高血压脑出血再出血新的影响因素及防治措施

曾　志　陈科宇

重庆市涪陵区中心医院神经内科　重庆　408000



高血压脑出血再出血新的影响因素及防治措施

曾志陈科宇

重庆市涪陵区中心医院神经内科重庆408000

【摘要】目的探讨高血压脑出血(HICH)术后再出血的新的影响因素，为防治措施的制定提供依据。方法对我院行手术治疗的273例HICH患者的临床资料进行回顾性分析，统计再出血发生率，分析再出血新的危险因素。结果再出血32例(11.72%)；单因素分析显示，术前血肿量>60 mL、超早期手术、置管期间开闭管间距>2 h、综合扰动系数(PI)下降、中线结构移位、术中抽吸量>60%、接受阿司匹林治疗、输注血小板制剂与HICH术后再出血有相关性(均P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，超早期手术(OR=0.42)、闭管>2 h(OR=1.23)、PI下降(OR=1.25)、抽吸量>60%(OR=0.93)、接受阿司匹林治疗(OR=0.56)是再出血的独立危险因素(均P<0.05)；输注血小板制剂(OR=-1.27)是再出血的保护性因素。结论引发HICH患者再出血的新的危险因素较复杂，术前应减少阿司匹林等药物的使用，如病情允许，应于发病后6～24 h内实施手术，首次血肿抽吸应<60%，根据需要输注血小板制剂，术后早期对脑水肿进行动态监测，以便及早发现再出血。

【关键词】高血压脑出血；再出血；危险因素；防治

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人致残及死亡的重要原因[1]。多数HICH患者经手术治疗后好转，而部分患者术后因血肿控制不良而发生再出血，再出血后致残率与病死率往往高于初次发病。多项研究均证实，术中止血不彻底、术后凝血功能障碍、血压控制不良等是HICH术后再出血的危险因素[2]，临床有针对性的制定了一系列防治措施。但近年研究发现，除了上述危险因素外，新出现了很多影响HICH患者术后再出血的危险因素，本研究进行相关分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014-01—2015-04进行微创颅脑穿刺术治疗的HICH患者273例。纳入标准：(1)符合《中国脑血管病防治指南》中有关HICH诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI检查确诊为一侧基底节区出血；(2)符合微创颅脑穿刺术指佂；(3)首次发病，发病距入院时间<24 h；(4)有高血压史；(5)临床资料完整者；(6)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重心、肝、肾、肺疾病；(2)凝血功能障碍者；(3)脑血管畸形、动脉瘤等自发性出血者或颅脑损伤、血液病等引起的脑出血者；(4)近6个月有外伤史或手术史者。男184例，女89例；年龄47～73岁，平均(60.13±6.34)岁；高血压史3～17 a，平均(6.04±3.17)a；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)8～13分，平均(9.74±3.02)分。

1.2再出血标准术后出现躁动加重、血压骤然上升、头痛、多汗、呕吐、昏迷或意识障碍加深，双侧瞳孔不等大，引流管引流出新鲜血液；复查CT见颅内血肿体积≥血肿排出量+残存量，或颅内血肿体积较术前CT扫描血肿体积增加33%以上。

1.3研究方法结合临床实践经验，自行设计《HICH术后再出血临床资料调查表》，收集患者临床资料，包括性别、年龄、以往病史、术前血肿量、术前血压等一般资料及术前是否服用阿司匹林、是否输注血小板制剂、手术时间、术中抽吸量、置管期间开闭管时间、中线是否移位、是否有脑疝、术后使用甘露醇时间、综合扰动系数(perturbative index，PI)变化等资料。临床资料由专人进行收集及统计分析。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件包对数据行统计学分析，由2名调查员独立录入，计数资料以率(%)表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic 回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1再出血发生率273例HICH患者术后再出血32例，再出血率11.72%；再出血患者死亡20例，病死率62.50%。

2.2再出血单因素分析单因素分析显示术前血肿量>60 mL、超早期手术、置管期间开闭管间距>2 h、综合扰动系数(PI)下降、中线结构移位、术中抽吸量>60%、接受阿司匹林治疗、输注血小板制剂与HICH术后再出血有相关性(均P<0.05)；而是否有脑疝、手术持续时间、术后应用甘露醇时间与HICH术后再出血无明显相关性(P>0.05)，见表1。

表1　HICH术后再出血单因素分析　[n(%)]

2.3再出血多因素Logistic回归分析以上述8个有统计学意义的因素作为自变量，赋值见表2。以是否发生再出血为因变量，再出血赋值为1，未再出血为0，采用非条件多因素Logistic回归分析，结果显示超早期手术、置管期间开闭管间距≥2 h、PI下降、术中抽吸量≥60%、接受阿司匹林治疗是HICH术后再出血的独立危险因素，输注血小板制剂是再出血的保护性因素。见表3。

表2　HICH术后再出血的新的影响因素赋值

表3　HICH术后再出血多因素Logistic回归分析

3讨 论

高血压脑出血术后最常见的并发症是再出血，且再出血后致残率与病死率往往高于初次发病。据统计，高血压脑出血手术治疗后再出血发生率为8.7%～17.6%，病死率高达65%[4]。

