规范化疼痛护理对非手术期主动脉夹层患者的影响

沈　云

(安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽 合肥　230032)



规范化疼痛护理对非手术期主动脉夹层患者的影响

沈云

(安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽 合肥230032)

摘要：目的探讨规范化疼痛护理对非手术期主动脉夹层患者的临床效果。方法将84例患者按随机数字表分为对照组和干预组；对照组实施传统主动脉夹层疾病的疼痛护理，而干预组采用规范化疼痛护理。使用SPSS18.0统计软件分析比较两组患者住院3 d后的疼痛平均程度、疼痛缓解程度、血压、生存质量和患者睡眠满意度。结果两组患者的疼痛平均程度、疼痛缓解程度、血压、生存质量和患者睡眠满意度差异有统计学意义(P<0.01)。结论规范化疼痛护理能有效缓解非手术期主动脉夹层患者的疼痛，有效地控制血压，稳定疾病，提高生存质量和患者睡眠满意度，促进患者康复。

关键词：动脉瘤,夹层;主动脉;疼痛管理

主动脉夹层(Aortic dissection,AD)是一种极为严重的心血管大动脉疾病，是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内血流从内膜撕裂破口进入主动脉壁的中膜，发生囊样变形导致中膜分离形成夹层血肿，并沿主动脉长轴扩展成真性和假性的二层分离的通道 ，临床上又称主动脉夹层动脉瘤[1]。Debakey I型夹层动脉瘤是指内膜撕裂口起源于升主动脉，且可延伸至腹主动脉而累及大部分或整个大动脉，是最严重也是最常见的一种病理类型[2]。其起病凶险，病情危急,自然预后差，未经及时干预主动脉夹层患者在发病24 h和48 h内的死亡率分别高达21%和50%，1年生存率仅为10%[3]。疼痛是主动脉夹层患者的主要临床症状，多表现为突发的、剧烈的胸背部或腰腹部的撕裂样剧痛，呈现持续性、游走性和放射性的特点[4]。疼痛是一种伴有现存的和/或潜在的组织损伤所引起的不快感觉和情绪上的主观感受，疼痛可兴奋交感神经，加快心率、增加心肌耗氧量、升高血压，加速主动脉夹层病程的进展，甚至导致夹层动脉瘤的破裂，危及生命[5]。规范化疼痛护理是优质护理内涵的延伸，可减轻或免除患者痛苦，缩短住院时间，提高患者生存质量。本研究探讨了规范化疼痛护理对非手术期主动脉夹层患者在疼痛平均程度、疼痛缓解程度、血压、生存质量和患者睡眠满意度的影响，以便为日后护理该疾病提供科学依据，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2011年1月至2015年1月入住安徽医科大学第一附属医院血管外科的主动脉夹层非手术期De Bakey Ⅰ型患者84例，按照入院的先后顺序编号根据随机数字表分为对照组和干预组各42例。其中每组男性28例(66.70%)，女性14例(33.3%)，年龄18～73岁，平均44.5岁。本研究经安徽医科大学第一附属医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、文化程度、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)临床检查确诊为De BakeyⅠ型患者；(2)拟行非手术期治疗者；(3)年龄≥18岁；(4)患者具有小学及以上文化程度；(5)明确自身病情并同意参加本次研究者，患者及家属知情同意。排除标准：(1)曾报告有精神异常史；(2)夹层撕裂严重，病情不稳定需要抢救的患者；(3)有沟通障碍者；(4)合并其他疾病的患者，高血压除外。

1.2方法对照组患者由未经疼痛护理专项培训的护理人员给予常规护理，主要包括正确饮食、合理体位、活动指导、常规治疗以及遵医嘱给予止痛剂方法止痛。干预组患者由经过疼痛护理专项培训的护理人员给予护理，除常规护理外，还需要进行干预性护理。

1.2.1疼痛评估量表及评估方法疼痛评估不仅是疼痛护理的关键，也是规范用药的前提。积极准确及时地评估患者疼痛，不仅可以识别疼痛的存在和性质，还有利于制定疼痛的治疗方案和评价干预效果[6]。评估工具采用的是数字评分法和面部表情评估法制定的综合疼痛评估量尺，针对患者不同情况采用不同的评估工具进行评估，同时为了方便临床工作，我科设计了“疼痛护理记录单”，记录患者入院后3 d内的疼痛分值，绘制曲线图，为更直观的了解患者各个时段的疼痛情况提供更科学、严谨的病历资料。

