Retro Button治疗下胫腓联合分离损伤的疗效分析

李　强，张　博，林　源

(1.盘山县人民医院 骨科，辽宁 盘锦 124000；2.首都医科大学附属北京朝阳医院 骨科，北京100020)



Retro Button治疗下胫腓联合分离损伤的疗效分析

李强1，张博2，林源2

(1.盘山县人民医院 骨科，辽宁 盘锦 124000；2.首都医科大学附属北京朝阳医院 骨科，北京100020)

[摘要]目的探讨下胫腓联合分离内固定治疗的新方法，并进行临床疗效分析。 方法选取2008-2011年间收治外踝骨折伴下胫腓联合分离损伤共8例患者的临床资料，平均年龄是32.4岁(19～45岁)。首先对外踝骨折进行切开复位，应用解剖型钢板螺钉进行固定，术中确定下胫腓联合损伤后，利用Retro Button进行进一步固定，术后行非负重功能练习。术后随访并根据Baird-Jackson系统评分进行疗效评价。结果8例患者术后随访时间3～24个月，平均12.5个月，其中优7例、良1例。所有患者未出现螺钉切出或断裂、下胫腓联合宽度增大或伤口感染等情况。结论Retro Button作为固定下胫腓联合的新方法，具有简单、安全、并发症少等优点，临床疗效优良，具有广泛临床应用价值。

[关键词]踝关节；骨折；下胫腓联合分离； Retro Button

[引用本文]李强，张博，林源.Retro Button治疗下胫腓联合分离损伤的疗效分析[J].大连医科大学学报，2016,38(2)：159-161.

踝关节损伤是骨科常见损伤之一，常合并有韧带损伤。下胫腓联合由下胫腓前韧带、后韧带、下横韧带及最坚固的骨间韧带紧密连结构成。伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折是一种高能量、复杂性损伤，约占全部踝部骨折的10%左右[1]，如治疗不及时或处理不当，常遗留关节疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节的功能。

目前对下胫腓损伤的主流治疗方法是内固定研究学会(Association for the study of internal fixation, AO)推荐的横行螺钉固定，但由于螺钉有术后断钉及在负重前需要二次手术取出等缺陷，因此有必要寻求一种新的治疗下胫腓联合分离损伤的方法。近年来，盘山县人民医院对收治的外踝骨折伴下胫腓联合损伤病例采用Retro Button固定方法，取得了较好的临床效果，现分析总结如下。

1资料与方法

1.1研究对象

2008年1月至2011年1月盘山县人民医院骨科收治的外踝骨折伴下胫腓联合分离损伤共8例，其中男性6例，女性2例，平均年龄32.4岁(19～45岁)。致伤原因：摔伤2例，扭伤4例，车祸伤2例。所有患者均无糖尿病、冠心病等基础疾病，并均在伤后7 d内行手术治疗。

1.2手术治疗

所有患者均采用腰硬联合麻醉，仰卧位，使用止血带。以骨折为中心选择外踝纵行切口，显露骨折线后复位钳复位骨折，以外踝解剖钢板固定。术中检查下胫腓联合损伤情况，用巾钳勾住固定的腓骨向外牵拉时移位明显并超过4 mm，说明与术前诊断相符合，下胫腓联合分离损伤需要进一步固定。选择踝关节间隙水平上方约2～3 cm处，平行胫距关节面向前倾斜25～30°，使用4 mm铲状钻头通过导针套袖经腓骨、胫骨钻孔，由胫骨内侧穿出(4层皮质)，用长直针和引导线将Retro Button由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质，取下引线并收紧外侧2条(折成4根)尾线(fiberwire，5#)使胫骨内侧扣立起贴于胫骨内侧骨皮质，尾线绕行腓骨1周，收紧至下胫腓联合处于合适张力，然后于腓骨外侧打结固定，最后冲洗并缝合伤口。见图1。

图1　Retro Button的固定方式示意图Fig 1 Schematic diagram of Retro Button fixed methodA：钻头经腓骨、胫骨钻孔；B：长导针和引导线将Retro Button由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质；C：收紧两条尾线，并固定于腓侧

1.3术后康复

术后患肢抬高，给予消肿、镇痛、对症处理，鼓励术后第2天即开始进行非负重下踝关节功能练习，术后3周伤口拆线，术后3个月复查X线片示骨折线模糊方可逐渐负重活动。

1.4随访及疗效评价

所有病例术后进行随访，并根据Baird-Jackson系统评分[2]对疗效进行评价。优: 踝关节无痛、无畸形, 感觉满意, 功能检查及X线片无异常；良: 活动后可有轻度踝关节不适, 稍肿, 但运动量和行走距离与术前相当, 踝关节屈伸受限10～15°之内, X线片显示踝穴正常； 可: 长时间行走后关节疼痛、乏力, 休息后可缓解, 踝关节活动受限16～20°, X 线片示轻度骨性关节炎, 外踝向外移位1～2 mm；差: 踝关节肿胀,负重即疼, 行走呈跛行, 踝关节屈伸受限30°以上, X 线片示外踝外移超过2 mm, 胫距关节间隙变窄, 骨性关节炎。

2结果

本组对8例患者术后随访时间3～24个月，平均12.5个月。所有患者未出现螺钉切出或断裂、下胫腓联合宽度增大或伤口感染等情况，8例患者中优7例、良1例。见图2、3。

