脊髓损伤患者出院后膀胱功能支持现状的研究进展

刘秀梅 黎婷

彭松 王波 符培亮 李晓华 吴宇黎 钱齐荣 吴海山



脊髓损伤患者出院后膀胱功能支持现状的研究进展

刘秀梅 黎婷

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构和功能损害， 造成损伤水平以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤是一种严重致残性的创伤[1]。脊髓损伤发病率比较高，在发达国家每百万人口的发病率为 11.5%～53.4%，我国脊髓损伤患者的生活质量和生存寿命低于发达国家，其中泌尿系统并发症是导致此类患者晚期死亡的第一位原因[2-4]。有研究报道，不低于 85% 的脊髓损伤患者均有不同程度的膀胱功能障碍，重建脊髓损伤患者的膀胱功能对于提高患者的生活质量，降低死亡率具有十分重要意义[5-6]。研究也发现患者居家并发症的发生率及生活质量与其知识的掌握程度密切相关，影响疾病的转归，可见脊髓损伤患者出院后的膀胱功能支持及医疗照顾的重要意义。现就脊髓损伤患者出院后膀胱功能支持及后续康复进展综述如下。

一、脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍

神经源性膀胱（neurogenic bladder）是由于神经系统病变导致膀胱和（或）尿道功能障碍即储尿和（或）排尿功能障碍，进而产生一系列下尿路症状及并发症。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间临床表现也有所不同[7-8]。脊髓损伤后神经源性膀胱是导致反复性泌尿系感染、泌尿系结石，甚至肾衰竭的最主要的原因，也是造成死亡的主要原因。圆锥以上脊髓损伤患者有 85% 于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿和排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加上膀胱内压力增高引起尿液的膀胱-输尿管返流，最终造成肾功能衰竭[9-10]。

二、脊髓损伤后膀胱功能障碍康复

重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延长脊髓损伤患者预期寿命和提高生活质量的主要手段[11]。脊髓损伤后膀胱功能障碍康复的总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于 3～4 h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症，尤其是保护上尿路功能，以及预防复发性尿路感染[12-13]。

（一）膀胱功能障碍康复状况

樊帆[14]的调查表示国外关于脊髓损伤患者膀胱功能康复训练进行了一系列研究，但其干预措施较为分散，对我国脊髓损伤患者使用的有效性尚未得到研究证实，其可行性也有待验证。目前国际上并没有关于膀胱功能康复训练的具体指南，在土耳其脊髓损伤患者主要采取自发排尿、辅助排尿、自己控制的无菌间歇导尿、通过 IC 卡呼叫护工帮助的无菌间歇导尿和留置导尿等五种膀胱功能管理方式[15]。而国内对于脊髓损伤患者膀胱功能康复训练的研究还多处于照搬国外研究结果的阶段，主要采用留置导尿、Crede 手法按摩、间歇性导尿术、电针刺激等综合训练方法[16]。

（二）膀胱功能障碍的康复训练

1. 留置导尿：早期处理以留置导尿为主，主要预防膀胱过度储尿和感染[12]。除少数尿道狭窄或损伤患者外，经尿道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期泌尿外科处理中，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。因此，泌尿系管理与临床康复指南[11]推荐脊髓损伤患者急性期需要抢救、手术、大量输液时短期选用，或作为最初 48 h 的急救措施。

2. 间歇导尿（intermittent catheterization，IC）：间歇导尿是国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[12]，包括无菌间歇导尿（sterile intermittent catheterization，SIC）和清洁间歇导尿（clean intermittent self-catheterization，CIC）。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生，但只适合在医院内使用，建议急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿[11-12]。泌尿系管理与临床康复指南[11]推荐间歇导尿为治疗逼尿肌无反射的首选方法，且间歇导尿的患者每年至少随访 1 次，随访内容包括体检、实验室检查、影像学和尿动力学检查。（1）SIC 患者有尿意或膀胱膨隆时，运用 12～14 Fr 的导管（女性可以选用 14 或 16 Fr），4～6 次/天间歇性导尿，操作过程中严格遵循无菌原则，插入时需有足量的石蜡油润滑尿管，以免尿道损伤或反复插管致尿道黏膜水肿[11-13，17]。（2）CIC 有临床研究表明，SIC 和 CIC 相比，在泌尿系统感染、肾积水、膀胱结石、无症状性菌尿等泌尿系并发症发生率方面无显著性差异[18]。CIC 是一种简便、易行、经济又安全可靠方法，在住院期间培训患者和照顾者学会 CIC 术，帮助双上肢功能正常的患者自己进行 CIC，有非常重要的意义。香港脊髓损伤中心的经验表示掌握自我 CIC 的技术能增加患者的自理能力，使患者尽早出院重新投入社区生活并最大限度减轻照顾者的负担[19]。（3）饮水计划：患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量，甚至影响肾功能等，正确的饮水计划是减少神经源性膀胱患者导尿和提高其生活质量的基本措施。无论是SIC 还是 CIC，在进行导尿前 1～2 天，指导患者按计划饮水，24 h 内均衡地摄入水分，每日饮水量控制在 1500～2000 ml，另外，晚餐后适当禁水，避免午夜时段导尿，以保证患者良好的睡眠[11，18，20]。

