截骨内固定术联合收肌切断术治疗重度外翻

黄远清，杨福周，易远历，陈奇鸣

（惠州市中心人民医院 手足外科，广东 惠州 516001）

外翻是一种常见的足部病变，患者趾向外偏斜明显超过正常生理角度造成足部畸形，其引起的疼痛、红肿以及囊炎、鸡眼、爪形趾、脚垫等并发症，不仅影响足部功能及美观，严重时甚至影响患者的工作与生活[1，2]。目前，针对外翻的手术治疗得到广泛开展，术式较多，其中包括远端软组织重建术、第1趾关节手术、截骨术、内镜或关节镜技术等诸多方式[3]。对于重度外翻（外翻角＞40°，第1，2趾骨间角＞20°）的治疗，采用单纯的软组织重建疗效不佳，还需要开展趾骨截骨术。2013年1月-2014年1月，我科采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法对40例重度外翻患者进行治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2014年1月我院住院治疗的重度外翻40例73足，其中女37例68足，男3例 5足；年龄 31～68岁，平均（42.32±9.70）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴符合重度外翻诊断标准外翻角＞40°，第1，2趾骨间角＞20°；⑵为首次接受外翻矫形手术治疗；⑶严重影响患者工作及生活，进行手术矫形愿望十分迫切；⑷患者或家属签署知情同意书。

排除标准：⑴排除患有跖趾关节炎；⑵排除扁平足、类风湿足以及神经源性疾病；⑶排除患有严重的骨质疏松症。

1.3 手术方法

采用硬膜外或腰椎阻滞麻醉，常规消毒、铺巾。在患足跖跖趾关节内侧，以跖跖趾关节至第1跖骨中部作小纵行切口，长4.0～5.0 cm。切开皮肤及皮下组织，用骨刀钝性分离第1跖骨头内侧皮下组织和增生的滑囊，切断内收肌。于第1跖趾关节内侧作一长约5.0 cm弧形切口，将第1跖骨头内侧滑囊切除，用骨刀切除多余骨赘，将骨糙面磨平，注意保留第1跖关节内侧的关节囊。用2.2 mm钻头于跖骨颈近端约0.3 cm处沿跖骨干冠状轴开始由内向外平等钻孔，每孔间隔0.5 cm至跖骨中上段，然后沿冠状轴用线锯分别切断近端骨孔背侧、远端骨孔跖侧骨质，继续沿矢状轴切断各骨孔间骨质，使之呈“Z”形。截骨处用微型钛板螺丝钉给予内固定。重叠缝合内侧关节囊的骨膜“舌”形瓣，保持趾在中立位，将收肌与第1跖骨颈外侧缝合。逐层缝合?伤口，第1，2跖分隔后行软敷料加压包扎。术后3周去除敷料，术后6～8周逐渐恢复正常活动。

1.4 疗效评定

术后常规拍摄X线片，每月复查1次，直至骨骼愈合，1年以后每半年复查一次。影像学评价包括外翻角、趾骨间角及胫侧籽骨位置。采用相对位置（Smith法）对胫侧籽骨位置进行描述，即籽骨相对于第1跖骨中轴位置而定。将籽骨外移程度分为0～3度：0度为处于正常位置；1度为外移小于50%；2度为外移大于50%，但并未完全脱位；3度则为籽骨完全位于中轴外侧，完全脱位[4]。采用美国足踝矫形学会外翻评分标准（AOFAS）[5]对术前及末次随访时的功能进行评分，其评价指标包括疼痛、功能以及力线，其中优（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。所有病例从出院开始随访至今，观察记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包对数据进行分析处理，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计数资料经χ2检验，计量资料的对比采用t检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况

患者均通过门诊或电话随访，随访时间为10～45个月。术后随访期内，所有患者均未出现内翻、僵硬，未见骨折延迟愈合及不愈合，未发生骨折畸形愈合；通过AOFAS评分系统评估，术后优36例67足，良3例4足，一般1例2足，优良率达到97.5%，取得了患足功能、形态的良好效果（图1，2）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

2.2 手术前后AOFAS评分及影像学评价指标比较

患者术前AOFAS评分（45.32±7.54）分，术后末次随访时（89.60±5.87）分，与术前相比，术后AOFAS评分得到明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05)。对手术前后的外翻角和跖骨间角测量值进行比较，末次随访时术后外翻角和跖骨间角较术前显著减小，差异有统计学意义(P＜0.05)（表1）。

与术前比较，籽骨的位置得到了显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)（表2）。

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较（±s）

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较（±s）

患足数 AOFAS评分 外翻角（°） 跖骨间角（°）术前 73 45.32±7.54 44.58±3.79 25.23±2.80术后 73 89.60±5.87 13.65±2.81 9.22±2.01 t - 39.593 56.011 62.542 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 手术前后籽骨位置比较（足，%，n=40）

3 讨论

由于Scarf截骨术具有稳定性强、内固定简单易行、避免第1跖骨短缩等优点，目前正逐渐成为第1跖骨截骨术中普遍采用的一种术式。该术式适用于趾内侧突起或囊肿引发的疼痛，伴有跖骨间角＞13°，不伴有明显骨性关节炎的患者，而且手术截骨端可相互平移及旋转，能更好地纠正外翻及第1，2跖骨间角的角度，并且若患者跖趾关节无疼痛，可以被动矫正至解剖位[7]。但需要注意的是，明显的跖趾关节炎是Scarf截骨术的禁忌证，而神经病变是相对禁忌证。Scarf截骨术是在第1跖骨上，先由内向外行“Z”形截骨，完成截骨后再将远端平移推向外侧或使跖骨头向外侧翻转，以使第1，2跖骨间角缩小及近端关节面固定角改变，然后再使用两枚螺钉固定截骨面的同时行软组织重建[8]。

本组40例采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术治疗后，患足外形得到明显改观，AOFAS评分及优良率提高外翻角、跖骨间角显著减小，籽骨位置也得到有效改善外翻畸形得到有效纠正，并且在较长的随访期内未出现骨骼延迟愈合、不愈合、畸形愈合以及外翻等常见并发症。结果表明，Scarf截骨内固定术联合收肌切断术是治疗重度外翻一种有效、安全的手术方法，值得进一步推广。但是，我们也应该认识到：一次完美的手术并不意味着外翻治疗的成功，作为临床医生，往往容易忽视对患者的健康宣教，使患者术后易产生并发症甚至复发。因此，我们精心制作了外翻知识宣传手册，针对疾病的病因、临床表现、检查、治疗及预防等知识要求，采用通俗易懂、图文并茂的方式，通过医护人员对患者及其家属进行讲解，最大限度地避免了因患者不适宜的穿鞋、负重以及运动量过大等原因而导致对治疗结果的影响。本研究中，40例患者术后并未出现明显的并发症，健康宣教发挥着重要作用。

综上所述，Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法具有操作简单、易于掌握、创伤较小、术后并发症少及安全有效的显著优点，适用于重度外翻的治疗，值得推广应用。

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