重症颅脑损伤患者导管相关性血流感染集束化干预措施研究

张红娟　贾　蕊　李　鹏　孙明洁

1)河南医学高等专科学校附属医院　郑州　450000　2)河南省人民医院感染管理科　郑州　450003



重症颅脑损伤患者导管相关性血流感染集束化干预措施研究

张红娟1)贾蕊1)李鹏2)孙明洁2)

1)河南医学高等专科学校附属医院郑州4500002)河南省人民医院感染管理科郑州450003

【关键词】重症颅脑损伤；导管相关性血流感染；集束化干预

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是临床治疗危重症患者常用的治疗措施之一。对于重症颅脑损伤患者，PICC可提供通畅静脉通道输入降颅压药物、血管活性药物、抗菌药物等治疗，加强营养支持，以确保患者及时快速用药，改善机体应激状态。由于重症颅脑损伤初期应激状态明显，机体神经内分泌功能紊乱显著，多种炎症介质大量释放入血、昏迷状态、进食差、电解质酸碱失衡等诸多因素，极易造成感染状态、机体抵抗力下降而引发中心静脉导管带来的感染[1-2]。Tracie等[3]研究报道，美国医院每年发生20万例以上的院内血流感染，大约90%是由中心静脉导管置管引起。导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是中心静脉置管最常见的并发症之一，如何降低CRBSI发生率是感染管理与临床治疗的重点。集束化干预(bundles of care)一般是指对某种难治性临床疾患采用一系列有关联、有循证医学基础的治疗及护理措施进行综合处理，共同实施某一项措施较单独执行更能提高患者的生活质量[3-7]。研究提示，集束化干预措施有利于降低CRBSI的发生[4-5]。PICC置管集束化干预的具体措施包括置管前准备措施、确保无菌屏障、强调手卫生、穿刺部位日常护理、患者教育。现将我院实施集束化干预重症颅脑损伤患者PICC导管相关性血流感染的效果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013-01—2015-10在我院急诊ICU住院重症颅脑损伤患者140例，随机分为常规组和实验组。常规组为常规PICC置管患者67例，男40例，女27例；平均年龄(37.1±10.2)岁。实验组在常规PICC置管基础上，实施集束化干预措施，共73例，男38例，女35例；平均年龄(32.6±12.4)岁。常规组车祸伤34例，意外坠落伤19例，殴打伤9例，跌倒伤5例；实验组车祸伤38例，意外坠落伤16例，殴打伤13例，跌倒伤6例。所有患者术前了解PICC操作有关事宜，并签署知情同意书。置管留置时间均超过48 h。2组患者一般资料、PICC置管操作时间等有关资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常规组：采用中美合资福尼亚公司生产的双向瓣膜式导管进行PICC操作。按照PICC操作常规进行，即每周更换一次敷料(PICC置管后24 h及置管期间)，生理盐水冲管(静脉输液开始和结束时)，肝素钠正压封管(输液结束后使用稀释肝素钠)，患者健康宣教(按照PICC护理手册对患者及家属进行导管看护教育)。

1.2.2实验组：PICC置管材料与常规组一致。按照集束化干预制定的措施实施如下：(1)人员系统培训：按照导管相关性血流感染防控指南系统性培训有工作经验者，考核通过为置管人员。(2)管理流程：护理人员集体研讨和制定统一的集束化干预措施流程。(3)集束化干预措施，具体包括：①置管准备：置管前确认导管处于无菌状态并通畅，置管后及时消毒清理；正确定位穿刺部位并局部清洁消毒，通畅选择肘窝部贵要静脉、肘正中静脉或头静脉中任选一条，进行穿刺以避免感染；②强调手卫生措施，穿刺前严格按照手卫生程序清洁双手；③确保无菌屏障：强调操作过程中铺巾、穿刺点消毒等程序的无菌环境；④日常护理：按照护理周期(PICC置管24 h及置管期间每周1次)更换敷料；观察置管处局部有无红肿、渗液、渗血等状况；每天检测患者生命体征(体温等)以便了解感染情况；⑤患者教育：对患者及家属进行健康知识教育，保持良好的卫生习惯，对穿刺相关知识充分了解。

