腰椎 Wiltse 手术入路 TLIF 与改良 TLIF 治疗腰椎不稳症的临床研究

张映波 谢海洋 陈果 付能高 蔚郑连杰 李正维 蒋成



腰椎 Wiltse 手术入路 TLIF 与改良 TLIF 治疗腰椎不稳症的临床研究

【摘要】目的 比较腰椎 Wiltse 手术入路经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）与腰椎后正中入路改良 TLIF 治疗腰椎不稳症的临床疗效。方法 2012 年 1 月至 2015 年 5 月，我科收治腰椎不稳症患者 68 例，其中男 37 例，女 31 例，年龄 41～72 岁，平均 60.8 岁；病程 6 个月～12 年，平均 22.6 个月。改良 TLIF 组 37 例，行腰椎后正中入路改良 TLIF 术；Wiltse 入路组 31 例，行腰椎后正中经椎旁肌间隙入路 TLIF 术。比较两组患者手术时间、术中出血量、血清肌酸激酶、引流管放置时间、术后引流量、术后卧床时间、住院天数、植骨融合率，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）和日本矫形外科学会评分（Japanese orthopedic association，JOA）、Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）等标准评价其临床疗效。结果 68 例全部获得随访，随访时间 24～38 个月，平均 28.6 个月，改良 TLIF组与 Wiltse 组在术中出血量（462.32±52.28）ml vs.（266.82±56.42）ml、术后引流量（301.92±68.22）ml vs.（140.52±58.65）ml、术后卧床时间（5.8±1.2）天 vs.（3.1±0.9）天、住院天数（9.8±1.4）天 vs.（6.2±1.2）天方面比较，Wiltse 入路组均优于改良 TILF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间、融合率方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前血清肌酸激酶比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 12 h（864.26±61.43）IU/L vs.（408.32±70.35）IU/L、术后 3 天（521.82±50.22）IU/L vs.（328.53±60.84）IU/L两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 7 天两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者腰腿痛VAS、JOA、ODI 评分同术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组 VAS 评分术后 1 周（3.63±0.43）分 vs.（1.94±0.53）分、术后 6 个月（1.14±0.37）分 vs.（0.67±0.26）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明Wiltse 入路组术后改善优于改良 TILF 组；两组术后 6 个月 JOA 评分（17.93±0.84）分 vs.（21.26±0.64）分、ODI 评分（9.52±5.36）分 vs.（21.85±4.84）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明 Wiltse 入路组术后临床功能改善优于改良 TILF 组。结论 Wiltse 手术入路 TLIF 与改良 TILF 术式均是治疗腰椎不稳症的有效术式，但 Wiltse 手术入路 TLIF 术式经椎旁肌间隙入路，出血少，对椎旁肌及小关节囊损伤小，可以早下床活动，术后慢性腰痛发生率低等优点。

【关键词】腰椎；脊柱融合术；矫形外科手术；外科手术，微创性；治疗结果

目前，经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已广泛用于腰椎退行性疾病（degenerative lumbar disease）的治疗，临床疗效得到肯定，但传统 TLIF 手术入路术中对椎旁肌广泛剥离与持续牵拉，对上位神经根过度干扰及无法对中央管有效减压，术后顽固性腰痛、腰背肌无力、平背畸形、邻近节段退变加速等并发症，导致腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）发生率升高[1]，如何解决这一棘手问题，值得去作这方面的研究。为此，我科对 2012 年 1 月至 2015 年 5 月收治的 68 例单节段腰椎不稳患者，分别采取经腰椎后正中 Wiltse 肌间隙入路TLIF 和改良 TLIF 术式，对两组的临床疗效进行对比分析，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：（1）腰痛伴一侧或双侧下肢放射性根性疼痛、下肢神经性间歇性跛行、感觉及肌力减退等临床症状；（2）经过 3 个月正规保守治疗，症状不缓解，甚至加重；（3）腰椎动力位提示椎体矢状位移位＞4 mm 或椎间角变化＞10°[2]；（4）经 X 线、CT、MRI 等影像学证实腰椎存在退变节段，主要病变节段为单间隙；（5）临床表现与影像学结果相符，手术均由同一治疗组医生完成；（6）经本院伦理委员会批准；（7）获得患者知情同意并签字。

