穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与预后分析

孙艳霞

河南漯河市第二人民医院神经内科　漯河　462000



穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与预后分析

孙艳霞

河南漯河市第二人民医院神经内科漯河462000

【摘要】目的研究穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与危险因素及预后分析。方法回顾性分析我院确诊为脑梗死患者100例，其中穿支动脉疾病(PAD)型脑梗死组50例，大动脉粥样硬化(LAA)型脑梗死组50例，观察对比2组脑梗死的危险因素、临床特点、转归及发病部位、随访mRS评分结果。结果PAD组吸烟及饮酒患者少于LAA组，但糖尿病患者多于LAA组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组入院及出院NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PAD组出现进展性运动障碍(PMD)及有TIA史的患者明显多于LAA组，差异具有统计学意义(P<0.05)；PAD组发病部位多位于侧脑室旁，与LAA组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；2组发病3个月进行随访，经mRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论LAA患者大多与吸烟及饮酒等因素有关，而PAD患者多患有糖尿病，且发病早期大多出现PMD，发病3个月随访预后良好。

【关键词】穿支动脉疾病型；脑梗死；临床特点；预后分析

临床上脑梗死是一种发病率、病死率及致残率均非常高的疾病，而脑梗死患者临床分型的正确性对于患者的二级预防、急性期治疗及脑卒中等方面的研究有重要作用[1]。穿支动脉疾病(penetrating artery disease，PAD)发生是由于穿支动脉口的粥样硬化或因小动脉的纤维玻璃样变而导致的急性穿支动脉区域中孤立梗死灶的形成[2]。本文探讨穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与危险因素以及预后分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2013-05—2014-06确诊的脑梗死患者100例。纳入标准[3]：(1)符合脑梗死诊断标准；(2)发病时间48 h内。排除标准：(1)其他病因所导致的脑梗死，包括心源性脑栓塞；(2)近期内患有感染性疾病的患者；(3)患有免疫性疾病的患者；(4)慢性心、肝、肾功能不全的患者。100例患者中PAD 50例，男31例，女19例，年龄29～67岁，平均(56.5±8.9)岁。LAA大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)组50例，男32例，女18例，年龄28～69岁，平均(57.3±9.2)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 (1)PAD：按照中国脑梗死亚型(Chinese ischemic stroke subclassification，CISS)分型原则，经头颈CTA及头颅MRI、DSA或颈部大动脉彩超证实，符合PAD诊断标准：发生在穿支动脉区域的孤立梗死灶，且与临床症状相吻合；载体动脉没有发生任何程度狭窄或无粥样硬化斑块的证据；(2)LAA：患者经头颈CTA及头颅MRI、DSA或颈部大动脉彩超证实，符合LAA诊断标准：颅内外大动脉有粥样硬化性狭窄及易损斑块≥50%(经颈部大动脉彩超以及头颈CTA证实)。PMD诊断标准：急性脑梗死患者在发病后1周内病情有进展，且经NIHSS评分增加2分或以上，经头CT或MRI排除脑梗死再发及脑出血。

1.3观察指标 观察对比2组脑梗死的危险因素、临床特点、转归及发病部位、随访mRS评分结果。

1.4效果评价[5]采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)，对患者在出院后3个月在门诊随访并进行评估其神经功能残疾程度，0～2分表示恢复良好，3～5分表示恢复较差。

2结果

2.12组危险因素比较PAD组吸烟及饮酒患者少于LAA组，但糖尿病患者多于LAA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组脑梗死的危险因素比较　[n(%)]

2.22组的临床特点与转归2组入院及出院NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PAD组出现PMD及患有TIA病史的患者明显多于LAA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组的临床特点与转归±s)

2.32组发病部位比较PAD组的发病部位多位于侧脑室旁，与LAA组比较有差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组发病部位的比较　[n(%)]

注：与LAA组比较，*P<0.05

2.42组随访mRS评分比较2组在发病3个月进行随访，经mRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组mRS评分比较　(n)

3讨论

穿支动脉疾病型脑梗死这一新的病因诊断名称是在2011年CISS分型中提出的，根据CISS的分型原则，依据病因将脑梗死分为心源性、大动脉粥样硬化、穿支动脉疾病及其他原因和原因不明等类别[6-7]。有文献表明，患有脑梗死疾病的患者中PAD型脑梗死约占1/3，且其发生与PMD密切相关[8]。由于穿支动脉疾病引起的脑梗死包括动脉壁闭塞致纤维玻璃样变及穿支动脉口血栓形成的粥样病变两种病理改变[9]。而对于这两种不同病理程度的临床治疗及预后不同，现有的影像学暂不能检测穿支动脉管壁情况，因此在临床上对于两种病理的过程难以区分[10]。

本研究结果表明，PAD组的危险因素主要有糖尿病，且多有PMD及TIA病史，而LAA组的危险因素多为吸烟及饮酒，PAD组的发病部位多位于侧脑室旁，其次是基底节区。脑血管病变的危险因素之一是糖尿病，其对于脑血管病变的发生率可增加2～3倍，对于脑卒中的复发率增加约2倍，研究[11]表明，大鼠血糖增高且脑缺血后，其细胞外的谷氨酸浓度比非高血糖的大鼠明显较高，而在小鼠的新皮质区与其细胞损伤加重有关。与本研究PAD组脑梗死患者发生糖尿病的几率高于 LAA组脑梗死患者表明的结果一致。另有研究发现，脑小血管病早期病理生理表现为脑小血管病变及脑微血管内皮活性改变时将导致腔隙性梗死的发生，而血脑屏障渗透性改变血管内皮功能发生障碍[12-13]。我们推测出现PMD的原因有以下几点：(1)穿支动脉侧支循环较差：脑梗死的发生是由于动脉闭塞从而发生脑血流动力学障碍，建立急性期侧支循环，血流动力学发生改变是由于大脑前、后动脉代偿性的增快所导致，根据所阻塞部位的不同，其改变程度也随着大脑前、后血流动力的流速发生改变，发生在主干的阻塞最为明显，而发生在皮层支的阻塞的血流代偿性则相对较弱，穿支动脉是属于终末动脉，其特点是管径小，且与大脑前、后动脉较难发生吻合，因此深穿支阻塞无代偿性增快几乎不会发生；(2)形成大量微栓子：从生理学角度来讲，随着软脑膜血管侧支循环的建立，因此不会导致梗死的发生，而只有当大量栓子形成时才会导致PAD型脑梗死，这也可能促成了PMD的发生；(3)由于小血管本身的病变使得穿支小动脉的分支逐渐闭塞，从而导致了PMD的发生。在本研究中，PMD在PAD型脑梗死中发生的概率较高，是PAD型脑梗死的临床特点之一。患者在出院后随访发现依从性较好。

综上所述，LAA型脑梗死患者多有吸烟及饮酒史，而PAD型脑梗死患者则多患有糖尿病，且发病早期大多数患者均出现PMD，在随访过程中患者预后均较好，因此控制其危险因素对于脑梗死患者的临床治疗及预防具有积极意义。

4参考文献

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(收稿2015-07-23)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0043-02