3.膀胱再训练：早期留置尿管期间，主要的膀胱训练是进行间断开放导尿管、定时放尿的方式，可以有效提高膀胱充盈度的感觉代偿功能和自主排尿功能。逐渐进行自主排尿训练，努力建立自主性排尿节律，不用或少用尿管导尿，包括排尿意识和体位训练、膀胱括约肌控制力训练、反射性触发排尿训练、Valsalva 屏气法及 Crede 手法排尿等[11-12]。

三、脊髓损伤后膀胱功能障碍健康指导

神经源性膀胱护理指南指出[12]，神经源性膀胱功能障碍的健康教育包括疾病知识、膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识，指导患者自我管理膀胱并教会膀胱自我管理技术，以及指导患者正确的饮水计划，按时记录排尿日记，并发症的观察及预防及尿液颜色、气味、透亮度、尿量等的观察。正确执行间歇导尿，控制饮水量，避免膀胱过度膨胀，及时发现、治疗并发症，同时患者功能训练必须医护、家属和患者三位一体，让家属介入的目的是为患者回归家庭创造条件以及心理疏导等。江碧珠等[21]研究强化患者家属健康教育对于脊髓损伤尿潴留患者恢复自主排尿功能的影响，观察组在常规护理基础上对每 1 例患者固定 1 名人员陪护，同时强化患者家属的健康教育，包括间歇的导尿技术、心理的健康教育、评估和计划、对患者并发症以及相关知识的教育等，有效地降低患者的膀胱残余尿量，有效缩短患者恢复自主排尿时间，增加患者自主排尿量。张燕等[22]采用自制间歇导尿用专业技能指导表进行健康教育指导，按表中内容进行健康教育指导，患者对 SIC、自我管理膀胱、膀胱再训练、并发症观察的技能掌握情况以及健康教育满意度显著提高。

四、脊髓损伤患者出院后的膀胱功能支持

（一）脊髓损伤膀胱功能障碍自我照顾

孙巍[23]研究显示，脊髓损伤好发于青壮年，男性多于女性，女性的自我康复护理能力较男性强，老年人、小儿、危重患者接受自我照顾能力差。其对上海残联提供的脊髓损伤患者现状调查中尿失禁、尿潴留、尿路感染及泌尿系统异常者均占有较高比例，同时肾功能指标异常者也有一定比例，发现脊髓损伤后膀胱功能障碍非常普遍，并常常导致肾功能障碍，严重影响着脊髓损伤患者的生活质量。刘亚玲[24]对 121 例外伤致脊髓损伤截瘫出院患者的随访调查表示脊髓损伤后截瘫患者出院后家庭自我照顾情况欠佳，其主要相关因素为文化程度、家庭收入、是否有家庭成员悉心护理、医疗费用来源、出院后是否经过专业的康复锻炼、病程时间及是否伴有明显的其它系统疾病。

（二）脊髓损伤患者出院后的医疗照顾

蒋芙蓉[25]对 40 例脊髓损伤截瘫患者的后续康复护理分别在患者出院前 l 天、出院后 1、3 个月对患者疾病知识掌握情况及自我康复护理能力进行总体有效性监测，观察不同时期的疾病知识掌握情况和自我护理能力水平的差异，结果通过后续康复护理，患者的疾病知识掌握情况和自我康复护理能力均有明显提高。神经源性膀胱患者需终生随访和坚持尿控训练。指南表示需要定期随访患者是否正确执行间歇清洁导尿、饮水计划执行情况、残余尿量监测、并发症管理、坚持膀胱训练的情况、排尿日记记录，及时给予指导和督促，同时每 2 年至少进行 1 次临床评估和尿流动力学检查，以发现危险因素[12]。然而出院后随访仍然是我们医疗护理工作的薄弱点，对于脊髓损伤后患者出院后膀胱功能支持及后续康复护理文献较少。其中孙巍[23]的调查中，医生指导进行膀胱训练者仅为 16.4%，未进行膀胱功能训练者占 68.7%。曾接受医生指导进行膀胱训练者为 12 例（17.6%），无医生指导，曾自行训练膀胱者 10 例（14.7%），未进行膀胱功能训练者 46 例（67.6%）。因此，迫切需要寻求更合适的辅助排尿方法，加强脊髓损伤患者膀胱功能康复训练工作的力度。