2. 排除标准：（1）椎间隙感染、结核、肿瘤等导致脊柱不稳；（2）多节段椎管狭窄；（3）多节段椎间盘突出；（4）严重腰椎滑脱患者。

二、一般资料及研究分组

本组纳入 68 例，其中男 38 例，女 30 例，年龄41～72 岁，平均 60.8 岁。病程 6 个月～10 年，平均 22.6 个月。

按入院时间顺序随机分成两组。改良 TLIF 组37 例，其中男 21 例，女 16 例，年龄 45～72 岁，平均 60.4 岁；病程 6 个月～10 年，平均 23.4 个月；均为单节段不稳，其中责任节段为 L3～47 例，L4～518 例，L5～S112 例。Wiltse 组 31 例，其中男17 例，女 14 例，年龄 41～70 岁，平均 61.2 岁；病程 9 个月～10 年，平均 22.8 个月；责任节段为 L3～45 例，L4～517 例，L5～S19 例。

所有患者术前常规行腰椎正侧位及动力位X 线、CT、MRI 等影像学检查，两组患者在年龄、性别、病程时间、病变节段、保守治疗时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、手术方式

Wiltse 组：全麻生效后，俯卧位，在 C 型臂机透视下定位病变节段，常规消毒，铺巾，取腰椎后正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织，到腰背肌筋膜由后正中向两侧约 2～3 cm，纵行打开该筋膜，显露椎旁竖脊肌群，用手指沿多裂肌与最长肌之间的肌间隙钝性分离进入，即可触及到横突及小关节突，显露关节突及剥离部分椎板，确定椎弓根进针点，置入 4 枚螺钉，术中 C 型臂机透视确定螺钉位置，从症状重一侧切除上位椎体椎板下 2/3 及下关节突，显露上关节突关节面，切除部分黄韧带（如关节突周围增生严重影响术中操作，可切除部分上关节突），显露神经根并加以保护，用尖刀切开纤维环，清除髓核组织，刮除软骨终板，充分减压。冲洗，在置入椎间融合器之前，将事先咬除的碎骨适量填充椎间隙前方并进行打压植骨，再置入融合器。C 型臂机透视见融合器位置满意后（根据患者临床症状决定是否行对侧减压），安放连接棒，螺钉固定，将剩余碎骨植入对侧椎板及关节突间，充分止血，放置 2 条引流管，逐层关闭切口，包扎。

改良 TLIF 组：取腰椎后正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织，从棘突及椎板两侧剥离椎旁肌至关节突外缘，余下操作同 Wiltse 组。术中放置 1 条引流管。

四、术后处理

两组患者术后常规使用抗生素 24～48 h，根据术中神经根受压及水肿情况，激素及脱水剂使用时间 24～72 天，术后 18～72 h 拔除引流管，如有脑脊液漏患者，可根据情况延长拔管时间。Wiltse组：术后 3 天佩戴腰围下床活动；改良 TLIF 组：术后 1 周佩戴腰围下床活动，术后 6 个月内避免腰部负重。

五、临床评价指标

围术期观察指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管放置时间、术后卧床时间、住院天数、血清肌酸激酶；影像学观察指标：患者术后3 个月、6 个月、1 年复查腰椎 X 线了解内固定物及椎间融合情况。术前及术后 1 周、6 个月采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），对患者腰腿痛功能改善情况评估方法采用日本矫形外科学会（Japanese orthopedic association，JOA）评分和 Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）。

六、统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，定量资料采用两样本 t 检验，定性资料采用 X2检验，两组方差齐时采用 t 检验，方差不齐时采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　　果

改良 TLIF 组 1 例切口脂肪液化，经换药处置于术后 19 天切口愈合，其余患者切口均 I 期愈合。Wiltse 组术中硬脊膜撕裂 1 例，术中修补；改良TLIF 组术后出现 1 例脑脊液漏及 1 例术后肠梗阻，均给予相应处置后缓解。68 例全部获得随访，随访时间 24～38 个月，平均 28.6 个月，随访期间行腰椎X 线检查，改良 TLIF 组 1 例术中行左侧 TLIF，术后12 个月出现右侧连接棒断裂，但 CT 提示椎体间已融合，给予内固定物取出。无内固定松动、断裂、融合器移位、下沉等发生。两组患者在围术期术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院天数等方面比较，Wiltse 组均低于改良 TILF 组（P＜0.05）（表 1）。典型病例见图1。

