我院门诊中药房不合理处方调查分析

亢卫华 崔李平 李继泉

[摘要] 目的 调查我院门诊中药房处方中的用药情况，进一步促进医生合理使用中药。 方法 随机抽取我院门诊中药房2014年10月～2015年10月的3640张处方，按照《医院处方点评管理规范（试行）》标准进行统计分析。 结果 3640张处方中，不合理用药处方302张（8.30%），主要表现在书写不规范、重复用药、适应证不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜等方面。 结论 我院中药不合理使用情况较严重，临床医师应加强处方书写规范化意识，提高中医药理论水平；中药师应加强处方审核力度，促进中药的合理使用。

[关键词] 中药；合理用药；处方分析

[中图分类号] R451 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0152-03

[Abstract] Objective To investigate prescriptions of irrational drug use of dispensary of traditional Chinese medicine so as to further regulate the rational use of traditional Chinese medicine. Methods Totally 3640 prescriptions of traditional Chinese medicine from October 2014 to October 2015 in our hosptital were randomly chosen and analyzed according to the management of hospital prescription comments （trial）. Results In the 3640 prescriptions，there were 302 cases （8.30%） of unreasonable drug use.Nonstandard prescription writing，repeated medication use，non-indicated use of drugs，unsuitable usage and dosage and inappropriate combination use of drugs were the main questions. Conclusion The phenomenon of irrational use of traditional Chinese medicine is prominent.Clinicians should strengthen the awareness of physicians on standard prescription writing and the theoretical study of traditional Chinese medicine.Pharmacists should strengthen efforts to audit prescriptions and promote the rational use of traditional Chinese medicine.

[Key words] Traditional Chinese medicine；Rational drug use；Prescription analysis

中藥是指在中医学理论指导下用于预防、诊断、治疗或调节人体功能的药物。中药按加工工艺分为中成药和中药材。中成药是以中药材或其提取物为原料，按规定处方和标准制成各种不同剂型的中药制剂[1]。随着中药在我院门诊应用的日益广泛，不规范处方和不合理使用中药的情况也日益增多。随机抽取我院2014年10月～2015年10月门诊中药房处方3640张，并组织具有中级以上职称、工作10年以上的中药师对其进行点评，分析其不规范性和使用中的不合理现象，以期为临床安全、合理应用中药提供依据和参考。

1 资料与方法

随机抽取我院2014年10月～2015年10月门诊中药房处方3640张。采用回顾性分析方法，参照《处方管理办法》《中成药临床应用指导原则》《国家基本药物临床应用指南（中成药）》和药品说明书等对其合理性进行评价。并利用Microsoft Excel对中药的使用情况进行统计分析，包括患者的基本信息、临床诊断、用药品种、剂量、疗程、溶媒种类和用量等。

2 结果

2.1 处方的基本情况统计

抽取处方3640张，对处方用药金额进行统计，单张处方金额最大为298.42元，最小为10.56元，平均金额为80.26元；每张中成药处方平均用药数为2.3味；每张中药饮片处方中的药味数最少为1种，最多为23种。

2.2 中药不合理处方类型的分布情况

随机抽取的3640张处方中，不合理处方302张，占抽查总处方数的8.30%，其余为合理处方。其中不规范处方136张，占不合理处方的45.03%。用药不适宜处方中重复用药处方42张，占不合理处方的13.91%；适应证不适宜处方38张，占不合理处方的12.58%；用法用量不适宜处方29张，占不合理处方的9.60%；联合用药不适宜处方26张，占不合理处方的8.61%；其他不合理处方31张，占不合理处方的10.26%（表1）。

3 讨论

3.1 不规范处方

依据原卫生部颁布的《处方管理办法》（2007版）中处方书写的基本要求包括：年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重[2]。中药房常见的不规范处方如儿科处方大多数未注明新生儿或婴幼儿的体重。中药处方脚注是指医师开写中药处方时在某味药的右上角加以注解，包括“先煎”“后下”“包煎”“冲服”等，其作用是指示药师或患者在调剂和煎煮过程对该味药应采取的特殊处理方法[3]。这些特殊的注意事项在用药过程有重要意义，关系到煎煮方法的正确与否，从而直接影响汤剂的治疗效果[4]。我院部分中药饮片处方脚注缺失，如车前子未标明“布包”（导致可能糊锅），制附子未标明“先煎”（导致毒性增加）。需特殊煎服的中药饮片，开具处方时，一定要标明，否则可能影响药物的疗效，也可能增加药物的毒性。另外，还有一些处方存在临床诊断不规范的情况，如临床诊断为开药、体检等。

3.2 重复用药情况

重复用药是指药理作用相同的药物联合使用[5]。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[6]。含相同或不同毒性成分的中成药同时使用均应界定为重复用药[7]。我院一些中成药在临床使用过程中存在重复用药情况：①附桂骨痛胶囊和温胃舒胶囊成分中均含有附子，其主要成分为乌头碱，有可能引起不良反应，不宜同时使用；②金羚感冒片和贯防感冒灵片同时含有氯苯那敏，不宜叠加使用；③复方丹参滴丸和速效救心丸同时含有冰片，成分重复[8]；④岩鹿乳康胶囊和乳癖散结胶囊均可活血，软坚散结，用于气滞血瘀所致的乳腺增生，不宜叠加使用；⑤莲花清瘟胶囊和芩翘口服液同时含有连翘和大黄，用于清热解毒时，选用其中之一即可；⑥仙灵骨葆胶囊和藤黄健骨丸同时含有淫羊藿，不宜同时使用；⑦上清片和一清胶囊同时含有大黄和黄芩，为重复使用清热解毒药。