（三）脊髓损伤患者出院后的膀胱功能康复训练

1. 出院后的膀胱功能支持：Karapolat 等[26]采用多中心的回顾研究，结果显示了 CIC 及定期回访复查在神经源性膀胱康复训练中的作用，以及对预防尿路感染、保护泌尿系统的重要性，规范化的间歇性导尿、抗胆碱药及定期复查是脊髓损伤患者膀胱功能管理的三项重要内容。Whiteneck 等[27]在调查脊髓损伤患者受伤后康复效果时发现脊髓损伤患者缺乏康复知识，没有系统完整的康复训练方案指导，脊髓损伤患者所接受的康复治疗仅仅是最初级的健康教育，并且康复训练没有整体系统化，患者接受度不高[28]。樊帆[14]对上海两家三甲医院及康复中心的回顾性分析发现综合性医院骨科护理人员对脊髓损伤患者围手术期膀胱功能康复训练关注不够，而康复科脊髓损伤患者康复主要在运动功能，不够重视膀胱功能康复、康复中心虽然在探索膀胱功能康复训练方法，膀胱功能康复也主要以护理人员为主。形成的护理经验很值得借鉴，但还缺乏科学、规范的脊髓损伤膀胱功能训练方案，并构建了一整套脊髓损伤患者膀胱功能康复训练方案的构建，在实证研究中取得较好的效果。Akkoc 等[29]研究显示在土耳其自发排尿的脊髓损伤患者有较高的生活质量，而通过 IC 卡呼叫护工帮助的 SIC 的患者生活质量最低，通过膀胱功能锻炼帮助患者自己控制排尿才能使患者具有较高的生活质量。排尿障碍是脊髓损伤患者回归社会最大的问题，间歇导尿可以有效地减少尿潴留，降低尿路感染的频率，保持膀胱的容量，避免细菌通过导尿管爬行感染，提高患者的日常生活能力（ADL），使脊髓损伤患者处于相对不带导尿管状态[30]。有报道称[31]，经过一段时间的间歇导尿后可以使患者出院后大部分不全瘫患者的排尿方式都能过渡到用扣击法或 Cerde 法排尿。焦雪莲等[32]通过对患者间歇导尿指导，饮水指导及定期随访等，使其掌握间歇导尿方法及相关注意事项，有效地改善了患者的生活质量。

2. 出院后的康复医疗现状：（1）康复医疗服务体系不完善：完善的三级康复医疗网是发达国家及地区康复医疗服务体系的共有模式[33]，比如在美国需要康复的患者，医疗机构会根据其具体病情、家庭支持程度、医疗保险覆盖程度和其它一些相关因素将其进行分层康复转诊。然而我国各级康复机构的构建和服务还很不完善，虽然三级医疗机构一般都设有康复科和（或）康复病房，但不能灵活的实行康复分层转诊，而且康复机构的住院康复也没有统一的准入和准出标准[34]，大多数患者在综合医院治疗后，不能延续系统的康复治疗，以至于三级康复网络中的二级康复无从体现，各级康复机构的患者分配不均，康复服务效率低下[35]。（2）家庭和社区康复服务发展滞后：患者回到家庭或是社区层面，往往缺乏有效社区康复机构对其后期康复的管理和支持[33]。而我国保险支付政策并未将急性病临床医疗和康复医疗分开考虑，也使得部分需要进行康复医疗的患者滞留在综合医疗机构的神经科或是康复科，不能及时实现院内转诊和上下转诊，造成患者因保险政策，得不到真正意义上的康复[36]，因此，迫切需要参照先进国家经验，结合我国实际，建立规范合理的骨科康复新模式和科学的康复临床路径[37]。（3）专业人才缺乏，缺少完善的康复培训系统：据报道[38]，我国康复技术人才的缺口非常大，世界各国物理治疗师和专业治疗师的人数与人口的比值平均约 70 人/10 万人口，而我国仅为 0.4 人/10 万人口。相比国际标准，我国康复专业人才不论从数量上还是质量上都存在巨大差距，而在社区卫生服务机构中康复从业人员在数量和质量上与综合医院相比也有较大差距，我国现行标准却还未提及对于社区康复人员从业要求的规范[34，38]。有调查显示 93.04% 的骨科医护人员对康复培训有需求，但我国目前尚缺少完善的康复医学培训系统，在我国仅有为数不多的大学设置有康复医学，而康复人员的缺口非常大，因此有必要在大学学科设置中增加康复医学专业人员的培养，完善康复医学培养系统，加大专业康复人员的培养[39-40]。此外，吕艳伟等[41]的调查也显示，骨科医护人员中 90.68% 接受了康复相关知识和技能的培训，尚有近 10% 的医护人员未接受相关培训，也有必要加强医护人员在康复知识和康复技能方面的继续教育培训制度，尽早完善骨科医护人员的培训体系[38-41]。（4）康复意识薄弱：在康复医疗服务较发达的地区，康复医疗服务的基本单元是多专业相互协作的康复医疗服务团队[42]，在欧美发达国家，骨科疾病的治疗早已按照生物-心理-社会的现代医学模式进行[37]。骨科医师，康复医师和康复治疗师各自为政的旧医学模式已经转变为团队治疗的新模式，骨科医师、康复医师、康复治疗师和护士组成一个治疗小组，共同查房并制订患者手术和康复方案，使骨科手术治疗和功能康复有机地整合在一起，使患者更好、更快、更全面、更有效地康复，并重返社会[43]。我国康复发展整体水平比较低，侯树勋[37]认为主要原因在于观念和认识不到位，未将康复作为疾病干预的重要环节来对待，普遍存在重治疗、轻康复的现象。且多数现行的骨科康复模式也并非团队工作模式，缺乏康复专业人员参与。李建军等[44]调查的 264 例脊髓损伤患者中接受康复治疗的比例仅为 1.5%。樊帆[14]对脊髓损伤患者膀胱功能康复训练现况研究表示，综合性三甲医院虽然都成立了康复科，但是对康复科医护人员重视程度不够，康复器材不全，更没有康复团队的联合治疗。吕艳伟等[41]对北京市骨科医护人员的调查显示，77.80% 的骨科医护人员认为我国骨科手术患者术后康复系统不完善，其中 85.06%的医护人员认为骨科患者术后的康复应由骨科和康复科共同完成，15% 认为应该由骨科或者康复科单独承担，并且 79.31% 的医护人员会为患者制订个体康复方案，而20.69% 则未制订。对患者进行术后康复指导开始于术前的占 61.34%，术后出院前占 37.50%，而出院后进行康复指导的仅占 1.16%。