两组患者术前血清肌酸激酶结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 12 h、术后 3 天，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 7 天，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明血清肌酸激酶逐渐恢复正常水平；两组患者腰腿痛 VAS、JOA、ODI 评分同术前比较均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后 1 周、术后 6 个月 VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明 Wiltse 组改善均较改良 TILF 组明显；两组术后 6 个月 JOA、ODI 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明 Wiltse 组均术后临床功能改善优于改良 TILF 组；两组患者在手术时间、融合率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

讨　　论

图1　患者，男，62 岁，L4～5椎体不稳症 a～b：术前腰椎正侧位 X 线片；c～d：术前横断面 CT 和矢状面 MRI；e～f：术后腰椎正侧位 X 线片；g：切开剥离至深筋膜并向椎旁两侧分离；h：距后正中线约 2～3 cm 打开深筋膜，用手指钝性分离进入；i：显露横突及小关节，置钉；j：椎旁两侧肌间隙入路（多裂肌与最长肌）Fig.1 A 62-year-old male patient with L4-5vertebral instability a - b： Preoperative lumbar X-ray； c - d： Preoperative sagittal and cross-sectional CT and MRI； e - f： Postoperative lumbar X-ray； g： Cutting and peeling to the deep fascia and separation； h： 2 - 3 cm to the midline， open the deep fascia， blunt dissection with a fnger； i： Revealed the transverse process and the facet joint， pedicle screw placement； j： Paraspinal muscle approach（multifdus and longissimus muscle）

表1　两组术中及术后相关指标对比（x- ± s）Tab.1 The comparison between the two groups related to surgery and postoperative（x- ± s）

表2　两-组患者术前、术后 VAS、JOA、ODI 评分、血清肌酸激酶比较（± s）Tab.2 Preoperative and postoperative VAS -score， serum creatine kinase， JOA score， ODI index and fusion rate（± s）

表2　两-组患者术前、术后 VAS、JOA、ODI 评分、血清肌酸激酶比较（± s）Tab.2 Preoperative and postoperative VAS -score， serum creatine kinase， JOA score， ODI index and fusion rate（± s）

项目　　改良 TLIF 组　Wiltse 组VAS（分）术前　 5.82± 0.66　 5.96± 0.41术后 1 周　 3.63± 0.43　 1.94± 0.53术后 6 个月　 1.14± 0.37　 0.67± 0.26血清肌酸激酶（IU/L）术前　138.32±43.62　140.21±45.18术后 12 h　864.26±61.43　408.32±70.35术后 3 天　521.82±50.22　328.53±60.84术后 7 天　104.14±31.66　 99.55±36.53 JOA（分）术前　 8.93± 0.71　 8.82± 0.97术后 6 个月　 17.93± 0.84　 21.26± 0.64 ODI（分）术前　 59.43±15.82　 60.52±17.12术后 6 个月　 9.52± 5.36　 21.85± 4.84

腰椎退变性不稳是常见的腰椎外科疾病之一，其病程长、病情复杂，临床表现以腰腿痛为主。在外科治疗方面，腰椎椎体间融合术是治疗该病的有效手段之一，目前临床上最常见的有后路椎体间植骨融合术（posterior lumber interbody fusion，PLIF）和TLIF 两种术式。PLIF 术中对椎旁肌肉剥离广泛，椎板切除范围广，对椎管内及神经组织干扰大，术中持续牵拉时间长，对脊柱后方结构破坏大，破坏腰椎后方骨-肌肉-韧带结构复合体的稳定结构[3-4]，也是术后发生腰背部顽固性疼痛的重要原因，严重影响腰椎功能[5]。而改良 TLIF 手术通过切除上位椎体一侧椎板下 2/3 及下关节突，内侧到棘突根部，将工作区域内移[6-7]，术中可以减少对神经根的牵拉及损伤，并能很好地完成对椎管、侧隐窝及神经根管的减压，保留棘突、大部分椎板及棘上、棘间韧带，尽量保留后方韧带复合体（posterior ligament complex，PLC）的完整性，对椎体间融合术后腰椎的稳定性起到重要作用[8-9]，但仍然无法减轻对椎旁多裂肌的损伤。为解决这一问题，多位学者积极寻求一种既能提供可靠融合、减压彻底，又对椎旁肌损伤小的手术路径。1968 年，Wiltse 等[10]提出经腰椎旁多裂肌和最长肌间隙入路，当时采用后正中两条平行双切口，通过该入路很好地到达关节突及横突，并完成椎弓根置钉及后外侧植骨融合术式；考虑到美观问题，1988 年，Wiltse 对该入路皮肤双切口改进成一条后正中切口，从腰背筋膜表面，距棘突 2～3 cm 对腰背筋膜做纵性切开，钝性分离，进入多裂肌与最长肌之间的间隙，即达手术部位。