1.3CRBSI诊断标准[8](1)深静脉置管史明确；(2)临床上出现局部和全身感染等中毒表现，有发热伴或不伴寒战，置管部位皮肤发红肿胀、出现硬结、可见分泌物渗出；(3)未见其他部位感染灶证据；(4)导管培养阳性；(5)拔管后体温恢复正常；(6)中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数的5倍。

1.4观察指标专人负责进行数据登记。根据CRBSI感染例数、导管日来计算常规组和实验组PICC导管相关性血流感染率(CRBSI率)，并作为观察指标[7]。CRBSI率(‰)=PICC置者感染人数/同期PICC总置管日数×1000‰。导管日等于各组中每个PICC置管患者置管时间的总和。

1.5统计学分析统计学分析采用SPSS 17.0软件，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

实验组在常规组PICC措施进行的同时，实施集束化干预措施，发生CRBSI 4例，低于常规组的11例，CRBSI感染率为1.66‰，明显低于常规组CRBSI感染率5.47‰，P<0.05。见表1。

表1　2组CRBSI例数、CRBSI感染率及导管日比较

3讨论

近年来，美国健康研究所在循证医学理念基础上，突破传统经验型护理模式，提出了集束化护理的概念[3-5]，即集合一系列护理措施为某个疾病提供最优化的医疗服务。这种模式中提出的每项措施都经临床实践验证，可行有效，确保患者享受到科学、可靠、系统的医疗技术。在危重症患者的临床医疗与护理工作中，置入PICC后会出现CRBSI、血栓形成、空气栓塞等并发症。采用何种更为完善的预防性措施来降低CRBSI的发生，是医院感染控制的重点和难点。研究表明，集束化干预措施可最大幅度降低CRBSI的发生，且实施过程操作性强、阻力最小[3，9-10]，并具有成本效益的潜能[11]。

多项研究[12-13]发现，医护人员对手卫生的重视程度与依从性不高。强化手卫生意识，重视手卫生过程管理是预防院内感染，特别是CRBSI，最为简单有效的措施。包括PDCA、品管圈在内等管理手段运用到感染控制过程中，可提高提高医务人员手卫生的依从性[12-13]。本研究中，同样存在着护士置管前对手卫生不够重视的问题。通过病例分析、加强管理、重视督导、提高认识，严格无菌操作及考核六步洗手法，接触可能导致传染的血液、体液等物品,不同患者之间的流动操作、去除手套后，均应重视手卫生，大大提高了PICC过程中手卫生的依从性。PICC置管是一种侵入性有创操作，置管时应确保最大的无菌屏障[2，5-7]即操作者佩戴口罩与帽子、穿戴无菌手套与无菌手术衣，严格清洁局部皮肤污垢、消毒局部操作部位皮肤，消毒操作部位直径≥15 cm，铺巾面积足够大以构建最大操作无菌区域，以减少操作部位感染机会。

留置PICC成功后，穿刺部位皮肤观察与清洁是防止感染不能忽视的重要措施[9-10]。每天观察穿刺部位皮肤有无红肿、渗液、渗血、汗渍等，或被血液、痰液等污物污染，定时消毒置管部位及时更换敷料，局部皮肤消毒面积大于敷料，敷料未污染时3 d更换1次，局部皮肤出汗多或敷料已被污染应随时更换。另外，输液接头护理不当也应值得高度重视。输液接头更换或连接时应严格消毒，避免由此关口导致CRBSI。同时，观察患者体温，了解血常规变化。