1.2.2疼痛干预程序 (1)研究开始前对责任护士进行疼痛相关知识培训，提高护士准确评估和处理疼痛的技能。责任护士定时巡视病房，若患者有突发疼痛，及时评估、及时处理，并做相应记录。5分以下的患者给予心理护理，帮助其采取舒适体位等护理措施，0.5～1 h再次评估疼痛并记录。≥5分的患者遵医嘱给予口服止痛片，如不缓解，静脉或肌注药物或其它处理措施，处理后再次评估。另外根据APN排班，每班定时评估。总之，患者入院3 d的疼痛评估是一个持续、系统、动态的过程。(2)对患者及家属进行疼痛知识干预。根据患者的受教育的水平和理解程度对其讲解疼痛与疾病的相关知识，重点讲解疼痛对主动脉夹层疾病的影响，告知患者疼痛不仅会给他们带来痛苦，还会影响疾病的预后。指导患者进行准确的疼痛自我描述，鼓励患者真实及时的报告疼痛，积极配合医护人员进行评分，以便医护人员能够及时地采取措施进行止痛。(3)药物干预。迅速缓解疼痛是避免患者病情加重的重要因素。按照三阶梯止痛给药原则结合患者病情使用止痛药物，用药后注意观察镇痛药物的效果并详细记录[7]。对于轻度疼痛可以口服镇痛药,药物不缓解可肌注止痛针，常用的药物有曲马多、吗啡和哌替啶。也可在降压的同时预防性用药，静脉泵入止痛药如氟比洛芬酯。(4)监测血压。血压是影响主动脉夹层疾病进展的风险因素之一，血压升高会导致夹层撕裂范围进一步扩大，加速疾病的发展，增加假腔破裂的风险[8]。血压与疼痛两者相互作用，相互影响：①血压升高导致夹层撕裂扩大，疼痛加剧；②疼痛加剧，刺激脊髓介质，引起交感神经兴奋，导致血管收缩，进一步升高血压。因此控制血压不仅可以减轻疼痛还可以稳定疾病，控制疾病发展。因此对于血压升高者，可用硝普钠以12.5～25 μg·min-1持续静脉泵入给药，通过调整硝普钠给药速度维持收缩压在100～120 mmHg之间[9]。硝普钠的使用遵循避光、现配现用的原则，连续或大剂量给药时应注意观察有无不良反应和副作用，如恶心、呕吐、头痛、震颤、嗜睡、昏迷等，预防氰化物中毒现象发生。静脉泵入硝普钠的同时，配合口服药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂类药物，不仅可减少硝普钠的用量和使用时间，还能更理想地稳定血压，减少血压波动。(5)心里干预。不良的情绪波动会导致机体的应激性反应，进而使心率加快、血管收缩甚至痉挛，表现出血压升高。因此情绪波动不利于控制心率和血压，进一步也会影响治疗的效果和干预后客观的评估[10]。诚然，大多数罹患该疾病的患者都会产生焦虑和恐惧的不良心理，而这些心理因素直接影响患者疾病进展、预后以及干预措施的选择和治疗费用等。因此，对于该类患者给予针对性的心理护理是非常有必要的，能够帮助患者稳定情绪，树立信心。与此同时，针对家属的心理护理也很重要，应该让家属认识到自己也是治疗过程中的重要参与者，家属对疾病的看法和理解会直接影响患者的心理状态。家属如果能够积极地配合护士参与到患者的心理护理工作，往往能够收获事半功倍的效果[11]。医护人员除了要具备专业的护理技能和知识外，还应该具备沉着、冷静、富有爱心的心理素质，给患者及家属强大的心理支持。

1.2.3观察指标两组患者接受不同护理3 d后，对比患者的疼痛平均程度、疼痛缓解程度、血压稳定率、生存质量及患者睡眠满意度，并进行分析：(1) 疼痛缓解程度计算。疼痛缓解程度=(疼痛改变值/治疗前疼痛分值)×100%，其中0～≤25%为无效，>25%～≤50%为最小改善，>50%～≤75%大量改善，<75%～≤100%为非常大改善。疼痛缓解的患者比例=(疼痛缓解患者数/总患者数)×100%。疼痛是一种患者自身感觉和情绪上的主观感受，因此判断疼痛的程度和有无改善要从患者角度出发，以患者实际感受为依据，将患者主观感受疼痛级别的量化值作为判断疼痛缓解程度的标准。(2)血压稳定率计算法。患者入院3 d后，所有在组患者12 h内收缩压与舒张压的浮动值为依据，血压稳定率=正常血压范围的患者例数/本组患者总例数×100%。(3)入院3 d后，用WHO生存质量评分对所有患者进行问卷评价，评分越高者生存质量越高。(4)睡眠满意度。入院1周内进行睡眠满意度(SS)调查。

1.3统计学方法Excel建立数据库，采用SPSS 18．0统计软件分析，根据原始数据特征分别使用t检验(计量资料)、χ2检验(普通计数资料)和秩检验(等级资料)等，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疼痛强度评分入院后1～3 d，分别对两组患者疼痛强度评分比较。干预组患者疼痛评分与对照组相比，疼痛强度评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1　两组患者入院后3 d疼痛强度的比较/分