四、展望

总之，我国康复发展目前均处于较低水平，完善康复医疗的体制，健全康复队伍，引导骨科医师参与患者的康复训练指导，培训患者及其家属进行膀胱功能的康复训练，是改善脊髓损伤患者膀胱功能康复的根本措施。必须加强完善我国康复医疗服务体系，提升家庭和社区的康复保障能力，加大康复人才队伍的建设，同时完善康复医师培养制度，建设康复医疗服务专业团队，加强普及康复教育，积极推进以专业机构为骨干、社区为基本、家庭为依托的社区康复建设，建设全程的康复体系[33-37]。

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（本文编辑：李贵存）

前交叉韧带缺陷对单髁置换疗效影响的研究

彭松 王波 符培亮 李晓华 吴宇黎 钱齐荣 吴海山

【摘要】目的探索前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）缺陷对单髁置换（unicondylar knee arthroplasty，UKA）术后假体生存率的影响，探究 ACL 缺陷是否为 UKA 的禁忌证。方法 对 2012 年 1 月至2014 年 6 月，在我院行 UKA 的患者进行 1～3 年（平均 2 年）的随访，以术前 MRI 或术中 ACL 是否存在缺陷将患者分为 ACL 缺陷组和对照组。随访后，比较两组之间翻修率和翻修原因是否存在差异。结果 ACL 缺陷组 UKA 术后 2 年翻修率为 6.25%，对照组为 6.63%，用 X2检验对两组翻修率进行统计学分析，结果显示两组翻修率间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例翻修原因无差异，均为术后持续性疼痛、外侧间室骨性关节炎进展。结论对于术前 MRI 或术中发现 ACL 存在缺陷的患者，若膝关节不存在前后方向不稳定，ACL 缺陷不应作为固定平台 UKA 的禁忌证。

【关键词】前交叉韧带；膝关节；人工膝关节；关节成形术，置换，膝；单髁置换

【Abstract】Objective To investigate the influence of the anterior cruciate ligament（ACL）defects on unicondylar knee arthroplasty（UKA）and to clarify whether the ACL's defects are contraindications of UKA. Methods In this study， we collected data of all the cases of UKA seen from January 2012 to june 2014 in our hospital and had a follow-up for more than 1 year. We divided all the cases into 2 groups by the standard of the preoperative MRI or the deficient ACL in UKA， 1 with intact ACL and the other with deficient ACL. At the end， we clarified whether the rates and reasons of UKA revision from the 2 groups are different. Results The revision rate of the group with defcient ACL was 6.25%， the other groups' revision rate was 6.63%. chi-square test was used to compare the 2 revision rates and p value was greater than 0.05， there were no statistically signifcant differences between the 2 groups. The reasons for UKAs' revision were similar between the 2 groups. Conclusions To the cases with defcient ACL， if there is no preoperative instability， the defcient ACL is not the contraindication for the fxed-bearing UKA.

