咳嗽治疗良效获得之关键

倪达常+彭进+谢菁

摘要：咳嗽是临床常见病、多发病，少儿尤为多见，不论中医还是西医，治疗方法都很多，但往往都难以取得良效。咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，其基本病机为正气受损、肺失宣降、肺气上逆。笔者在多年的医疗实践中发现，临床上咳嗽外感多于内伤，寒证多于热证，有痰多于无痰，常常外感内伤挟杂、寒热虚实并存、五脏六腑同病。咳嗽治疗取得良效的关键在于宣降肺气、复肺之职。重点是"宣"与"降"两个方面，各种治法其实都是直接或间接围绕这两个字来进行。在具体治疗的过程中，重视"寒""痰""火"三大病因及其病机、宣降以复肺之职、培土生金、寒温并用、慎用收涩药、使用药对等原则和方法，自能取得良好的疗效。

关键词：咳嗽；中医药疗法；治疗应用；治疗原则

咳嗽是临床常见病、多发病，少儿尤为多见，是肺系疾病的主要证候之一，其分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，不论中医还是西医，治疗方法都很多，但往往都难以取得良效。历代医家认为咳嗽病因病机错综复杂、临床分类多种多样。普遍认同咳嗽有外感、内伤两大病因，并相应地把咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽两大类[1]。外感咳嗽是六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽是脏腑功能失调，内邪干肺。首先，咳嗽是肺的病变，如《黄帝内经·素问·宣明五气篇》指出："五气为病......肺为咳。"其次，人体脏腑通过五行的关系紧密相联，互相影响，其它脏腑的病变也可影响到肺而导致咳嗽，故《黄帝内经·素问·咳论》说："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"清代陈修园在《医学三字经》中把咳嗽的原因归为"客气干肺"和"病气干肺"，前者即指外感六淫、秽浊邪毒之气（如异味、毒气、香烟等）影响肺的宣肃功能，后者即指肺脏自病或它脏失调病气传肺，肺失宣肃。清代程国彭《医学心悟》把肺脏形象化地比喻为一口钟，钟不叩不鸣，肺不伤不咳。外邪袭肺，犹如钟槌自外击钟，内邪干肺，犹如钟槌自内击钟。我国近代小儿推拿鼻祖、国家首届名老中医刘开运教授认为：正气未虚、病安从来？少儿脏腑本来娇嫩，临床尤为如此。五脏六腑生克制化、病岂能只在一脏一腑。病生、病发、病转变，连绵不断。故咳嗽必见正气虚损、外感内伤挟杂、寒热虚实并存、五脏六腑同病、病因病机症状俱在。

肺系居上焦，包括皮毛、鼻、咽喉、气管支气管、肺等，除鼻外，皮毛、咽喉、气管支气管、肺受邪都可以导致咳嗽。肺质轻清，肺气以宣为用，以降为顺。从生理上来说，肺气一方面在不停地宣散、上升，一方面在不断地收敛、肃降，两者协调统一，则于肺何病之有。

咳嗽的病机相当复杂，但归纳起来，不外乎是肺失宣肃，肺气上逆。

中医也认识到，咳嗽的本质既是人体（特别是肺脏）病变的信号，同时也是人体祛邪外达的一种病理反应和自我保护机制，因此强调不能单纯地见咳止咳，而要抓住病因病机症状综合治疗。因此，对于咳嗽的治疗，取得良效的关键笔者认为有如下几个原则和方法。

1 治疗咳嗽的关键在于宣降以复肺之职

外邪或内邪干肺，致肺气不宣不降；脏腑虚弱，终致肺气不足，无气以宣以降。因而不论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，其治疗的关键、总原则，必然在于一"宣"一"肃"。宣乃宣散、宣发，降乃肃降、敛降。至于千变万化的具体治法和用药，都应围绕"宣"与"降"两个字来进行。《素问·五脏生成篇》曰"肺欲辛"，即肺喜欢辛味。为什么肺喜欢辛味呢？因为辛味有宣发、发散的功用。但同时《素问·脏气法时论篇》又指出："肺欲收，......酸收之，辛泻之。"说明肺的功能里既有宣、散、升的一面，又有收、敛、降的一面。要治疗咳嗽，使肺恢复到正常生理功能的状态，就必须以宣和肃为切入点、落脚点和关键点。临床上治疗咳嗽，多取辛味药，当然辛味包括辛温（热）和辛凉（热），比较而言，辛温（热）更常用。因为临床上寒证比热证更多见。