图2　术后1周正位 Fig 2 Anteroposterior X-ray one week after operation

图3　术后1周侧位Fig 3 Lateral X-ray one week after operation

3讨论

下胫腓联合由下胫腓韧带复合体维持稳定，韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分等多种纤维性连接。下胫腓联合有传递和调节负重的作用，约10%～17% 的体重通过下胫腓联合传至腓骨，并通过腓骨与胫骨的相对运动和位置关系调节胫腓骨的负荷比例。也有学者报道下胫腓联合韧带、踝关节内外侧韧带均与外踝协调一致，从而保持踝关节的稳定性[3-4]。下胫腓联合分离可使距骨向外移位，Ramsey等[5]发现若距骨外移1 mm 则胫距关节接触面积减少42%，距骨外移3 mm 则胫距关节接触面积减少60%。负重关节接触面积减少会增加局部压力，就有可能导致创伤性关节炎的发生。下胫腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定的危险性也越大。因此在治疗踝关节骨折脱位时，不仅要处理好骨折断端，尽量达到解剖复位，还要注意对下胫腓联合韧带的修复，尽可能维持关节的稳定。

下胫腓联合损伤的诊断主要依靠体格检查及影像检查。其中体格检查包括：小腿横向挤压试验、足外旋应力试验、腓骨前后移动下胫腓处疼痛、侧向试验等。Rose 等[6]认为外旋应力试验对评价下胫腓联合损伤较为可靠，灵敏性和特异性较高。影像检查包括：踝关节前后位片腓骨与胫骨远端重叠部分<10 mm，下胫腓间隙>5 mm；踝穴位片腓骨和胫骨远端重叠部分3 mm，均提示下胫腓联合存在损伤的可能。本研究8例患者术前检查的外旋应力试验均为阳性，X线片检查显示踝关节正侧位片下胫腓间隙均>5 mm，且在术中固定外踝后，再次通过Cotton试验确认了下胫腓联合损伤情况。

下胫腓联合固定的方法较多, 如门型钉、螺栓、克氏针、腓骨钩、韧带重建等，目前临床上最常用的方法仍然是AO推荐的皮质骨螺钉横向固定下胫腓联合，即使用直径3.5～4.5 mm的皮质骨螺钉，于踝关节上2～3cm处，自后外向前内倾斜25～30°旋入，穿3层骨皮质后于足背伸位固定。尽管上述方法使用较为普遍，疗效也较为确实，但仍存在着一定缺点有待改善：(1)固定的松紧度难以控制，如果下胫腓联合收得太紧，将会限制踝关节的活动，固定太松，则有可能导致踝穴增宽，距骨外移，踝关节稳定性欠佳，从而早期出现创伤性关节炎。(2)皮质骨螺钉长度不易控制，难免出现螺钉过短或过长的情况，从而影响螺钉的把持力；(3)由于下胫腓之间间隙在负重时可随踝关节跖屈、背伸而发生变化，反复切割应力可使内固定螺钉松动、断裂[7]，因此在下胫腓联合完全愈合，且二次手术取出固定螺钉后方可逐渐完全负重。本组病例选择了有别于传统的固定方法，采用Retro Button对下胫腓进行弹性固定，此方法简单, 安全, 固定强度不低于螺钉固定, 对下胫腓联合的生物力学特性无影响, 避免了下胫腓螺钉固定合并症的发生，通过对8例患者的随访，均取得了良好的临床疗效。Thornes等[8]通过尸体试验证明：相比较直径4.5 mm 螺钉固定，应用Button固定下胫腓联合可以达到相同的固定强度。Naqvi等[9]对46例慢性下胫腓联合损伤的患者进行治疗后发现，使用Button固定组较螺钉固定组更加准确，并发症少，并且会的更加满意的临床效果。

综上所述，下胫腓联合对踝关节稳定及负重机制的维持具有重要意义，传统的螺钉固定方法存在着一定的缺点，而Retro Button作为固定下胫腓联合的新方法，具有简单、安全、并发症少等优点，临床疗效优良，具有广泛临床应用价值。但本研究仅选取外踝骨折伴下胫腓联合损伤病例，存在研究时间短、样本量少、损伤类型单一等缺点，有待今后进一步研究。

参考文献：

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Curative effect of using Retro Button to treat abruption of lower tibiofibular ligament union with ankle joint fracture

LI Qiang1, ZHANG Bo2, LIN Yuan2

(1.DepartmentofOrthopaedics，People'sHospitalofPanshan，Panjin124000，China；2.DepartmentofOrthopaedics，BeijingChaoyangHospital，Beijing100020，China)

[Abstract]Objective To probe a new method for treating abruption of lower tibiofibular ligament union, and analyze the clinical effects. Methods A total of 8 patients with abruption of lower tibiofibular ligament union and lateral malleolus fracture were selected between January 2008 and January 2011, with an average age of 32.4 years. First of all, the laternal malleolus fracture was reset and fixed with anatomical plate in all patients. After lower tibiofibular ligament unions injury was confirmed, Retro Buttons were used to fix it. Non weight-bearing exercise began as soon as possible post operation. Postoperative follow-up and therapeutic evaluation were carried out by Baird-Jackson evaluate system. Results A total of 8 patients were followed-up for 3 months to 24 months, with an average 12.5 months. Seven patients were excellent and one patient was good. None of them suffered with screw cutout, rupture, losing effectiveness and wound infection. Conclusion As a new method, Retro Button is simple and safe with less complications, and has extensive clinical value.

[Key words]ankle joint; fracture; abruption of lower tibiofibular ligament union; Retro Button

作者简介：李 强(1968-)，男，辽宁盘锦人，副主任医师。E-mail：cums_2008@163.com 通信作者：林 源，副教授。E-mail：linyuan@medmail.com.cn

doi:论著10.11724/jdmu.2016.02.14

[中图分类号]R686.5

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)02-0159-03

(收稿日期：2015-05-21；修回日期：2016-01-01)