【Key words】Anterior cruciate ligament； Knee joint； Knee prosthesis； Arthroplasty， replacement， knee；Unicondylar knee arthroplasty

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以局灶性关节软骨退变、骨丢失、骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病。60 岁以上人群中，50% 人群在 X 线片上有骨性关节炎表现，其中 35%～50% 有临床表现；75 岁以上人群中，80% 有骨性关节炎症状[1]。单髁置换术（unicondylar knee arthroplasty，UKA）是一种治疗膝关节单间室骨性关节炎非常成功的治疗方法，尤其适用于年龄较轻，活动度要求较高的病例，有学者报道，UKA假体 10 年生存率为 94%，15 年生存率为 91%[2]。UKA 的传统适应证非常严格，近年随着单髁假体设计、材料技术和手术技术的不断进步，UKA 的适应证逐渐扩展，但前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）缺陷对 UKA 术后假体生存率的影响，以及其是否为 UKA 的禁忌证仍存在很大的争议。本研究对 2012 年 1 月至 2014 年 6 月，在我科226 例（236 髁，其中男 33 髁，女 203 髁）行 UKA患者进行随访，以探究 ACL 缺陷对 UKA 术后假体生存率影响及 ACL 缺陷是否为 UKA 禁忌证。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（1）骨性关节炎仅局限于内侧间室；（2）术前膝关节屈曲畸形、内翻畸形＜15°，并且内翻畸形可以被手法纠正；（3）内外侧副韧带功能正常，前抽屉试验及 Lachman 试验结果均阴性或可疑阳性，无膝关节前后向不稳定。

2. 排除标准：（1）骨性关节炎累及双间室或三间室；（2）感染性、免疫性及其它炎性关节炎；（3）髌股关节存在明显骨与软骨损伤；（4）有胫骨高位截骨及其它手术史；（5）合并可影响关节恢复功能的严重内科疾病及神经肌肉病变；（6）其它不适宜行 UKA 的风险因素。

二、临床资料

本组 226 例（236 髁）中 10 例行双侧分期UKA，所有手术均由同一资深教授完成。采用髌旁内侧入路，假体均采用 LINK 公司 SLEDGE KNEE（固定平台单髁假体），手术过程严格按照 SLEDGE KNEE 操作手册进行，术中将膝关节力线置于轻度内翻位（内翻约 3°～5°），防止加重膝关节外侧间室负荷而加速外侧间室退变，影响 UKA 疗效，手术时间 40～60 min，平均 48 min。所有病例均为内侧 UKA，术前内翻畸形 5°～10°，平均 6.7°。依据Ahlback 分级标准，所有病例术前 X 线片均为 1 级退变合并 MRI 或关节镜下确认的全层软骨损伤或者2 级退变。根据术前 MRI 或术中发现 ACL 存在缺陷的病例共 35 例（37 髁）（图1），对存在 ACL 缺陷的病例，术中胫骨平台截骨时尽可能将导向杆平行于胫骨纵轴，减小胫骨平台后倾角度以改善术后膝关节屈曲时关节的稳定性。226 例（236 髁）UKA 中2 例（2 髁）术前前抽屉试验阳性，膝关节存在前后向不稳定，UKA 术中实施了 ACL 重建术，排除出本研究，3 例（3 髁）拒绝参加本研究，2 例（2 髁）在术后 1 年内死亡，其中 1 例（1 髁）死于交通事故，另 1 例（髁）死于脑出血，15 例（16 髁）失访，随访不足 1 年，随访期间无任何不适。

本研究共纳入 204 例（213 髁），其中 30 例（32 髁）合并 ACL 缺陷，前抽屉试验和 Lachman 试验结果均为阴性或可疑阳性，前后向稳定性良好。

1. ACL 缺陷组：30 例（32 髁）UKA 纳入研究。其中男 7 例（8 髁），女 23 例（24 髁）；年龄 48～66 岁，平均 62.4 岁；体重质量指数（BMI）17.55～ 28.60，平均 22.34。术前活动度 100°～135°，平均117.3°；内翻 5°～10°，平均 7.4°。随访 12～36 个月，平均 22.8 个月。

2. 对照组：纳入研究的无 ACL 缺陷 UKA 病例174 例（181 髁）。其中男 19 例（21 髁），女 155 例（160 髁）。年龄 45～72 岁，平均 61.9 岁；体重质量指数 17.07～29.58，平均 22.67；术前活动度 95°～135°，平均 116.6°；内翻 0°～10°，平均 6.1°。随访12～36 个月，平均 23.9 个月（表 1）。

