手术入路对人工全髋关节置换患者预后影响的2年随访观察

柯东港，路　坦

(1.大冶市中医院骨2科，湖北 大冶　435100；2.新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉　453100)



手术入路对人工全髋关节置换患者预后影响的2年随访观察

柯东港1，路坦2

(1.大冶市中医院骨2科，湖北 大冶435100；2.新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉453100)

摘要：目的探讨人工全髋关节置换术入路对人工全髋关节置换患者预后影响的2年随访观察。方法择期行人工全髋关节置换术患者84例作为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，根据手术入路方式分为两组，A组经前外侧肌间隙入路，B组经后外侧常规入路，记录两组伤口长度、术中出血量、住院时间，随访2年，记录两组患者并发症发生率；对比术前、术后2周、术后1年、术后2年人工全髋关节疗效Harris评分和生活质量评分量表(SF-36)。结果A组手术切口、术中出血量、住院时间分别为(9.14±1.02)cm、(334.61±13.11)mL、(14.11±1.69)d均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后Harris评分与SF-36评分均显著上升，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后2周、术后1年的Harris评分与SF-36评分均显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2年Harris评分与SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后感染、假体脱位、下肢深静脉血栓、骨水泥反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论经前外侧肌间隙入路行全髋关节置换手术有利于患者恢复，但远期效果与经后侧路手术差异无统计学意义。

关键词：关节成形术,置换,髋/方法;治疗结果;随访研究

近年来，人工全髋关节置换术是治疗髋关节疾病临床常见术式，能够恢复髋关节功能[1-2]。目前，人工髋关节置换术入路方式主要包括3种，即：前外侧入路、外侧入路和后外侧入路，其中前外侧和后外侧入路方式较为常见，但两种入路方式的优劣及远期手术效果还有待进一步探讨。对此，笔者做如下研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)ASAⅠ～Ⅱ级；(2)单侧人工全髋关节置换术；(3)体质量指数(BMI)≤30kg·m-2；(4)经医院伦理委员会通过，患者自愿签署知情同意书。排除标准：(1)双侧人工全髋关节置换术；(2)肿瘤患者；(3)合并强直性脊柱炎；(4)凝血功能障碍；(5)肥胖；(6)合并严重关节炎或既往髋关节外伤史；(7)人工全髋关节置换术禁忌证；(8)失访患者。

1.2一般资料选取2011年5月至2013年2月大治市中医院择期行人工全髋关节置换术患者84例作为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，根据手术入路方式将患者分为两组。A组42例经前外侧肌间隙入路(见图1)，其中男性26例，女性16例，年龄为51～76岁，平均年龄(61.06±2.67)岁；体质量为47～75kg，平均体质量(60.54±2.11)kg；疾病类型：11例股骨颈移位骨折，23例股骨颈骨折，8例骨性关节炎。患膝部位：27例左侧，15例右侧。B组42例经后外侧常规入路(见图2)，其中男性24例，女性18例，年龄为53～77岁，平均年龄(63.24±2.85)岁；体质量为48～72kg，平均体质量(59.61±2.85)kg；疾病类型：15例股骨颈移位骨折，21例股骨颈骨折，6例骨性关节炎。患膝部位：26例左侧，16例右侧。两组年龄、性别、体质量、疾病类型、患膝部位等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

图1　髋关节前外侧切口

图2　髋关节后外侧切口

1.3手术方法

1.3.1术前准备患者入院后常规询问病史，合并高血压、糖尿病者，取药物行对症治疗；术前常规检查凝血指标、C反应蛋白等实验室指标；常规行髋关节正侧位X射线检查，术前常规配血；术前1d予以抗生素治疗，待患者患肢肿胀改善后再行手术治疗。

1.3.2人工全髋关节置换术两组患者术中均行硬膜外麻醉，均由同一名经验丰富的手术医师进行操作。经前外侧肌间隙入路：辅助患者取健侧卧位，术者立于患者前方，自大粗隆尖部近端及下方沿股骨中线取直切口(图3)，切开皮下阔筋膜组织，充分显露臀中肌和股外侧肌，自大粗隆的尖部前2/3和后1/3交界部位取切口，分离臀中肌，其中后1/3仍与大转子相连；于大粗隆远端取手术切口，切开股外侧肌直至股骨，显露关节囊，沿内侧取手术切口，切口呈“U”型，行股骨头下截骨，调整患肢位置，直至残余股骨颈充分显露，再行低位股骨颈截骨，取出骨块，测量股骨直径和截骨长度，取合适髋臼假体置入，并处理露出股骨颈外侧部位，安装假体，行髋关节复位。彻底止血，放置引流管。经后外侧入路：自髂骨后上峭前5cm处取手术切口直至股骨大转子后缘，切口呈弧形。于阔筋膜上取手术切口，分离臀大肌，并沿纤维方向拉开，充分显露分离外旋肌群(图4)，结扎旋动脉分支，切开并分离外旋肌群，显露关节囊，于小粗隆上取手术切口，切除股骨头、原韧带等组织，术中取合适髋臼假体置入，显露股骨近端并扩髓，置入假体，并行髋关节复位。彻底止血，并放置引流管。

