血府逐瘀汤联合氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛的疗效及血管超声评价

周岩芬　周万保

陕西省中医医院血管病介入科(西安 710004)



血府逐瘀汤联合氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛的疗效及血管超声评价

周岩芬周万保△

陕西省中医医院血管病介入科(西安 710004)

摘要目的：评价血府逐瘀汤联合氯吡格雷治疗不稳定心绞痛的疗效。方法：选择不稳定心绞痛患者共64例，随机分成两组，两组均采用阿司匹林、硝酸甘油、吸氧等常规治疗，对照组(n=32)予以氯吡格雷治疗，治疗组(n=32)则采用血府逐瘀汤加减结合氯吡格雷治疗，比较两组患者治疗前后心绞痛发作次数、心电图及对冠状动脉狭窄程度的影响。结果：两组患者治疗后相关指标均较治疗前明显改善，治疗组心绞痛发作次数、心电图情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组较对照组治疗前后冠状动脉狭窄程度减小更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：本法能有效提升不稳定心绞痛患者的治疗效果，减小不稳定心绞痛患者冠状动脉狭窄面积，对不稳定心绞痛有较好的治疗作用。

主题词心绞痛， 不稳定型/中西医结合疗法活血祛瘀剂/治疗应用@血府逐瘀汤@氯吡格雷

不稳定性心绞痛(Unstable angina pectoris)是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现，其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长[1]。临床上西医常见治疗方案是给予硝酸酯类、钙离子拮抗剂和口服阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗，取得了一定效果[2]。早期较多临床研究显示，血府逐瘀汤治疗心绞痛有较好效果，本研究由此入手，利用心电图及血管内超声等手段观察血府逐瘀汤联合氯吡格雷对冠心病不稳定心绞痛的临床疗效及作用机制。

临床资料选择2013年10月至2014年11月心内科住院的64名患者，均符合中华医学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[3]以及国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中胸痹心痛的诊断标准[4]；将64例病患随机分为治疗组和对照组，治疗组男性20例，女性12例，年龄45～61岁，平均年龄54±5.6岁，病程6月～7年，平均2.58±1.13年，收缩压143.1±3.4mmHg，舒张压96.2±5.8mmHg，TG4.5±1.3mmol/L，TC6.1±1.35mmol/L，GLU7.3±2.6mmol/L；对照组男性9例，女性23例，年龄44～59，平均年龄50±3.6岁，病程7月～8年，平均2.71±1.24年，收缩压153.2±5.4mmHg，舒张压93.1±2.8mmHg，TG4.0±1.3mmol/L，TC5.3±1.21 mmol/L；GLU6.3±1.9mmol/L，两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法两组均给予常规治疗，包括合理休息，吸氧，营养心肌，抗凝，抗血小板聚集，并针对合并疾病进行调脂、控制血压、血糖等治疗，在此基础上，对照组则采用氯吡格雷治疗，负荷剂量300mg/次，1次/d，维持量75mg/d，1次/d，治疗1月观察疗效。

治疗组氯吡格雷用量同对照组，另加用血府逐瘀汤，口服，组方如下：桃仁12g，红花、当归、生地、牛膝各9g，枳壳、赤芍各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g，随证加减：若阳虚寒凝较重者，可加附片、桂枝温阳通脉；若气机郁滞较重，可加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；若胁下有肿块属血瘀者，可酌加三棱、莪术、郁金、虫、水蛭等以活血破瘀；若血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；若痰浊较重者，可加瓜蒌祛痰化浊。煎服法：原药材加入1000mL水，浸泡30min，煎至剩余300mL药液，每日一剂，100mL3次/d口服，治疗1月观察疗效。

观察指标两组患者治疗前后心绞痛发作、心电图及血管超声检查结果。血管超声检查包含：①最小管腔面积(mLA)：管腔面积即内膜与血液交界围绕的管腔横断面积，通过IVUS精确测量临界病变血管处服药前1d和疗程结束后最小管腔面积并记录；②斑块负荷：又叫面积狭窄百分率，即斑块面积/外弹力膜包绕的面积×100%，通过IVUS精确测量病变血管处服药前1d和疗程结束后斑块负荷[5]。