椎旁肌间隙入路从解剖学及生物力学原理方面研究，椎旁肌对维持腰椎的活动和稳定起到重要作用，多裂肌位于椎旁肌群的最内侧及深层，起于上位椎体的棘突，斜行向下走行止于下位椎体的横突，由表层肌束和深层肌束组成，肌束由上向下逐渐变粗，表层肌束可连续跨越多椎体，深层肌束分布于相邻两个椎体之间，它们对脊柱的活动方向和旋转起到控制作用[11]。多裂肌外侧与最长肌紧邻，中间为疏松的结缔组织及少量脂肪组织填充，两肌之间无神经血管穿行，形成一个自然间隙，便于手术操作。

笔者将椎旁 Wiltse 肌间隙入路联合 TLIF 术式与腰椎后正中入路改良 TLIF 术式治疗腰椎不稳症的临床疗效通过对比研究发现：（1）传统腰椎后正中 TLIF 入路手术对椎旁肌广泛剥离，术中剥离棘突及椎板过程中切断大面积多裂肌，对多裂肌及其血供的损伤严重；Wiltse 入路从椎旁多裂肌和最长肌之间的肌间隙进入，对肌肉无须剥离，直达关节突及横突，位置偏外，可以大角度置钉，外展 15°～40°，避免对关节囊的损伤，术后不会因肌肉大量损伤造成瘢痕增生、挛缩导致术后腰痛发生率升高[12]，同时笔者对血清肌酸激酶的监测结果显示，Wiltse 入路组水平显著降低，由于血清肌酸激酶主要存在于骨骼肌组织，骨骼肌受损伤时血清肌酸激酶升高，实验证明肌酸激酶的升高与肌肉退变过程存在相关性[13-14]。（2）传统腰椎后正中 TLIF 入路术中对椎旁肌的持续长时间牵拉，导致多裂肌肌内压力增加，肌内血供降低，肌肉出现缺血、水肿、变性、坏死、肌肉萎缩等术后并发症，Stevens 等[15]通过对微创手术与传统开放手术术中对椎旁肌牵拉后的肌内压力测试比较，传统开放术式牵拉的平均肌内压（4.7±2.5）kPa 明显高于微创术式肌内压（1.3± 0.7）kPa。特别是肥胖患者，术中牵拉强度更大，肌内压更高；赵存赛[16]通过术后监测血清肌酸激酶发现，微创术式明显少于传统开放术式，反映出微创术式对多裂肌损伤水平低于传统开放手术；笔者对血清肌酸激酶的监测结果发现相比传统腰椎后正中 TLIF 手术组，Wiltse 入路组水平明显降低。Kawaguchi 等[17]研究也证实术中间断性对肌肉牵拉可有效地减轻对多裂肌的损伤，而 Wiltse 入路是一个自然的肌间隙入路，便于暴露，牵拉强度适中，两侧更替牵拉。笔者的研究发现 Wiltse 入路组患者术后 1.5～2 天即可佩戴支具下床活动，比 TLIF 组早3～4 天。（3）传统后正中入路手术对肌肉广泛剥离、牵拉的同时对支配椎旁肌的腰神经后支造成损伤，研究发现经传统后正中入路手术患者术后多裂肌肌电图发生了失神经纤颤电位波，而采用 Wiltse 肌间隙入路手术患者术后明显低。是导致术后椎旁肌发生失神经改变的主要原因[18]。这些都是导致 FBSS发生率提高的重要原因[19]。（4）术中出血量少，术后患者无须输血，Wiltse 入路组是通过椎旁肌间隙入路，整个入路过程对支配肌肉的血管损伤少。本研究结果证实 Wiltse 入路组患者术中出血量明显少于TLIF 手术组。（5）由于 Wiltse 肌间隙入路术中对多裂肌损伤小，尽可能保留了脊柱后方韧带复合体的完整性，术后出现脊柱不稳的风险降低[20]。

笔者在随访中发现，两组患者在术后融合率方面并没有显著差异，但 TLIF 手术组患者术后诉腰部疼痛、腰背肌无力均为手术切口区两侧椎旁肌，术后两组 VAS、JOA 及 ODI 评分 Wiltse 入路组明显优于 TLIF 手术组，进一步说明经肌间隙 Wiltse 入路术中对椎旁肌损伤比后正中改良 TLIF 轻。相比腰椎传统后正中入路，经椎旁 Wiltse 肌间隙入路是一种符合脊柱微创理念的手术路径，临床疗效确切。

参 考 文 献

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（本文编辑：王萌）

. 作者须知 Instruction for authors .