高血压脑出血手术时机主要有3个选择，发病后6 h内手术是超早期，发病6～24 h内手术是早期，发病24～72 h内是延迟手术。临床上，对于手术时机对再出血的影响尚存在争议。以往研究认为，发病后6 h内手术可及时解除血肿占位的副效应，减轻脑水肿、细胞毒性引发的脑损害[5]。而近年研究发现，发病后6 h内手术因止血不牢固，易引发再出血。本研究中，超早期手术与再出血有明显相关性，而早期手术出血率低于超早期及延迟期手术者。Logistic回归分析显示，超早期手术是再出血的独立危险因素，与司雨等[6]报道基本相符。由此可知，脑出血发病6～24 h才是手术的最佳时机，对于急于手术的患者或家属，应告知其超早期手术的危害，如患者病情允许，应尽量选择早期手术。

高血压脑出血术后常需留置引流管引流。张莉宏等[7]对高血压脑出血患者术后进行颅内动脉血流监测，其发现引流管无论开管还是闭管均对大脑中动脉血流动力学、颅内压造成影响。本研究发现，患者在每次闭管后大脑中动脉血流速度均下降，血管阻力上升，颅内压逐渐升高，而且升高程度与闭管时间呈正相关。本研究中，开闭管间距>2 h在出血率方面显著高于1～2 h者及<1 h者再出血率。进一步研究显示，在对患者采用Born BE无创脑水肿动态监护仪监测时发现，随着闭管时间的延长，脑水肿PI呈下降趋势，与Rasmussen等[8]研究报道基本相符。Logistic回归分析显示，置管期间开闭管间距>2 h及PI下降均为再出血的独立危险因素。由此可知，闭管时间延长可影响颅脑血流及颅内压，加重局部脑水肿及再出血风险，临床在操作时应在闭管<1 h或1～2 h内开管，避免上述风险。

临床多项研究证实，血肿量>60 mL、术中血肿抽吸过快可加大再出血危险性[5，8]。但临床对于首次抽吸量，却无明确规定。石岩等[9]研究认为，脑出血首次抽吸量应控制在40%左右，防止血肿抽吸过多导致颅内压骤然下降。本研究中，首次抽吸量>60%的再出血率是抽吸量≤60%者的2.72倍。Logistic回归发现，首次抽吸量>60%是再出血发生的独立危险因素。值得强调的是，研究中发现术前血肿量与再出血无明显相关性，与赵宪林等[10]报道不符。笔者认为，血肿量>60 mL患者容易再出血的原因是血肿清除致颅内压变化梯度过大，但这与血肿量并无直接相关性。无论是血肿量≤60 mL的患者还是>60 mL的患者，只要控制好首次抽吸量，使患者颅内压保持平稳下降趋势，即可减少再出血危险性。由此可知，对于高血压脑出血患者，首次抽吸量不宜过大，血肿抽吸要有一定的间歇，防止血肿腔内压力骤然下降而影响止血稳定性。

临床对于高血压患者常使用阿司匹林来抑制血小板的聚集。大样本量的循证医学研究也证实，合理使用阿司匹林可以改善既往脑卒中患者预后，但临床对于有过脑出血病史的患者，尚无明确的结论来指导是否应该在治疗过程中使用阿司匹林。本研究中，在围术期使用阿司匹林的患者再出血率高于未使用者。Logistic回归分析显示，使用阿司匹林是再出血的独立危险因素。现代药理学研究表明，阿司匹林在机体内部的作用时间仅为24 h[11]。笔者认为，基于阿司匹林的抗血小板聚集作用，对于高血压脑出血患者在术前24 h可使用阿司匹林，待阿司匹林的作用消失后再行手术治疗。进一步研究发现，在术前输注新鲜血小板制品是脑出血发生的保护因素。输注血小板制品，能使服用阿司匹林或其他抑制血小板聚集药物者的正常凝血功能不受较大影响。基于此，对于病情较危重的高血压脑出血患者，在术前可适当输注血小板制品，缓冲抑制血小板聚集药物对脑出血的影响。

综上所述，引发HICH患者再出血的新的危险因素较为复杂。因此，在术前应减少阿司匹林等药物的使用，若患者病情允许，发病后6～24 h内为实施手术的最佳时期，首次血肿抽吸应<60%，应根据患者病情需要，输注适当的血小板制剂，同时应于术后早期对脑水肿情况进行动态监测，及早发现再出血，以采取针对性措施。

4参考文献

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[5]张俊，宣宏飞，谢仁龙.高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究[J].中华全科医学，2014，12(4)：551-553.

[6]司雨，王振宇.高血压脑出血超早期患者手术方式和术后再出血的关系[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14(7)：740-742.

[7]张莉宏，关胜男，高桂莲，等.高血压脑出血急性期微创锥颅术后置管期间脑血流的变化[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(24)：40-42.

[8]Rasmussen R，Stavngaard T，Jessing IR，et al.High Plasma Levels of Neuropeptide Y Correlate With Good Clinical Outcome But are not Correlated to Cerebral Blood Flow or Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage[J].J Neurosurg Anesthesiol，2015，27(5)：120-126.

[9]石岩，赵歌今，边建平，等.有高血压病史的脑出血术后再出血的原因及防治[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(5)：294-295.

[10]赵宪林，姜宏舟，杜敬华，等.颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(6)：537-539.

[11]Mohrien KM，Elijovich L，Venable GT，et al.Intensive blood pressure control during the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage in patients at risk for resistant hypertension：a retrospective cohort study[J].J Crit Care，2015，30(2)：369-374.

(收稿2015-06-15)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0049-03