股骨近端防旋髓内钉与Gamma钉治疗股骨转子间骨折的效果比较

王晓宁 杜育海

[摘要] 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床效果。 方法 选择2013年1月～2015年5月我院收治的股骨转子间骨折患者80例，按照随机数字表法分为两组，各40例。对照组使用Gamma钉治疗，观察组采用股骨近端防旋髓内钉治疗，比较两组的手术时间、术中出血量、复位后骨折间隙及骨折愈合时间，并发症发生情况及术后3个月的Harris评分优良率。 结果 观察组的手术时间为（45.6±8.5）min，短于对照组的（65.6±10.3）min ，术中出血量为（15.8±1.7）ml，少于对照组的（35.6±2.6）ml，骨折间隙为（1.7±0.1）mm，小于对照组的（2.3±0.2）mm（P<0.05）；观察组的术中股骨干骨折、术后局部肿胀发生率分别为2.5%、5.0%，显著低于对照组的22.5%、25.0%（P<0.05），观察组的Harris评分优良率显著高于对照组（P<0.05）。 结论 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折创伤小，术后恢复快，并发症少，值得临床推广。

[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；Gamma钉；股骨转子间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation treating intertrochanteric fracture. Methods 80 cases with intertrochanteric fracture treated by our hospital from January 2013 to May 2015 were selected and divided into two groups according to the random number table method，and there were 40 cases in each group.Control group was treated by Gamma nail，while observation group was treated by proximal femoral nail anti-rotation.The operative time，blood loss during operation，fracture space after reduction，and fracture healing time，incidence of complication and excellent and good rate of Harris score between two groups was compared respectively. Results The operative time in observation group [（45.6±8.5） min] was was shorter than that of control group [（65.6±10.3） min]，blood loss during operation in the observation group [（15.8±1.7） ml] was less than that of control group [（35.6±2.6） ml]，fracture space [（1.7±0.1） mm] in observation group was smaller than that of control group [（2.3±0.2） mm]（P<0.05）；incidence rate of intraoperative femoral shaft fracture and local swelling after operation （2.5%，5.0%） in observation group was obviously lower than that of control group （22.5%，25.0%） respectively （P<0.05），and excellent and good rate of Harris score in observation group was obviously higher than that of control group（P<0.05）. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation treating intertrochanteric fracture has advantages of less trauma，rapid recovery after operation and fewer complication，so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation；Gamma Nail；Intertrochanteric fracture

股骨轉子间骨折是老年患者髋关节部位较易出现的一种骨折类型，尤其合并骨质疏松者更多见，而年轻患者则多以高能量暴力性损伤为主[1]。老年患者多合并各种内科疾病，一般建议早期通过微创手术进行治疗，以利于患者术后早日康复，减少长期卧床导致的并发症[2]。

Gamma钉作为以往较常用的治疗方法，在处理骨折远端时因局部应力相对集中而容易导致医源性骨折的发生，同时因加压螺钉的切割作用引起股骨头及股骨的畸形愈合，尤其针对髓腔较细者，髓内钉存在置入困难等[3]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）技术因其所具有的生物力学优势，已成为老年不稳定性转子间骨折最常用的手术方法[4]，其具有力臂较短、可在微创下实施闭合复位、对组织创伤小术中出血量少、且对骨折段术后血供几乎无影响，通过套筒设计还能对骨折局部进行加压处理等优点，被临床广泛应用[5]。两者均可治疗股骨转子间骨折，为更好地提高临床效果，本研究主要比较PFNA与Gamma钉治疗股骨转子间骨折的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年5月我院收治的股骨转子间骨折患者80例，所有患者均经影像学检查确诊，入组时均经医院伦理委员会通过，并签署知情同意书，按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组：男23例，女17例，年龄56～89岁，平均（75.2±2.3）岁，骨折Evans分型：Ⅰ型者3例，Ⅱ型者11例，Ⅲ型者15例，Ⅳ型者11例；对照组：男24例，女16例，年龄56～90岁，平均（75.3±2.3）岁，骨折Evans分型：Ⅰ型者4例，Ⅱ型者11例，Ⅲ型者14例，Ⅳ型者11例，两组的性别、年龄及骨折Evans分型等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者入组后均签署手术同意书、麻醉同意书，均在椎管内麻醉下完成手术，术中患者卧于牵引床上并取仰卧位，麻醉成功后对患肢进行复位处理，并通过C型臂X线机透视明确复位效果，在复位满意后选择距股骨大转子顶点2 cm处作长约5 cm的纵行切口，操作者以食指能触及大转子为标准，之后选择切口顶点外侧前内1/3处通过撑开器充分暴露，根据患者的损伤部位及大小选择合适大小的髓内钉，并逐步置入主钉，其中对照组使用Gamma钉治疗，术中沿瞄准器近端通过套管向股骨颈内置入引导钢针，同时注意调整引导钢针深度及其在股骨颈内的位置，通过C型臂X线机透视明确位置后钻孔并置入拉力螺钉。对于存在>3 mm骨折分离间隙者，使用瞄准套筒行加压处理，并注意在进行加压处理时适时松开牵引后拧紧髓内钉防旋钉。观察组采用PFNA治疗，通过骨折近端套筒置入引导钢针，C型臂X线机透视下明确引导钢针的深度及位置，之后沿套筒将螺旋刀片缓慢置入，通过锁定装置进行加压处理，最后使用远端瞄准器定位将髓内钉锁定，并放置主钉尾端钉尾帽。