血管超声操作过程采用飞利浦intergris血管造影机，常规消毒桡动脉之后进行穿刺，将造影导管分别送到左、右冠状动脉开口处，注射适量的造影剂进行造影，对于确定为冠状动脉病变血管的CAG检查后，将导管放置冠脉开口处，正确送入引导导丝置病变血管远端，再沿着导丝将超声探头送至病变血管远端，慢慢回撤超声导管进行检查，同时记录血管内超声图像，以供之后分析和存档。检查完毕撤回导管、导丝、超声探头，拔鞘，压迫止血，安返病房。

治疗结果两组患者治疗前后血管超声指标比较治疗前后，两组病变的最小管腔面积(MCA)均不同程度升高(P<0.05)；同时管狭窄程度有所下降，但治疗组较对照组变化更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1　两组患者最小管腔面积和面积狭窄百分率的比较

注：与治疗前比较，▲P<0.05；与对照组比较；△P<0.05

两组治疗前后心绞痛及心电图结果两组患者治疗后，心绞痛发作次数、心电图相关指标相比治疗前改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组心绞痛发作次数、心电图相关指标比对照组改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2　两组治疗前后临床及心电图结果比较±s)

注：与治疗前比较，▲P<0.05；与对照组比较；△P<0.05

讨论氯吡格雷属于抗血小板聚集药物，一方面该药可通过选择性抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，阻断二磷酸腺苷介导的糖蛋白复合物活化过程，而起到抑制血小板集聚的作用；另一方面该药可通过抑制已经活化的二磷酸腺苷，从而阻断血小板活化，抑制二磷酸腺苷激动剂介导的血小板集聚过程[6]。将氯吡格雷与常规西药治疗联合，虽可起到缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集、降低血液黏性等作用，但考虑到随着治疗时间延长，患者机体对药物耐受性增加，一些西药尤其是血管扩张剂随剂量的增加副作用明显增多，将影响疗效[7]。

中医认为，不稳定心绞痛属于“胸痹”、“心痛”的范畴，病机为瘀血内阻、血脉不畅、胸部气机郁滞，故当活血化瘀，通络止痛[8]。血府逐瘀汤是清代医家王清任据其“胸中血府血瘀理论”创立的“活血祛瘀”的代表方剂，是活血化瘀的代表方剂，方中以桃仁、红花活血化瘀为君，赤芍、川芎助君行血，牛膝引血下行，生地当归养血活血，桔梗、枳壳、柴胡行气活血，甘草调和诸药[9]，纵观全方，除甘草调和诸药外，无一不是活血行气之上品，现代研究表明：血府逐瘀汤可以影响血液中缩血管因子及扩血管因子水平，改善血管内皮的功能从而提高对不稳定心绞痛的临床疗效，临床多用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病等辨证属血瘀证的疾病。将其与氯吡格雷联用，可通过不同作用机制改善心肌血流、扩张冠脉血管、降低心肌耗氧等作用。

血管内超声能提供病变血管的横截面图像，从而了解管壁形态结构及病变性质，为临床判断冠脉粥样硬化性质、狭窄程度及选择治疗方案提供了可靠的依据。本文结果显示，血府逐瘀汤联合氯吡格雷治疗相比氯吡格雷治疗对UAP患者病变血管再灌注、改善局部供血作用更为明显，且更能够有效的降低患者心绞痛次数，改善患者心肌缺血程度。

参考文献

[1]李振明， 贺莉花. 复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛41例临床观察[J]. 陕西医学杂志， 2011， 40(7)：898-899.

[2]何志刚. 氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床疗效分析[J]. 中国医药指南， 2015， 13(27)：157-158.

[3]中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2012， 40(5)：353-367.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断与疗效标准[S].南京：南京大学出版社.1994：29.

[5]沈玉霞， 肖文金. 冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的超声特征[J]. 现代中西医结合杂志， 2015，36：4083-4085.

[6]Wiviott S D， White H D， Ohman E M， et al. Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography： a secondary， prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial[J]. The Lancet， 2013， 382(9892)： 605-613.

[7]孟薇，李敬孝. 血府逐瘀汤辅助治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J]. 中医药学报， 2014， 42(5)： 141-143.

[8]张伟. 血府逐瘀口服液治疗冠心病心绞痛60例[J]. 陕西中医， 2004， 23(8)：677-678.

[9]白焕强， 童亚西. 芪参胶囊联合血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛的临床观察[J]. 中国中医急症， 2014， 23(6)：1195-1196.

(收稿2016-01-20；修回2016-02-10)

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.030

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