三、手术方法

麻醉成功后仰卧位，常规消毒铺单上止血带，取膝前正中切口约 12 cm，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两旁游离，行关节囊内侧髌旁切口。分离股内侧肌，切除半月板、髌前脂肪垫，去除骨赘。安装胫骨截骨导向器（对合并 ACL 缺陷的病例，导向器尽可能与胫骨纵轴平行以减小胫骨截骨后倾角度[3]，改善术后膝关节屈曲位稳定性），沿导向器进行胫骨内侧平台截骨，厚度约 9 mm，用胫骨平台假体模板测量胫骨平台的大小，选择合适假体。用摆锯去除股骨内侧髁远端及后髁软骨，选择合适大小的股骨髁截骨模块，将模块放置在内侧股骨髁中央，2 枚固定钉固定，沿导向孔进钻，在模块边缘作标记，切除所有标记范围内的软骨。装入股骨单髁假体，胫骨平台假体试模，测量膝关节力线，然后通过更换不同厚度胫骨平台聚乙烯垫片和不同程度的内侧软组织松解使膝关节力线处于轻度内翻位（图2），以减小外侧间室负荷。安装股骨、胫骨假体，确认膝关节屈伸位稳定性后关闭伤口。

图1　UKA 术中 ACL 缺陷

图2　UKA 术后

表1　本组 213 髁 UKA 病例资料Tab.1 Information of the 213 cases with UKA

四、统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件进行数据录入及统计学分析。两组病例翻修率采用 X2检验进行比较，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　　果

合并 ACL 缺陷的 30 例（32 髁）UKA 中 2 例行TKA（total knee arthroplasty）翻修。1 例术后 13 个月因持续性疼痛进行翻修，疼痛主要局限于膝前区，膝关节活动度良好，对比术后 X 线片和翻修前 X 线片，假体位置无改变，假体与骨水泥界面无透亮线。测量术后 X 线片发现，胫骨组件前部悬出胫骨平台约 1 mm，术后膝关节力线较胫骨平台中心内移 6 mm，膝关节内翻约 5°。1 例因外侧间室骨性关节炎加重，于术后 28 个月行 TKA 翻修，术后 X 线片示膝关节轻度外翻（约 2°），力线较胫骨平台中心外移约 3 mm。其余 28 例（30 髁）至随访末，均无不适症状，膝关节活动度良好。UKA 术后 12 个月，对合并 ACL 缺陷的 30 例（32 髁）患者进行 OKS 及 WOMAC 评分，结果分别为 22.65±8.73 和 t= 8.59±3.04，表明即使合并 ACL 缺陷，UKA 仍然取得了显著的疗效。

ACL 无明显缺陷的 174 例（181 髁）UKA 中，1 例因术后持续性疼痛于术后 14 个月行 TKA 翻修，疼痛同样局限于膝前区，膝关节活动度良好，X 线检查无假体松动证据，股骨和胫骨组件位置良好，膝关节力线较胫骨平台中心内移约 5 mm，膝关节内翻约 4°。3 例因外侧间室骨性关节炎进展分别于术后 24、27、27 个月行 TKA 翻修，其中 1 例 UKA 术后膝关节力线轻度外翻（约 3°），较胫骨平台中心外移约 4 mm，其余 2 例 UKA 术后膝关节轻度内翻，内翻角度均约 4°，此 2 例 UKA 术前 X 线片示内翻畸形均较严重（约 10°），且外侧间室合并轻度退行性改变。6 例因术后胫骨组件无菌性松动而行 TKA翻修，翻修时间分别为术后 15、18、23、27、33、36 个月。其中 1 例术前合并严重骨质疏松，翻修时X 线片示假体周围存在明显的骨吸收；1 例胫骨组件后部悬出胫骨平台约 2 mm；2 例胫骨平台截骨存在约 2° 的内翻，UKA 术后膝关节内翻约 4°～6°；2 例 UKA 术后膝关节内侧间隙较松弛，侧方应力试验可以张开 3～5 mm 的间隙。1 例因感染于术后13 个月行 TKA 翻修，询问病史发现，该例 UKA 术后曾多次发生牙痛，且未进行正规的抗感染治疗。1 例因胫骨组件下沉行 TKA 翻修，该例 UKA 男性、62 岁，术前合并骨质疏松，术后常进行跑步、打羽毛球等剧烈运动。根据随访结果，我们计算出 ACL缺陷组翻修率为 6.25%，对照组翻修率为 6.63%。使用 X2检验比较两组翻修率，结果 P＞0.05，ACL 缺陷组与对照组之间 UKA 术后翻修率差异无统计学意义。UKA 术后翻修原因见表 2，两组病例的翻修率见表 3。

表2　UKA 术后翻修原因（例）Tab.2 The reasons for the revision of UKA

表3　UKA 术后翻修率（例）Tab.3 The rate of revision of UKA

讨　　论

Kozinn 和 Scott[4]于 1989 年提出 UKA 的适应证为：年龄＞60 岁，体重低于 82 kg（180 磅），休息状态下疼痛较轻，活动度（ROM）＞90°，屈曲挛缩不超过 5°，冠状面解剖畸形内翻不超过 10°，外翻不超过 15°，并且畸形可被纠正，髌股关节无明显退变，ACL 功能完好。随着膝关节运动力学的发展，假体设计及材料技术的进步，如今这一标准已不适应临床工作的需要，亟待修正。