1.3.3术后处理两组术后均常规予以抗生素治疗，并行镇痛、抗感染处理、抗炎等对症治疗；术后根据患者恢复情况制定康复训练方案。

图3　术中前外侧切口

图4　右髋术前术后正位片

1.4观察指标(1)记录两组手术切口、术中出血量、住院时间；(2)评估两组术前、术后2周、术后1年、术后2年人工全髋关节疗效Harris评分，评估内容包括疼痛、日常活动、行走、行走距离、活动范围等方面，总分为0～100分，>90～≤100分为优，>80～≤90分为良，>70～≤80分为中，≤70分为差；行健康调查简表(SF-36)评分，评分内容包括：躯体健康、疼痛程度、生理功能、社会功能、总体健康等方面，总分为0～100分，分值越高提示生活质量越高；(3)随访2年，记录两组并发症发生率。

2结果

2.1两组手术情况和住院时间对比A组在手术切口、术中出血量、住院时间等方面显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组手术情况和住院时间对比±s

2.2两组Harris评分与SF-36评分对比两组治疗前Harris评分与SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后均显著上升，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后2周、术后1年的Harris评分与SF-36评分均显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组Harris评分与SF-36评分对比/(分,

注：与本组术前相比，aP<0.05；与B组同时间段相比，bP<0.05。

2.3两年内并发症比较两组术后感染、假体脱位、下肢深静脉血栓、骨水泥反应发生率等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两年内并发症比较/例(%)

3讨论

人工全髋关节置换术是临床治疗髋部关节疾病的常见手术，能够恢复患者髋关节功能，促使其早期下床活动，提高预后生活质量[3]。目前，人工全髋关节置换术的入路方法主要包括3种，即：外侧入路、前外侧入路、后外侧入路，外侧手术创伤相对较大，会延长术后恢复时间，临床应用较少；前外侧入路、后外侧入路在人工全髋关节置换术中较为常见，但两种入路手术方式在临床应用中均存在一定局限性[4]。

有研究指出，人工髋关节手术入路方式与术后生活质量存在显著相关性[5]。经外侧后入路是人工全髋关节置换术常见的入路方式，解剖层次清晰，但术中不易暴露髋臼前部，易增加术后假体脱位的发生概率。有文献指出，经外侧后入路行手术治疗，可能出现假体放置不准确的现象[6-7]。近年来，人工全髋关节置换术逐渐向微创性发展。经前外侧肌间隙是一种微创入路方式，具有手术切口小的特点，术中经臀中肌前缘和阔筋膜张肌间隙入路，能够减少对髋关节肌肉的损伤，缩短患者住院治疗时间；充分显露髋臼，减少对外展肌的损伤；术中可精准放入假体(图5)，促使髋臼杯与股骨头准确覆盖，降低关节脱位发生率；未破坏髋关节的完整性，能够减少对关节囊的破坏[8-9]。但经前外侧肌间隙手术入路也存在一定局限性，即手术需借助特殊仪器完成。

本研究中，经前外侧肌间隙入路的切口长度、术中出血量及住院时间短于经后外侧入路，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与前外侧肌间隙入路对关节囊、外展肌等损伤小有关[10]。本组研究中，两组术后2周、术后1年Harris评分与SF-36评分差异有统计学意义；而术后2年差异无统计学意义。可见，前外侧肌间隙入路近期疗效优于经后外侧入路，但远期疗效无差异。前外侧肌间隙入路脱位的发生率略低于经后外侧入路，但差异无统计学意义(P>0.05)，与国内研究结果相符[11]。有学者指出，受后外侧入路髋臼前部暴露困难的影响，会增加术后脱位发生率[12]。

综上所述，人工髋关节置换术已成为临床治疗髋关节病变的有效措施，经前外侧肌间隙入路的近期效果优于经后外侧入路，但远期疗效并无差异；两种手术各有优劣，临床应根据患者的实际情况选择合适入路方式，提高手术效果。

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基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(豫卫科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.032

(收稿日期：2015-09-13，修回日期：2016-02-20)