腹腔镜尾侧入路右半结肠癌根治性切除的安全性、可行性及临床应用价值

邹瞭南 李洪明 万进



•论著•

腹腔镜尾侧入路右半结肠癌根治性切除的安全性、可行性及临床应用价值

邹瞭南 李洪明 万进

【摘要】目的 探讨尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的安全性、可行性及临床应用价值。方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月广东省中医院胃肠外科右半结肠癌病例90例，接受尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术。结果 90例患者均完成手术，无死亡。手术总体并发症11.1％，其中1例（1.1％）患者因术中助手暴力撕裂回结肠静脉汇入SMV处出血，经开腹小切口修补血管后继续在腹腔镜下成功完成手术。术后并发症发生率为10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性肠梗阻和1例（1.1％）淋巴瘘，均经保守治疗后痊愈出院。手术时间为146.8±30.5 min，术中失血量为68.4±37.9 ml，首次排气时间为49.7±21.5 h，恢复流质饮食时间为58.1±13.2 h，术后住院时间为7.8±3.2 d，平均淋巴结清扫数目为29.8±9.9枚，其中淋巴结阳性数目为4.1±2.1枚。结论 尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术是安全、可行的，符合肿瘤学根治原则，在缩短外科医生腹腔镜右半结肠切除术的学习曲线和保障手术安全方面会提供有益的帮助。

【关键词】结直肠肿瘤； 腹腔镜检查； 尾侧入路； 治疗应用

自首次报道腹腔镜结直肠癌切除术至今已有20余年［1］，众多随机对照研究不但证实了腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容效果好等短期临床疗效，同时还证实腹腔镜结直肠癌切除患者在长期生存率、无瘤生存率等长期疗效方面不低于开腹手术［2-8］。

对于可切除的右半结肠癌手术入路方法尚未有权威定论。目前腹腔镜右半结癌根治术手术入路主要有外侧入路法与中间入路法。外侧入路（lateral to medial approach）［3］是右半结肠切除术的传统入路，该法首先切开盲肠侧韧带进入右结肠后间隙，由外侧向内侧完全游离右半结肠，然后再处理中央血管。此法由易而难，不易损伤血管，安全操控性好，但因有直接接触肿瘤的嫌疑而被认为不符合肿瘤根治的原则。中间入路法（medial to lateral approach）［3］是近年来国内外学者采用较多的入路方法，此法以肠系膜上静（动）脉（SMV/SMA）为航标，逐步处理右半侧血管，再显露并拓展Toldt间隙，由中央向外侧完全游离并切除右半结肠。中间入路目前被认为最符合肿瘤根治的原则，但它手术难度大、风险高、术中易出血，对术者技术要求高。

因此，希望能找到简单的、易于学习掌握、安全可行的又符合肿瘤根治性原则的入路方法，以利于初学者掌握，缩短学习曲线，降低手术难度，且更安全、更快地完成手术。基于我们既往大量的腹腔镜结肠癌手术的临床实践及对手术解剖的理解，我们发现小肠系膜与右半结肠系膜是一个以肠系膜上静（动）脉（SMV/SMA）为中心连续旋转的整体，系膜根部由左上向右下方附着于后腹壁，系膜后方是一层天然的、无血管的Toldt′s融合筋膜，SMV/SMA在结肠系膜后方极易显露。以SMV/SMA为中心，右半结肠系膜根部为切入点，进入融合筋膜间隙由尾侧向头侧先解剖肠系膜上血管的后方，再由尾侧向头侧解剖它的前方，从而达到游离与根治右半结肠肿瘤的入路方法即为尾侧入路法。因此，本研究回顾性分析2014年1月至2015年12月广东省中医院胃肠外科实施的90例尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术，探讨这一新型手术入路的安全性、可行性及临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年1月至2015年12月广东省中医院胃肠外科实施尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术病例90例，其中男48例，女42例，平均年龄为63.4±15.3岁，体重指数平均为21.8±6.2 kg/m2，10例患者有既往腹部手术史，包括开腹阑尾切除术、腹股沟疝修补术及妇科子宫切除术史。术前麻醉ASA评分为I～III。所有患者术前经肠镜病理诊断为结肠腺癌，其中盲肠癌17例，升结肠癌49例，结肠肝曲癌24例，术前辅助检查未见远处转移。见表1。

表1 基线资料表

二、方法

围手术期准备及具体手术步骤，请参考相关文献［9］，具体来说，手术分为三步法。

（一）肠系膜上静（动）脉后方、胰头十二指肠前方的游离（由尾侧向头侧）

暴露小肠系膜根与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），切开腹膜，进入Toldt′s间隙（右结肠后间隙），充分暴露胰头、十二指肠、SMV/SMA及其右则部分属支的后方，并清扫相应淋巴结，显露范围右侧至生殖血管，左侧至SMV/SMA左侧，上侧至十二指肠球部。如图1。