Gerard 等[5]、Cartier 等[6]、Christensen[7]学者报道合并 ACL 缺陷的病例 UKA 术后获得了良好疗效，长期随访结果显示存在缺陷的 ACL 未影响UKA 术后假体的生存率。同时 Goodfellow 等[8]、Deschamps 等[9]却坚持认为 ACL 缺陷是 UKA 的禁忌证。Gerard 等[5]的一项回顾性研究中，628 例（782 髁）UKA 中 67 例（76 髁）合并 ACL 缺陷（无膝关节前后方向不稳定），进行 2.9～10 年随访，平均 6 年。结果两组病例的翻修率、术后 6 年的生存率及翻修原因均无明显差异。据此，作者认为对于术前膝关节无明显不稳定的病例，ACL 缺陷不影响 UKA 术后假体的生存率。Cartier 等[6]报道的60 例固定平台 UKA 随访至少 10 年，10 例被证实合并 ACL 缺陷的病例无 1 例需要翻修。Cartier 认为，虽然 ACL 缺陷会导致膝关节不稳定，但是膝关节周围的软组织和骨赘可以为膝关节提供额外的稳定性。Christensen[7]报道也支持这一结论，其 8 年固定平台 UKA 随访失败率仅为 1.2%，且与是否合并 ACL 缺陷无关。作者认为对于单间室骨性关节炎，由于关节畸形和髁间窝骨赘的形成，均会引起ACL 缺陷，因此 ACL 缺陷在此类病例中十分普遍，ACL 缺陷不能作为 UKA 术后功能恢复良好的必要条件。Hernigou 等[10]回顾分析 99 例 UKA，平均随访 16 年，其中 18 例 UKA 术中发现 ACL 完全断裂，随访结束时 18 例中的 11 例膝关节功能仍良好。Srikrishna 等[11]报道 9 例合并 ACL 缺陷及关节不稳的 UKA 病例，行 UKA 与 ACL 重建，术后获得良好的疗效，无关节不稳症状。1992 年 Goodfellow 和O'Connor[8]报道 301 例 Oxford UKA 的 6 年生存率，合并 ACL 缺陷组为 81%，而 ACL 正常组为 95%，失败病例最主要原因为胫骨组件的无菌性松动。作者认为导致胫骨组件早期松动的原因是术后膝关节活动中存在偏心性加载，引起胫骨组件的超负荷，最终导致胫骨组件的松动。笔者认为 ACL 功能正常是行活动平台 UKA 的前提条件。Deschanps 等[9]报道 15 例术前膝关节不稳定的病例，UKA 术后 13 例失败。

本研究随访结束时 ACL 缺陷组的翻修率为6.25%，对照组的翻修率为 6.63%，两组翻修率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组翻修原因无差异，ACL 缺陷组 UKA 共 2 例在随访期间进行 TKA 翻修，翻修原因分别是术后持续性疼痛和外侧间室骨性关节炎进展，而对照组共 12 例进行 TKA 翻修，翻修原因有：术后持续性疼痛、外侧间室骨性关节炎进展、胫骨组件无菌性松动、感染及胫骨组件下沉。ACL 缺陷组中，因术后持续性疼痛而翻修的病例，疼痛主要局限于膝前区，膝关节活动度良好，术后 X 线片无假体松动证据但测量发现胫骨组件前部悬出胫骨平台约 1 mm，膝关节力线较胫骨平台中心内移 6 mm，膝关节内翻约 5°。术后前抽屉试验和 Lachman 试验结果均为阴性，据此推测本例术后持续性膝前区疼痛的原因与 ACL 缺陷没有关联，可能是胫骨组件前部悬出，刺激膝前区软组织引起疼痛。另 1 例因外侧间室骨性关节炎进展行 TKA 翻修，术后 X 线片示膝关节轻度外翻（约 2°），膝关节力线较胫骨平台中心外移约 3 mm。力线外翻会加重膝关节外侧间室负荷，加速外侧间室退行性变，最终导致 UKA 手术失败。所以，术中建议不要过度矫正膝关节力线，不刻意松解内侧软组织，推荐将膝关节力线置于轻度内翻位（约 3°～5°），如此术后膝关节的负荷主要位于内侧间室，减轻外侧间室的负荷，从而获得良好的术后疗效。基于以上分析 ACL缺陷组 2 例 UKA 的翻修原因均与 ACL 缺陷无明显关联。

