中西医结合治疗糖尿病周围神经病变中的应用定量感觉检查的意义

祁　钰

西宁市第一人民医院神经内科 (西宁 810000)



中西医结合治疗糖尿病周围神经病变中的应用定量感觉检查的意义

祁钰

西宁市第一人民医院神经内科 (西宁 810000)

摘要目的：通过定量感觉检查评估中西医联合治疗对糖尿病周围神经病变患者的改善状况。方法：选择就诊于本院的确诊II型糖尿病并发周围神经病变的患者86例，随机分配至对照组和治疗组，两组患者口服降糖药物的基础上，对照组同时加服维生素B治疗。治疗组患者同时给与活血益气化瘀通络的中药，整个治疗持续2个月。比较两组患者的临床治疗效果，同时记录并分析治疗前、1和2月时采用定量感觉检查对两组患者的神经功能恢复状况。结果：采用中西医结合治疗方法的治疗组总治疗有效率为88.4%，而对照组则为53.5%，两组治疗有效率的比较具有统计学意义。随着治疗时间的延长，患者手部的冷觉、热痛觉逐渐好转，治疗组患者手、足部的冷热觉阈值和大踇趾的定量感觉阈值在治疗前后差异变化较大。两组患者治疗3个月时的足部各阈值均较治疗前相比有显著改善，且治疗组患者在3个月时的足部冷觉阈值明显增高、热痛觉和振动觉阈值明显降低，差异具有统计学意义。结论：中西医结合治疗可以明显改善II型糖尿病患者周围神经病变的临床效果，采用定量感觉检查可早期迅速的检测患者冷觉、热痛觉和振动觉等反应远端神经功能的改善情况。

主题词糖尿病/并发症周围神经病变/中西医结合疗法活血祛瘀剂/治疗应用

糖尿病周围神经病变(Diabetes polyneuropathy，DPN)主要损伤大小纤维，且早期损伤以传导温度觉和痛觉的小纤维为主，临床表现为对称性疼痛和感觉异常[1-2]。在临床治疗中往往采用中西医结合治疗，但起效较慢，且传统的神经查体无法早期准确的评估细小神经纤维的改善状况。而定量感觉检查(Quantitative sensory test，QST)可通过测定皮肤的温度觉和振动觉来定量化评估感觉神经的功能，对于早期诊断小纤维功能具有很好的实用性[3]。因此本研究拟通过QST定量评价采用中西医结合治疗对II型糖尿病周围神经病变神经功能改善中的作用。

临床资料选择自2014年6月至2015年6月期间就诊于本院的确诊II型糖尿病并发周围神经病变的患者，入选标准如下：①根据患者糖尿病史、血糖和尿糖等实验室检查结果确诊患有II型糖尿病，即空腹血糖浓度>7.0mmol/L或餐后2小时血糖>11.1mmol/L，且近3个月血糖控制稳定；②符合糖尿病周围神经病变的诊断标准，即患者在诊断糖尿病时或之后出现神经病变，临床有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样等感觉异常表现，严重者出现刺痛、灼痛等。临床检查温度觉、振动觉、踝反射、神经传导速度和尼龙丝检查有两项或两项以上异常。经过本院伦理审查委员会的批准以及患者和家属的知情同意进行本研究。共挑选出符合要求的患者86例，对照组43例，治疗组43例，采用随机化的方法保证两组患者性别构成、年龄、病程等指标具有可比性。

治疗方法将所选取的86例研究对象随机分为2组， 患者均进行糖尿病知识教育，合理饮食、适当运动，统一饮食控制方法，根据患者血糖情况给与口服降糖药物，对照组同时加服维生素B 100mg/次，2次/日。治疗组患者在此基础上给与活血益气化瘀通络的中药，方剂为：黄芪30g，党参、川芎、白芍各20g，当归、鸡血藤各15g，桃仁、红花、牛膝、水蛭、地龙、桂枝各10g，每日1剂，水煎，分2次温服。根据患者个体差异对方剂进行加减调整。整个治疗持续2个月。

检测方法采用Medtronic公司的神经功能分析仪TSA-II进行测试，方法如下：检查前控制环境温度在20℃左右，嘱患者平静心情，保证测试时四肢温度控制在32℃左右，测定温度觉采用极限法，探头大小为5mm×5mm，测定振动觉采用水平法，使用固定的振动器。具体测试方法如下[4]：