（二）肠系膜上静（动）脉及其右侧属支的解剖与相应淋巴结的清扫（由尾侧向头侧）

以SMV/SMA在腹膜后的体表投影为航标，于回结肠血管远心侧解剖SMV/SMA，与之前游离的右结肠后间隙贯通。由尾侧向头侧沿SMV/SMA解剖回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管及胃结肠共同干，并清扫相应的淋巴结，如NO.203 LN.、NO.213 LN.及NO.223 LN.。如图2。

（三）横结肠上区及右结肠外侧区的游离

与目前中间入路法一致。

三、统计学分析

本研究仅涉及统计描述，计数资料用均数±标准差表示，计量资料用率表示，应用SPSS 17.0软件包进行统计分析。

注：a图为小肠系膜根部与后腹膜的“黄白”交界线；b图为打开“黄白”交界线，进入并拓展Toldt′s间隙；c图为分离肠系膜上静脉（SMV）后方Toldt′s间隙，显露胰头（pancreas）、十二指肠（duodenum）；d图为从十二指肠胰头（pancreas）前方、肠系膜上静脉（SMV）后方显露SMV的属支右结肠静脉（RCV）、胰十二指肠上前静脉（ASPDV）图1 肠系膜上静（动）脉后方、胰头十二指肠前方的游离

结 果

本研究中90例患者均顺利完成手术，无术中、术后死亡。手术总体并发症11.1％，其中1例（1.1％）患者因术中助手暴力撕裂回结肠静脉汇入SMV处出血，经开腹小切口修补血管后继续在腹腔镜下成功完成手术，术中出血量约400 ml。术后并发症发生率为10％，其中包括3例（3.3％）肺部感染、2例（2.2％）泌尿系感染、1例（1.1％）切口感染、2例（2.2％）炎性肠梗阻和1例（1.1％）淋巴瘘，均经保守治疗后痊愈出院。手术时间为146.8±30.5 min，术中失血量为68.4±37.9 ml，首次排气时间为49.7±21.5 h，恢复流质饮食时间为58.1±13.2 h，术后住院时间为7.8±3.2 d。术后病理结果显示，肿瘤直径为4.2±2.8 cm，平均淋巴结清扫数目为29.8±9.9枚，其中淋巴结阳性数目为4.1±2.1枚，肿瘤分期：I期8例（8.9％），IIA期14例（15.6％），IIB期22例（24.4％），IIC期2例（2.2％），IIIA期17例（18.9％），IIIB期15例（16.7％），IIIC期12例（13.3％）。见表2。

图2 肠系膜上静（动）脉及其右侧属支的解剖与相应淋巴结的清扫。a图为切开后腹膜，由尾则向头侧解剖肠系膜上静脉（SMV）；b图为与后方Toldt′s间隙相贯通，沿肠系膜上静脉（SMV）右侧清扫回结肠动静脉（ICV/ICA）根部淋巴结；c图为彻底清扫肠系膜上静脉（SMV）右侧及后方淋巴脂肪结缔组织；d图为系膜完整的升结肠癌手术标本

讨 论

腹腔镜右半结肠切除术相对于开腹手术而言具有出血少、疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、美容效果好等优点［5，8，10-11］。同时其远期疗效也不差于开腹手术［2，4，7，11］。相对于左半结肠和直乙结肠手术，右半结肠手术中遇到的解剖层面往往更为复杂，涉及脏器更多，处理的血管更多，血管的解剖变异亦更多，在手术操作中常常会遇到各种变数，因此学习曲线较长。手术的关键点之一在于如何能够更快速、更准确的进入Toldt′s间隙，若不能准确进入间隙，轻则损伤系膜间血管导致出血，重则会损伤输尿管、十二指肠胰头等脏器，甚至损伤SMV主干导致术中转开腹止血。手术的关键点之二在于进入Toldt′s间隙后，如何更快、更清晰地解剖SMV/SMA及其右侧属支，尤其是胃结肠共同干，此处血管解剖变异复杂，极易大出血，出血后止血困难［12-14］。因此，学者们都在探索更好的手术入路，以期能更好的解决这些问题。

胚胎学研究表明，原始结肠系膜经过顺时针旋转，末段回肠、右半结肠肠管外周固定于以盲肠外侧壁为端点的结肠外侧腹膜返折-黄白交界线、膈结肠韧带、胃结肠韧带［15］，其系膜后面与后腹壁相融合。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化成疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓的“融合筋膜”［16］，其前侧界为结肠系膜，后界为肾前筋膜，外侧界为结肠系膜脂肪与侧腹膜系膜相互融合形成的“黄白交界线”［17］，内侧界为SMV主干后方，上侧界结肠肝曲、十二指肠球部、胰头。这一间隙是人类胚胎发育过程为结肠外科提供天然的外科平面。结肠系膜后方的分离操作，实际上就是在Toldt′s融合筋膜间隙进行的。这一潜在间隙内无重要血管通过，只需轻柔分离就能将胰头、十二指肠、SMV/SMA后方及其各属支轻易显露，既保留了结肠系膜和后方的肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全，又能做到基本不出血的操作，符合微创原则。

