格拉斯哥昏迷量表≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床观察

陈 万罗先海陈 央

（1 成都市新都区人民医院重症医学科，四川 成都 610500；2.西南石油大学校医院，四川 成都 610500）



格拉斯哥昏迷量表≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床观察

陈 万1罗先海1陈 央2

（1 成都市新都区人民医院重症医学科，四川 成都 610500；2.西南石油大学校医院，四川 成都 610500）

【摘要】目的 探讨以格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）≥10分作为有创—无创序贯通气切换点治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭安全性及临床效果。方法 选择2012年1月至2014年2月接受气管插管和机械通气的COPD并呼吸衰竭病例13例，早期辅助控制（A-CV）通气，逐步改为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）方式行机械通气，待意识障碍改善“GCS≥10分”，此时拔除气管插管导管，改用口鼻面罩或鼻面罩双水平正压（BiPAP）通气，以后渐减PSV水平直至脱离呼吸机，动态观察拔除气管插管前、无创机械通气后2 h血气分析指标及PSV、PEEP水平。观察有创机械通气时间、无创机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生例数、再次气管插管例数、死亡例数。结论 以GCS≥10分作为有创—无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭能维持较好的通气换气指标，根据患者通气换气指标及时调整无创机械通气PSV水平，可以改善COPD并呼吸衰竭患者治疗效果。

【关键词】格拉斯哥昏迷量表；机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

有创—无创序贯通气已作为COPD并呼吸衰竭有效治疗手段［1］，无创机械通气需要良好合作能力，GCS可反映患者意识水平，因此我们以GCS≥10分作为有创无创序贯治疗切换点，探讨在COPD并呼吸衰竭患者应用中安全性及疗效。

1 对象与方法

1.1病例选择：选择2012年1月至2014年2月接受气管插管和机械通气的COPD并呼吸衰竭病例共13例。COPD诊断符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准［2］。

1.2GCS标准［3］：睁眼反应：自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，疼痛刺激睁眼2分，对于刺激无反应1分；语言反应：因气管插管无法正常发声，语言均记为1分；肢体运动：指令动作6分，疼痛刺激肢体定位5分，疼痛刺激肢体躲避4分，疼痛刺激肢体屈曲3分，疼痛刺激肢体过伸2分，疼痛刺激肢体无反应1分。

1.3排除标准：GCS≥10分，但存在咳嗽反射弱或咳痰无力；存在严重血流动力障碍；不能配合无创机械通气治疗。

1.4治疗方法：13例患者均给予抗感染、平喘、祛痰，防治并发症、维持内环境稳定、营养支持等治疗。气管插管早期辅助控制（A-CV）通气，逐步改为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）方式行机械通气，待意识障碍改善“GCS≥10分”，此时拔除气管插管导管，改用口鼻面罩或鼻面罩双水平正压（BiPAP）通气，以后渐减PSV水平直至脱离呼吸机。

2 结 果

见表1。

表1　拔除气管插管前、无创呼吸支持后2 h血气分析指标及PSV、PEEP水平比较

3 讨 论

有创机械通气是治疗严重COPD伴呼吸衰竭的有效治疗方法，能缓解气流阻塞，改善通气等。但有创机械通气的一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管一支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，易引起下呼吸道感染和VAP，造成病情反复、上机时间延长和撤机困难［4］。若能在保证通气效果的前提下，尽可能缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少并发症和呼吸机依赖，提高疗效。

王辰［5］等提出肺部感染控制窗的出现为治疗切换点有创与无创序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭方法，显著缩短使用有创机械通气的时间，减少VAP的发生率，进行了有益的探索，取得了满意疗效。但是约1/3的COPD病例急性加重的原因难以确定，因此不适合所有COPD急性加重患者。如果采用无创机械通气必须满足三个基本条件：意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力；气道保护能力好；血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持［1］。在满足气道保护力及血流动力稳定情况下，GCS可反映意识水平，因此选用GCS作为切换点，进行有创无创序贯治疗撤机探索。郑大伟等提出以改良GCS评分达15分稳定2 h窗口期为时机早期拔管改用经鼻面罩无创通气，可以显著改善COPD的治疗效果，患者因插管即使神志清楚也无法说话，GCS依赖操作者的掌握程度，改良后增加操作的主观性，为减少主观性的干扰，使GCS具有较好的可靠性及可重复性，我们将气管插管时关于语言评分均记为1分。当GCS评分≥10分标准且具有良好气道保护力及血流动力学稳定患者作为治疗切换点，采用无创机械通气帮助患者早期拔管，从治疗结果可以看出患者通气换气指标无恶化，提示以GCS作为切换点行无创机械通气可以达到有创通气同样效果，安全有效。

改用无创机械通气治疗后，PSV水平与有创机械通气时有统计学差异，PSV水平较有创机械通气时高，同时仍需较长时间无创机械通气支持，因此要密切观察患者临床表现、SpO2和血气指标变化，及时调整PSV水平，强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。

本组病例患者能早期停用有创机械通气支持，无VAP发生，与陈杰等关于COPD伴呼吸衰竭有创机械通气3 d后拔除气管导管改面罩机械通气能障低VAP发生率在时间窗上较一致，能降低VAP的发生。关于治疗失败率，病死率、再次气管插管率等比较，因缺乏对照试验及样本量偏小，因此还需前瞻性多中心大规模临床试验进一步证实。

以GCS≥10作为有创—无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭能维持较好的通气换气指标，根据患者通气换气指标及时调整无创呼吸支持PSV水平，可以改善COPD并呼吸衰竭患者治疗效果。

参考文献

［1］ 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）:350-357.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华内科杂志，2007，46（3）: 254-261.

［3］ 王辰，席修明.危重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:687-689.

［4］ 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）:65-72.

［5］ 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）:212-216.

中图分类号：R563.9

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）05-0054-02