ADL评分提高，提示康复治疗可明显改善抑郁状态，并对日常生活能力提高作用较大，由此可见，康复治疗是一种经济、不良反应少且行之有效的治疗手段。

综上所述，康复治疗是老年脑卒中后抑郁患者不可替代的治疗方法，应早期、个体化应用于临床，促进患者肢体功能恢复的同时，改善抑郁状态，提高日常生活能力，改善生存质量，早日回归家庭、社会。

4参考文献

[1]龙洁，刘永珍，柴滨，等.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].中华神经科杂志，2001，34(3)：145-148.

[2]王伟，薛迎红，马立华，等.早期康复对脑卒中后焦虑，抑郁症状的影响[J].中国康复理论与实践，2006，12(8)：669-670.

[3]周广安，刘新红.帕罗西汀联合血府逐瘀口服液治疗卒中后抑郁的临床分析[J].精神医学杂志，2011，24(4)：299-301.

[4]全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[5]张通.神经康复治疗学(精)[M].北京：人民卫生出版社，2011：386-462.

[6]贾建平.神经病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：171-183.

[7]段红霞，钱洪军，王保东.脑卒中后抑郁与卒中部位相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(5)：57-58.

[8]侯晶晶，张宁，王春雪，等.卒中后抑郁的磁共振影像学研究进展[J].中国卒中杂志，2010，5(6)：496-505.

[9]Wiart I，petit H，Joseph P，et al.Fluexotine in early post-stroke depression：A double blind placebo controlled study[J].Stroke，2000，31(8)：1 829.

[10]聂本刚，喻明，李小刚，等.脑卒中后抑郁的下丘脑一垂体-肾上腺素轴功能改变和血浆单胺递质的变化研究[J].临床荟萃，2007，22(9)：646-648.

[11]罗汝琴，胡春华，陈仁云，等.帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁疗效观察[J].中国康复理论与实践，2006，12(7)：597-598.

[12]陆冰梅，李锐.老年脑卒中后抑郁症的相关因素分析与防治对策[J].中国老年学杂志，2006，26(8)：1 132-1 133.

[13]陈利平，焦伟国，贾建军，等.老年脑卒中后抑郁的综合治疗观察[J].中国康复理论与实践，2006，12(1)：33-34.

(收稿2015-12-15)

通讯作者：李惠勉，教授，研究方向：老年心脑血管病

【中图分类号】R749.1+3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0063-03