1.3 观察指标

所有患者均通过门诊随访3个月，比较两组的手术时间、术中出血量、复位后骨折间隙及骨折愈合时间，并发症情况及术后3个月的Harris评分。

1.4 判断标准

Harris评分总分为100分，包括疼痛、有无畸形、活动度、行走时辅助、系鞋带穿袜子能力、坐椅子能力、有能力进入公共交通工具内、跛行情况及行走距离和爬楼梯情况等10项，其中优为总分>90分，良及中为总分70～89分，差为总分<70分。优良=优+良及中。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、复位后骨折间隙及骨折愈合时间的比较

观察组的手术时间为（45.6±8.5）min，短于对照组，术中出血量为（15.8±1.7）ml，少于对照组，骨折间隙为（1.7±0.1）mm，小于对照组（P<0.05）；两组术后骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组并发症发生率的比较

观察组的术中股骨干骨折、术后局部肿胀发生率分别为2.5%、5.0%，显著低于对照组的22.5%、25.0%（P<0.05），两组的髋内翻畸形、术后严重疼痛发生率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组术后3个月Harris评分优良率的比较

观察组的优良率为95.0%，显著高于对照组的75.0%（χ2=4.804，P=0.028）（表3）。

3 讨论

股骨转子间骨折是一种较常见的老年性股骨损伤性疾病，其根据受伤后股骨矩是否完整分为稳定性与不稳定性两种[6]。目前国内针对股骨转子间骨折，以手术治疗主要，其内固定材料有PFNA、股骨近端髓内钉、Gamma钉以及动力髋部螺钉[7]。其中PFNA因手术创伤小、手术时间短且生物力学稳定等优点而被临床廣泛应用[8]。

以往研究已经证实，股骨转子间骨折最常见的并发症是髋内翻畸形[9]，而本研究中两组该并发症均较少，可能是因使用Gamma钉或PFNA内固定治疗，均进行了良好的术前复位以及术中严格按照操作规范进行，进而有效减少了术后髋内翻畸形的发生[10]。本研究结果显示， 观察组的术中股骨干骨折发生率显著低于对照组，可能与观察组使用PFNA治疗，其内固定物力臂相对较短、术中操作轻柔可减少对骨折部位血液供应的影响，同时采用套筒技术可减少对股骨干加压应力进而减少可能发生的股骨干医源性损伤，而使用Gamma钉则因处理股骨远端时，局部加压应力较集中，在操作不当或患者存在严重骨质疏松情况下极易造成医源性股骨干骨折[11]。本研究中，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，PFNA内固定材料其组织相容性较好，其主钉具有6°左右的外偏角，与股骨解剖更相符[12]，尤其是在旋入螺旋刀片时，缩短了移除骨质所需时间，仅需打开外侧皮质即能达到有效置入内固定物的效果[13]，显著减少了手术带来的二次创伤，故手术时间缩短、术中出血量减少。

针对骨折复位效果而言，本研究中观察组复位后骨折间隙小于对照组，可能与对照组使用的Gamma钉具有拉力效应，能显著加强对骨折断端的加压效应，而PFNA手术则因术中置入固定物到髓腔行外力敲击而引起骨折断端的分离，但即便存在3 mm内的骨折断端分离，对术后恢复也不会造成明显影响[14]；两组的骨折愈合时间方面比较差异无统计学意义，进一步证实两组复位后骨折间隙在3 mm内对术后骨折的恢复无明显影响[15]；观察组的局部肿胀发生率显著低于对照组，可能与使用PFNA相对于Gamma钉，局部损伤更小，术中对股骨干扩张和骨髓腔扩张压力显著降低，进而减少了术中出血量及术后疼痛程度[16]；在整体治疗效果方面，观察组的Harris评分优良率为95.0%，显著高于对照组的75.0%。观察组使用的PFNA结合了髋螺钉及髓内钉两者的优点，使用的螺旋刀片在不增加对松质骨切割伤的前提下[17-19]，有效地加大了对骨松质的挤压力度，进而增加股骨骨松质骨的密度，提高其抗拔出力[20]，且PFNA结构能更好地完成抗旋转及支撑稳定性，其手术创伤更小，能在最大程度上保护骨膜促进患者术后康复。

综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折创伤小，术后恢复快，并发症少，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-11-10 本文编辑：许俊琴）