表2 术中及术后结果总结表

从右半结肠癌根治手术入路的起源来说，中间入路法起源于乙状结肠癌根治术［18-19］，它的基本思想是以乙状结肠系膜与后腹膜中间交界线（黄白交界线）为起点，切开腹膜，沿此线进入并适当拓展Toldt′s间隙，高位结扎根部血管，清扫相应淋巴结，从而游离所要切除的肠管、系膜及淋巴结缔组织。从这个意义上讲，尾侧入路法更符合中间入路法的思想，因为两者均是以脏壁层筋膜的内侧边界的“黄白交界线”为入口，切开腹膜就可简单直接地进入Toldt′s间隙，而不像目前的中间入路法那样要首先刻意去寻找Toldt′s间隙。

本中心从2011年起开展腹腔镜结直肠癌手术，至目前总例数已超过2000例。据我们初步经验，尾侧入路法腹腔镜右半结肠根治术具有一定优势：（1）由于只游离SMV/SMA后方所在的Toldt′s间隙，以SMV/SMA为中心，先后方再前方，由远到近分离，血管优先，沿肿瘤由远而近进行游离，同样符合“No touch technique”肿瘤外科学原则；（2）由于尾侧入路更容易进入正确的解剖层次Toldt′s间隙，以SMV/SMA为中心，采用双面夹击相互贯通的解剖方法，右结肠系膜的完整性保存更好，这也许更符合CME原则。而不会出现像部分初学者那样为了进入Toldt′s间隙，紧贴回结肠管进行分离将NO.203 LN.大部分脂肪淋巴组织残留于SMV远心端；（3）由于SMV的解剖并不是一成不变的，它分为单支型，二支型及多支型［20-21］，加之其属支的解剖变异，此处血管的解剖就更加复杂困难，而SMV及其属支在后方极易显露。因此，SMV/SMA后方所在的Toldt′s间隙的优先游离，意义极大，在游离平面后方，保护了胰头、十二指肠及输尿管等重要脏器，在游离平面前方，预先明了SMV及其属支解剖走行变异，降低了出血的风险，尤其是在处理胃结肠共同干时体现的最为明显。因此，在我们采用尾侧入路法的90例患者中，只有1例病例因助手不慎暴力撕裂而致出血，但平均出血量（68.4±37.9 ml）也低于目前水平；（4）该入路由于一开始能较容易的进入正确的、天然无血管的解剖层次（哪怕是对于初学者），手术较为流畅，可缩短手术时间，且手术观赏性较强。

当然，本研究也具有一定的局限性，由于这是单中心的临床研究，缺乏与传统入路法腹腔镜右半结肠手术的数据对比，也缺乏长期随访的肿瘤学疗效，目前我们正在进行这方面数据的整理。就操作经验来说，尾侧入路法腹腔镜右半结肠根治术操作较为简单，初步结果显示是安全、可行的，有一定的临床实用价值，也符合外科肿瘤学原则，在缩短外科医生腹腔镜右半结肠切除术的学习曲线和保障手术安全方面会提供有益的帮助。

参 考 文 献

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（本文编辑：杨明）

邹瞭南， 李洪明， 万进. 腹腔镜尾侧入路右半结肠癌根治性切除的安全性、可行性及临床应用价值［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（3）： 238-243.

The safety， feasibility and clinical application of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach

Zou Liaonan， Li Hongming， Wan Jin. Department of Gastrointestinal Surgery，Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510512， China
Corresponding author： Zou Liaonan， Email： liaonnn@aliyun.com

【Abstract】Objective To investigate the safety， feasibility and efficacy of laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. Methods From January 2014 to December 2015，90 cases with curable right-side colon cancer underwent laparoscopic radical right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach. The general clinical characteristics， intraoperative and postoperative outcomes were analyzed retrospectively. Results All 90 cases underwent laparoscopic surgery successfully. The overall complication rate was 11.1％. One patient （1.1％） had intraoperative ileocolic artery bleeding due to violent retraction and was then successfully managed through a small incision. The total postoperative complication rate was 11.1％， three cases （3.3％） with pulmonary infection， two （2.2％） urinary system infection， one （1.1％） wound infection， two （2.2％） inflammatory bowel obstruction and one （1.1％） lymph fistula， all treated conservatively with no reoperation. The mean blood loss was 68.4±37.9 ml， mean operative time 146.8±30.5 min ， time of first flatus 49.7±21.5 hours ， liquid diet 58.1±13.2 hours. The postoperative hospital stay was 7.8±3.2 day. The mean number of lymph nodes harvested was 29.8±9.9，and the mean positive lymph nodes was 4.1±2.1. Conclusions The caudal-to-cranial approach is safe and feasible for laparoscopic radical right hemicolectomy； it meets the principle of surgical oncology and may be helpful to shorten the learning curve of laparoscopic right hemicolectomy.

【Key words】Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Caudal-to-cranial approach； Therapeutic uses

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.009

基金项目：广东省省级科技计划项目（No.2015A030401082）；广东省科技厅自筹经费项目粤科规财字（2015）110号

作者单位：510512 广东省中医院 广州中医药大学第二附属医院胃肠外科

通讯作者：邹瞭南，Email：liaonnn@aliyun.com

收稿日期：（2016-03-21）