数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3 位数字时，每 3 位数字一组，组间空 1/4 个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 25%～30% 不要写成 25～30%；（10.44±2.12）%不要写成 10.44%±2.12%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5 cm×4 cm× 8 cm，而不要写成 5×4×8 cm3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x-，（中位数仍用 M）；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 X2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P（注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、X2值、q 值等）。以上符号均用斜体。

. 论著 Original article .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.012中图分类号：R687.3

作者单位：637000 南充，川北医学院附属医院骨科（张映波、谢海洋、陈果、付能高、蔚、蒋成）；116023 辽宁，大连医科大学附属二院骨科（郑连杰、李正维）

通信作者：蒋成，Email: spine173@yahoo.cn

收稿日期：（2015-08-04）

A clinical study of the treatment of the lumbar instability in lumbar Wiltse surgical approach TLIF and modifed

TLIF ZHANG Ying-bo， XIE Hai-yang， CHEN Guo， FU Neng-gao， WEI Peng， ZHENG Lian-jie， LI Zheng-wei， JIANG Cheng.

Department of Orthopaedics， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan，637000， PRC
Corresponding author： JIANG Cheng， Email： spine173@yahoo.cn

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of lumbar Wiltse transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）compared with improved lumbar midline approach TLIF in lumbar spine instability. Methods From January 2012 to May 2015， 68 patients（37 males， 31 females， aged 41 to 72 years， mean 60.8 years， duration of 6 months to 12 years， average 22.6 months）with lumbar instability were included. Improved TLIF group included 37 patients. Wiltse group included 31 patients. Two groups were compared by operation time， blood loss， serum creatine kinase， drainage tube placement time， postoperative drainage， postoperative bed time， length of stay， fusion rate， visual analogue score（VAS）， Japanese orthopedic association score（JOA）， Oswestry disability index（ODI）and other standards to evaluate the clinical effcacy. Results All 68 patients were followed up for 24 to 38 months with the average of 28.6 months. Improved TLIF group and Wiltse group： blood loss（462.32 ± 52.28）ml vs.（266.82 ± 56.42）ml， postoperative drainage（301.92 ± 68.22）ml vs.（140.52 ± 58.65）ml， bed time（5.8 ± 1.2）days vs.（3.1 ± 0.9）days， days of hospitalization（9.8 ± 1.4）days vs.（6.2 ± 1.2）days； Wiltse group results were better than the improved TLIF group in the data above（P ＜ 0.05）； no statistical significance existed in the operation time and fusion rate（P ＞ 0.05）； no statistical signifcance existed in the preoperative serum creatine kinase（P ＞ 0.05）and 7 days postoperatively（P ＞ 0.05）， while statistical signifcant 12 hours postoperatively（864.26 ± 61.43）IU/L vs.（408.32 ± 70.35）IU/L， and 3 days postoperatively（521.82 ± 50.22）IU/L vs.（328.53 ± 60.84）IU/L（P ＜0.05）. Statistical signifcance existed in VAS score， JOA score and ODI index compared with the preoperative data（P ＜ 0.05）. Postoperative VAS scores between the two groups： 1 week postoperatively（3.63 ± 0.43）points vs.（1.94 ± 0.53）points， 6 months postoperatively（1.14 ± 0.37）points vs.（0.67 ± 0.26）points； with statistical signifcance（P ＜ 0.05）； Wiltse group results were better than the improved TILF group. Comparing JOA and ODI 6 months postoperatively：（17.93 ± 0.84）points vs.（21.26 ± 0.64）points，（9.52 ± 5.36）points vs.（21.85 ± 4.84）points；with statistical signifcance（P ＜ 0.05）； Wiltse group results in the postoperative clinical function were better than the improved TILF group. Conclusions Wiltse surgical approach TLIF and modifed TILF surgical treatment of the lumbar spinal instability are both effective procedures. Wiltse TLIF through the paraspinal muscle has the advantages of less bleeding， less injury to the paraspinal muscle and facet joint capsule， early mobilisation， low incidence of chronic low back pain etc.

【Key words】Lumbar vertebrae； Spinal fusion； Orthopedic procedures； Surgical procedues， minimally invasive； Treatment outcome