2.2两组患者疼痛缓解程度入院3 d后，对两组患者疼痛缓解程度比较。按照上述疼痛缓解程度和缓解比例公式计算，干预组患者疼痛缓解程度在大量改善及以上(缓解程度>50%)例数明显高于对照组，比例达64%，高于对照组的45%(P<0.01)，见表2。

表2　两组入院后3 d疼痛缓解的患者比例/例(%)

2.3生存质量评分、疼痛有效缓解率和血压稳定率比较干预处理3 d，对两组患者进行生存质量评分、计算疼痛有效缓解率和血压稳定患者比例的统计。干预组患者生存质量评分、疼痛有效缓解率和血压稳定率均明显高于对照组患者(P<0.01),见表3。

表3　两组患者生存质量评分、疼痛有效缓解率

2.4睡眠满意度对两组患者入院后3 d的睡眠满意度进行比较，干预组患者睡眠满意度明显高于对照组患者(P<0.01)，见表4。

3讨论

3.1规范化疼痛干预对主动脉夹层疾病的影响疼痛是主动脉夹层最主要的临床表现，疼痛与疾病的病情变化密切相关，为病情进展的判断和干预措施的选择提供依据。疼痛明显减轻或消失则预示着夹层血肿停止继续撕裂，疾病没有持续进展；若疼痛先减轻后又再次反复发作，则提示夹层继续分离，疾病持续进展中；若疼痛突然加重则预示血肿有破裂的危险[12]。本研究表明，规范化的疼痛护理可以及时正确的运用评估工具去评估患者疼痛的程度和性质，为积极有效的运用科学的方法进行止痛提供依据，从而控制血压、稳定疾病进程，降低疾病的死亡率。

表4　两组入院后3 d睡眠满意度比较/分

3.2规范化疼痛干预对患者生存质量的影响医学作为直接面对人的科学而应该比其他任何学科都更关注人文关怀，而且随着人们对医学观念的深入理解和转变，对健康有了更高的期许。健康不再只是无器质性病痛的躯体的健全，而是包括精神、社会各个层面都良好的生存状态。因而患者的生活质量已经成为公认的疗效评价指标[13]。主动脉夹层患者在起病后会因剧烈疼痛、疾病风险、高昂治疗费用等因素产生巨大的精神压力和焦虑、恐惧的心理，表现出烦躁、易怒、绝望的情绪波动，严重的疼痛还会导致病人睡眠不足，情绪低落，对患者的生活质量产生不同程度的影响。规范化疼痛护理可以帮助患者缓解疼痛，增加患者舒适度，及时发现患者的心理问题并给予正确干预，大大提高患者的生存质量，具有重要意义。

3.3疼痛护理疼痛是一种令人不快的感觉，这种不适感不同程度地存在于大多数住院患者。虽然临床上患者疼痛不适感普遍存在，但时常又是容易被忽略的问题，因此疼痛护理是临床护理学领域的一项重要研究课题。通过本研究可以得到以下一些体会：疼痛护理是护理工作的重要组成部分，提高疼痛护理效率的关键是培训疼痛专科护士；认知决定行为，护理人员对疼痛的认识决定着日后对疼痛干预措施的落实。因此首先要使护理人员认识到规范化疼痛护理的重要性；其次是培养护理人员学习的积极性，要熟练掌握如何正确使用各种疼痛评估表、缓解疼痛的药物；再次要加强规范化的专科培训，强化疼痛专科护士的相关业务技能；最后，进一步提高护理人员人文关怀。同时，还要不断学习、更新规范化疼痛护理的新方法和新理念，在实践的基础上研究和创新，创造性地改善护理措施减轻主动脉夹层患者的疼痛，提高生存质量，改善预后。

一直以来，医生、护士和患者被认为是临床工作中医疗关系的当事人，是重要的参与者，而患者家属的重要性则被忽视，然而患者家属的作用往往不可小觑。患者家属对疾病的态度影响着对患者的治疗，甚至决定着干预措施的选择；家属的情绪也会影响患者的情绪。护理人员要高度重视对患者家属的疼痛知识教育，主动与其进行交流沟通，获得患者家属的信赖，使其参与到疼痛护理工作中，以便护理人员更深入地了解患者的需求和意愿，控制疼痛，安抚患者心理，从而实现真正的疼痛评价与管理[14]。

综上所述，及时、客观和准确的评估疼痛，可以使医护人员更好地了解疼痛程度、分析原因、制定针对性的干预措施，从而有效地控制疼痛，提高睡眠质量，促进康复，提高患者的满意度。但在今后的工作中，应将规范化疼痛干预作为一项持续性质量改进的过程，在医院管理者的支持下不断完善。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.057

(收稿日期：2015-12-09，修回日期：2016-05-05)