ACL 的主要功能是防止胫骨过度向前移位，维持胫股关节前后向稳定[12]。Jeremy 等[13]研究发现，无 ACL 缺陷病例 UKA 术后胫股关节的运动学与正常膝关节相似，且 ACL 的受力情况相同。刘志宏等[14]研究发现 UKA 术后，膝关节在矢状面屈伸运动、水平面的内外旋运动、冠状面内外翻运动以及前后方向平移运动中与正常膝关节接近。当合并ACL 缺陷时，Jeremy 等[13]发现 UKA 术后股骨髁与胫骨平台之间存在前后向滑动，膝关节屈曲时胫股接触点位于胫骨平台的后缘。固定平台 UKA 中，胫骨组件的聚乙烯衬垫关节面较平整，亦可使股骨髁于胫骨平台上滑动。滑动运动易于产生聚乙烯衬垫磨损。所以推测合并 ACL 缺陷患者固定平台 UKA术后快速的聚乙烯衬垫磨损可导致手术失败。但此结论与很多学者[5-7]研究发现相反，合并 ACL 缺陷患者 UKA 术后同样获得了良好的疗效，对此现象Jeremy 等[13]认为可能与患者术前膝关节功能有关，有些患者术前膝关节周围的韧带和肌肉的功能相对发达，相较其他患者可以更好地代偿 ACL 缺陷，更好地维持 UKA 术后膝关节的动态稳定，从而获得良好的 UKA 术后疗效。本研究中合并 ACL 缺陷的病例术前前抽屉试验和 Lachman 试验结果均为阴性，原因可能是膝关节周围的韧带和肌肉对 ACL 缺陷完全代偿，所以 UKA 术后膝关节运动中无前后向不稳定，从而对 UKA 假体不产生额外的损害，对 UKA假体的术后生存率亦无影响。

本研究中 213 例固定平台 UKA 均由同一资深医生完成，均采用 Link 公司的 SLEDGE KNEE（固定平台单髁假体），术前 MRI 和术中发现合并 ACL缺陷的病例共 30 例（32 髁），其余 174 例（181 髁）ACL 无明显缺陷，纳入研究的所有病例术前均无明显的膝关节前后方向不稳定。术后随访至少 1 年，两组 UKA 病例的翻修率 ACL 缺陷组 6.25%，对照组6.63%，两组翻修率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例的翻修原因也无差异。翻修的主要原因为：术后持续性疼痛、外侧间室骨性关节炎进展、胫骨组件无菌性松动、感染和胫骨组件下沉等。基于以上研究得出结论：对于术前 MRI 或术中发现ACL 存在缺陷的患者，若膝关节不存在前后方向不稳定，ACL 缺陷不影响 UKA 术后假体的生存率，不应作为固定平台 UKA 的禁忌证。此项研究存在较多的局限性，由于纳入研究的病例较少，可能会使研究结果产生偏倚，同时本研究的随访时间较短，仅能反映 UKA 术后早期生存情况，对于 ACL 缺陷对UKA 晚期疗效的影响还需进一步随访研究。

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（本文编辑：李贵存）

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.009中图分类号：R683.2， R493 10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.010中图分类号：R684， R687.4

作者单位：100700 北京，陆军总医院脊柱外科 200003 上海，长征医院关节外科

收稿日期：（2016-03-03） （2015-08-17）

通信作者：吴海山，Email: drisland@vip.sina.com

【关键词】脊髓损伤；出院后医疗；膀胱；康复护理；家庭护理（非专业）

参 考 文 献

Present situation and prospect of post-discharge bladder function support of patients with spinal cord injury

LIU Xiu-mei， LI Ting.

Department of Spine Surgery， General Hospital of Beijing Military Area Command. Beijing，100700， PRC

Infuence of anterior cruciate ligament defect on the outcome of fxed-bearing unicondylar knee arthroplasty

PENG Song， WANG Bo， FU Pei-liang， LI Xiao-hua， WU Yu-li， QIAN Qi-rong， WU Hai-shan.

Dpartment of Orthopedics， Changzheng Hospital， Shanghai， 200003， PRC
Corresponding author： WU Hai-shan， Email： drisland@vip.sina.com

【Abstract】Spinal cord injury is severely disabling. In developed countries， the incidence of spinal cord injury is 11.5% - 53.4% per million population. The quality of life of patients with spinal cord injury and their survival rates in China are lower than that of developed countries， however the urinary tract complication is the first cause of their late death. Comparing the bladder function training and rehabilitation at home and abroad， the major causes of lower bladder function rehabilitation and aftercare level in China may be associated with the following aspects：imperfect rehabilitation health care system， lack of professional talents， weak rehabilitation consciousness， etc. So the fundamental measures to improve the bladder function rehabilitation include the improvement of rehabilitation health care system and professional training of rehabilitation team， and participation of orthopedic doctors in the rehabilitation training guidance of patients and their families.

【Key words】Spinal cord injuries； Aftercare； Urinary bladder； Rehabilitation nursing； Home nursing