3.3 适应证不适宜

适应证不适宜是许多医院点评中成药处方时发现的主要问题之一[9]。将处方临床诊断与药品说明书功能主治对比，若两者一致，则认为药品适应证与临床诊断相适宜[7]。而在临床无过度医疗主观意向、无诊断书写主观失误的前提下，选取的药品不适合患者的疾病治疗和改善的情况[9]，即为适应证不适宜处方，如临床诊断为带状疱疹神经疼痛，处方开具独一味分散片。独一味分散片功能主治为活血止痛，化瘀止血，用于各种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤，风湿痹痛、崩漏、痛经、牙龈肿痛等，但其不适宜于带状疱疹神经疼痛的治疗，属于无适应证用药；跌打生骨片可活血祛瘀、消肿止痛、强筋健骨，用于骨折，而我院医师给予臀上皮神经炎患者开具跌打生骨片，也属于无适应证用药；大株红景天胶囊可活血化瘀，通脉止痛，用于心血瘀阻引起的冠心病、心绞痛，症见胸痛、胸闷、心慌、气短等，脑梗死、垂体瘤、乳腺癌、乳腺增生患者使用大株红景天胶囊，属于无适应证用药。

3.4 用法用量不适宜

用法用量不适宜包括超说明书规定剂量、用药途径错误和服药时间不适宜等。具体的服药时间应根据患者的胃肠状况、病情需要及药物特性来确定，对胃肠有刺激的药物宜在饭后服，补气药宜晨起空腹服用，滋阴安神药宜睡前服用等[10]。六神丸说明书规定剂量为10粒/次，而我院常给予20粒/次；维C银翘片规定剂量为2片/3次，而我院常給予3片/3次或4片/3次；苦参凝胶正确用法为注入阴道深部，而有医师开具为外涂；红核妇洁洗液正确用法为冲洗外阴和阴道，而有医师开具为外涂；冠心丹参滴丸说明书用法为舌下含服，医师开具为口服。给药途径和服药时间不正确，将影响药物的吸收及疗效[11]。药物剂量过小时，可能达不到治疗效果；剂量过大时，可能导致不良反应的发生。这就要求医师在没有循证医学支持的情况下开具处方时，要严格遵循中成药说明书规定的剂量，切不可随意减少或增加剂量。

3.5 联合用药不适宜

联合用药不适宜包括3种情况：①药性峻烈或含毒性成分的药物重复使用；②联合用药影响疗效；③联合用药可产生不良反应。如中风回春丸和通心络胶囊同时含有毒性成分蜈蚣和全蝎，合用致毒性增加，对患者的身体危害极大；复方丹参滴丸和法莫替丁联用，复方丹参滴丸含有黄酮类成分，会与法莫替丁形成螯合物，导致疗效降低[12]。我院部分医师给予患者同时开具复方甘草片和阿司匹林胶囊，据报道，复方甘草片含有甘草浸膏成分，与阿司匹林联用有诱发或加重溃疡的潜在风险[13]。一些具有祛邪作用的中成药，如清热解毒类和泻下类不宜长期和六味地黄丸联合使用，以免降低六味地黄丸的疗效，因为六味地黄丸中含有山茱萸，山茱萸肉能分解出大量的有机酸，不宜与含有龙骨等碱性成分的中成药合用，如益脑胶囊等。

3.6 其他

我院医师常给予糖尿病患者开具丹红注射液和胰岛素同时静脉滴注的处方，而丹红注射液的注意事项中写明“本品不得与其他药物混合在同一容器内使用”，因此建议给予糖尿病患者丹红注射液静脉滴注时溶媒应选用0.9%生理盐水。银菊清热片含有马来酸氯苯那敏，而马来酸氯苯那敏有很强的致畸作用，不能给妊娠期3个月内的妇女使用，可能造成胎儿畸形，马来酸氯苯那敏说明书中也规定孕妇和哺乳期妇女慎用，存在有禁忌证用药的情况。为临床诊断为关节疼痛的孕妇开具小活络丸，也属于有禁忌证用药的情况。莲花清瘟胶囊可清瘟解毒，宣肺泄热，用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见发热或高热、恶寒、肌肉酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、头痛、咽干咽痛、舌偏红、苔黄或黄腻等，用于风寒感冒患者则加重病情，属于遴选药品不适宜处方。复方甘草片含有甘草成分，会导致血糖升高和加重消化性溃疡的病情，糖尿病和消化性溃疡患者均不宜使用。

从本调查结果可看出，我院中成药不合理处方率高于文献报道[14-15]的其他医院的数据，中成药处方点评结果与文献报道的其他医院的点评结果一致[15-20]。为此，本院制订了一些措施以降低中成药处方的不合格率：①将门诊中药房的几位药师组成品管圈，利用决定矩阵图确定活动主题，运用鱼骨图找出不合格处方的原因，根据“二八法则”分析问题主因，绘制柏拉图确定改善目标，查看雷达图汇总活动成果。②加强对临床医师的培训，提高中医药理论水平，使其能做到辨证施治，不随意扩大中成药的适应证和用法用量，从而进一步提高用药水平。③完善我院信息管理系统，限制医师开具任意缺项或书写不规范的处方和有配伍禁忌或联用不适宜处方，如“十八反”“十九畏”处方，并能发出警告等。

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（收稿日期：2015-12-28 本文编辑：卫 轲）