极限法(Limit)：选取患者右侧大鱼际和侧足背两处、设定初始温度为32℃，温度变化范围为0～50℃，冷觉阈值的测定以1℃/s速度降温，进行四次测定，两次测定间隔4～6s不等，患者有冷觉即停止刺激，取4次刺激的平均值作为冷觉阈值。热痛觉阈值的测定以1.5℃/s速度升温，进行三次测定，两次测定间隔20s，患者有热痛觉即停止刺激，取3次刺激的平均值作为热痛觉阈值。

水平法(Level)：选取患者右侧食指和右侧大踇趾二处，以O为基点，第一次刺激0.8pM，以后每次刺激均为前一次的一倍，每次刺激持续25，随机间隔4～6s不等，当两次可感知和不可感知的刺激之间相差0.1pM即停止。根据被测者的感受自动调整振动量的大小，给予的刺激量能感知则下降，未能感知则继续升高，直到相邻两次可知和不知的刺激量阈值相差0.1pM，取这两次的平均值作为患者定量振动觉的阈值。

疗效标准显效：感觉障碍消失、深、浅感觉及腱反射完全恢复正常；好转：感觉障碍减轻、深、浅感觉及腱反射基本恢复；无效：治疗前后无明显改变，甚至有加重。同时记录并分析治疗前、1和2月时采用定量感觉检查对两组患者的神经功能恢复状况。

治疗结果患者不同时点临床疗效比较通过对治疗2个月后患者的临床疗效比较发现，采用中西医结合治疗方法的治疗组治愈16例，好转22例，无效5例，总治疗有效率为88.4%，而对照组患者治愈7例，好转16例，无效20例，总有效率53.5%，两组治疗有效率的比较具有统计学意义。

两组患者治疗前后定量感觉检查结果比较见表1。

表1　两组患者治疗各时点QST检查结果比较

注：△表示与治疗前比较P<0.05;▲表示与对照组比较，P<0.05

讨论糖尿病周围神经病变的发病机制目前尚不明确，但主要由于微血管病变引起神经缺血缺氧，以周围神经受损最先出现，也最为严重[5]。在中医学领域，该病属“痹症，血痹”等范畴，多由于机体消渴日久、气阴两虚，气虚血瘀，络脉不畅，四肢筋脉肌肉失濡养，久之出现肢端麻木、疼痛等症状[6]。本研究在B族维生素治疗的基础上，给与患者活血益气化瘀通络的方药，其中所含的黄芪不仅可以降糖，还可以改善血液循环[7]；川芎、当归、地龙、桃仁和党参等有降低血黏度、促进纤溶活性、改善微循环和促进周围神经恢复生长等作用。

糖尿病周围神经病变患者由于远端神经损伤，使得患者下肢的冷觉阈值较低、热痛觉较高，而食指和大踇趾的定量振动觉阈值也相对较高，在本研究我们也发现患者足背部冷觉和热痛觉阈值差别最大，反映了糖尿病周围神经病变是一种长度依赖性即远端受累明显的这一特点。治疗组患者，在治疗第2个月时，检测足部的振动觉阈值即有所变化，说明定量感觉检查可以比较敏感的反应早期的神经功能状态，而同样测手部小纤维神经功能的冷觉和热痛觉阈值的并没有太大差异，说明小纤维神经功能的受损并没有选择性，这两个指标对小纤维神经病的检查同样具有意义。早期的变化虽不如足部明显，但随着治疗时间的延长，神经功能得到明显改善，该指标也具有一定的提示意义，这也是本研究的一个不足之处，应在此基础上，适当延长患者治疗时间，但又不可避免会造成退出治疗和失访患者的增多，从而影响检验效能。

参考文献

[1]王海鹏.我国诊断糖尿病疾病经济负担趋势预测研究[D].山东大学，2013.

[2]施君，张文川.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展[J].上海交通大学学报(医学版)，2012，32(1)：116-119.

[3]顾沈晔，杜冬萍.定量感觉检查的临床应用与局限性[J].上海医学，2012，35(4)：341-342.

[4]赵彦胤.定量感觉测试及其在糖尿病周围神经病中的应用[D].复旦大学，2009.

[5]聂发传，石英.糖尿病周围神经病变发生机制研究进展[J].重庆医学，2015，(1)：122-125.

[6]王鸿庆，孙继飞，徐云生,等.糖尿病周围神经病变的中医研究进展[J].江苏中医药，2015，(1)：83-85.

[7]贲莹，张凤华，梁文杰，等.不同黄芪剂量补阳还五汤对糖尿病大鼠周围神经功能及氧化应激的作用[J].中成药，2015，37(1)：199-202.

(收稿2016-02-16；修回2016-03-18)

【中图分类号】R587.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.053