此外，导管评估管理也是预防CRBSI感染的重要环节[1，11]。专职人员协同当班护士一同床旁评估导管，认真填写导管记录单，发现问题填写并发症表格，召开质控小组会议讨论。专职人员培训是保障PICC专业技术的必要途径，结合科室质控资料，每季度开展PICC规范维护的培训，加强新护士及实习生的规范培训与操作督导，定期召开质控会议，分析讨论PICC执行流程过程中存在的问题。

多数患者对于接受健康教育不够重视，特别是患者对知情谈话、导管并发症等内容理解程度欠缺。加之部分颅脑损伤患者导管留置时间较长，或因为经济原因人为干扰并延长了PICC的动态维护，如PICC输液接头和有关敷料更换间隔时间人为延缓等[1，7]。本研究中，实验组专职护士对PICC操作前后有关事宜准备充分，强调PICC操作前术前谈话的重要性，重视CRBSI、静脉血栓、导管脱落、空气栓塞等并发症的讲解。每日床旁评估的重点工作之一是加强对患者良好卫生习惯培养、置管部位保护、主动报告身体不适等内容的教育，提高患者配合导管维护的依从性。

本研究中，我们采取集束化干预措施对PICC过程管理予以重视和加强，一定程度降低了CRBSI感染率，但重症颅脑损伤患者仍会因CRBSI而拔管。国内外研究表明，预防CRBSI的关键措施在于强化过程管理和工作反馈教育[1，14-15]。采用品管圈、PDCA等管理形式，对PICC操作过程重点控制，对工作中存在的硬件设施(如手卫生设施不完善、导管管材欠佳等)及时更新，对于工作中暴露的软件问题(手卫生理念不强、操作流程不流畅及人员素质不齐等)及时反馈进行教育[15]。因此，只有进一步采用循证医学支持，加强PICC过程管理，强化医务人员培训，加强感控管理督导，完善和修订集束化干预措施预防CRBSI，才能使危重症患者从PICC技术中获得更好结局。

4参考文献

[1]宋葵.PICC导管感染相关因素的研究现状[J].护理管理杂志，2009，9(11)：27-29.

[2]宁小玲，潘玲，梁艺源，等.集束化护理在预防重症颅脑损伤患者留置尿管相关感染中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(24)：18-20.

[3]Tracie A,Wilcox.Catheter-related bloodstream infections[J].Semin Intervent Radiol，2009，26(2)：139-143.

[4]Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter related blood stream infection rates in a mixed medical surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle[J].Chest，2008，134：s3 003.

[5]Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41(8)：710-716.

[6]周小玲，杨锋，张倩，等.集束化护理对预防中心静脉导管相关血流感染的影响[J].中国临床护理，2014，6(4)：295-297.

[7]卞龙艳，顾小菊，夏立平.集束干预策略降低肿瘤患者PICC导管相关性血流感染的效果研究[J].贵阳中医学院学报，2015，37(2)：77-79.

[8]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中华内科杂志，2008，47(8)：691-699.

[9]丁留敏，张伟.中心静脉置管后集束护理对预防相关性血流感染的效果分析[J].护理实践与研究，2014，11(1)：129-130.

[10]张岚，宋婷婷，戴世英，等.集束化干预在护理中的应用研究进展[J].护士进修杂志，2012，27(22)：2 038-2 040.

[11]Kate AH，David C，David LP，et al.Cost-Effectiveness of a Central Venous Catheter Care Bundle[J].PLoS One，2010，5(9)：e12 815.

[12]陈家琴，戴瑞如，赵晓燕，等.应用PDCA循环持续改进医务人员手卫生依从性[J].中华医院感染学杂志，2016，26(1)：221-223.

[13]邾萍，付菊芳，刘冰，等.医务人员手卫生依从性现状调查[J].中国感染控制杂志，2015，14(2)：120-123.

[14]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009，44(10)：889-891.

[15]Menegueti MG，Ardison KM，Bellissimo-Rodrigues F.The Impact of Implementation of Bundle to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infection Rates[J].J Clin Med Res，2015，7(11)：857-861.

(收稿2016-02-29)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0041-02