2 治疗咳嗽，应辨清"寒"、"痰"、"火"三大致病因素

一般医家认为咳嗽的致病因素，以"痰"与"火"为主。但笔者认为，除此之外，寒的因素比火更重要，这与张仲景的观点是一致的。张仲景强调外寒、寒饮对肺的损害，拟定的小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤均为治疗外寒或寒饮咳喘的著名方剂。当然寒有外、内之分，痰有寒、热、燥、湿之别，火有虚、实之异。另外还常见风、燥。笔者在临床治疗咳嗽时，首先分辨寒、痰、火，或三者谁为主；其次弄清其内、外、虚、实，如此则选药有度，重点突出，有的放矢，疗效卓然。

3 培土生金法是治疗咳嗽的重要方法

五脏六腑虚实病变，均可干肺而致咳嗽，但临床上脾胃失职、运化失健致土不生金或生金不足的情况最为普遍，尤其老人、虚人、小儿咳嗽，必有脾胃不足[2]。脾胃不足则肺金不足，肺金不足又可通过五行系统相生相克、相乘反侮及实际上更为复杂的关系而致脾胃受伤（临床上很多咳嗽的患者伴有纳呆、消化不良便是明证），亦即《内经》所谓"皆聚于胃，关于肺"也，因此培土生金势在必行。即使脾胃无伤，或肺金不亏，通过健脾运脾补脾，也能间接地助肺，使咳嗽易愈。因此，不论外感咳嗽还是内伤咳嗽，不管肺金或脾土是否明显有亏，培土生金、扶助正气之法均可使用。

4 寒温并用、有所偏重，是治疗咳嗽的另一重要方法

肺为娇脏，不耐寒热，寒邪更易伤之。临床上寒、热咳嗽均常见，寒证尤多，寒热并见者亦不在少数。故治疗咳嗽时，笔者常常在如下情况下寒热并用：①寒证、热证均不明显；②寒证、热证均明显；③寒证明显而热证亦存，此三种情况则用温（热）药为主，少佐一、二味寒（凉）药，以治其热症，并制方之热性；④热证明显而寒证亦存，则用寒（凉）药为主，少佐一、二味温（热）药以治其寒症，并制方之寒性。

5 表里同治、上下同调，是治疗咳嗽的再一重要方法

人体脏腑相联、表里相通、上下相接，五脏六腑、表里上下相生相克，病岂能只在一脏一腑？子病必犯母、母病必及子，表病及里、里病及表，上病及下、下病及上，加之病生、病发、病转变，连绵不断，最后母子、表里、上下同病。治疗岂能只执一端，整体观念是中医的灵魂，不表里同治、上下同调，治疗的良效是不可能获得的。

6 慎用收敛、滞涩药

虽然金性敛肃，《内经》也谈到"肺欲收"，但笔者认为肺的生理功能里"宣"特别重要。临床上，外感咳嗽也比内伤咳嗽更常见。因而宣发药、行气药更常用，而收敛药、滞涩药宜慎用，特别是有外邪的情况下更宜慎用，否则关门留寇，必为寇所伤。除非虚弱之人、病程较长、肺气散失过度或有欲脱之兆者，方可酌量使用五味子、五倍子、牡蛎、乌梅、诃子、罂粟壳等酸涩之品。

7 使用药对，提高疗效

在治疗咳嗽时，使用如下几个药对，常常能产生相辅相成或相反相成的良好作用，大大提高疗效。它们是：荆芥与防风；川芎与羌活；桔梗与杏仁；陈皮与法夏；白术与茯苓；紫苑与款冬花；枇杷叶与百部。

8 讨论

咳嗽的病机可总结为肺失宣肃，肺气上逆，寒热变化的各种情况可通过对证下药来治愈，随证变换药方变换治疗手段，也体现了中医的整体观。利用中医的因证施治对咳嗽的治疗具有推广借鉴价值。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738-744.

[2]马千里，龙舟，张巧，等.慢性咳嗽患者咳嗽激发试验的意义[J].中华内科杂志，2011，50（8）：668-671.编辑/成森