急性后交叉韧带损伤带胫骨后缘撕脱骨折的治疗

赵雁波，赵轩，陈连明，王晓东，赵聪

（中国人民解放军第322医院 显微外科，山西 大同 037006）

急性后交叉韧带损伤带胫骨后缘撕脱骨折在临床常见，2011年2月-2014年5月，我科手术治疗12例，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男12例；年龄15～47岁，平均31岁。左侧7例，右侧5例。致伤原因：均为交通事故伤。来自膝关节前方的撞击力，致胫骨向后移位，股骨髁与胫骨髁相对距离增大，导致胫骨后缘撕脱骨折。诊断性试验：后抽屉试验均为Ⅲ°。

1.2 手术方法

患者俯卧位，股部气囊带压力止血，取膝关节后侧“┏”形切口，起自腘窝关节皮肤横纹外侧，水平向内侧延伸至腓肠肌内侧头内缘，转向小腿内侧远端止，在腓肠肌内侧头与半膜肌间钝性剥离，保持膝关节适度屈曲位，减小肌肉的牵拉，将腓肠肌内侧头拉向外侧，显露后内关节囊及后交叉韧带胫骨附着点，查及有血性关节液自骨折区排出，被动活动并挤压膝关节，尽可能将血性关节积液排出，以减轻粘连。探查后交叉韧带多无断裂，撕脱骨折块向膝前及近侧分离移位，骨折区有大有小，有的呈整块骨折，有的呈粉碎性骨折，将其牵拉复位后，于骨折块上部放置经适当塑形的掌骨接骨板，分别用3.5 mm的松质骨螺钉固定，被动屈伸膝关节并行抽屉试验，查及骨折块固定稳定，膝关节稳定性恢复良好，因已无胫骨向后移位情况，未行“髌骨鹰嘴化”处理。松止血带，止血，冲洗术区，间断缝合骨折块周围撕裂的骨筋膜组织，逐层缝合。

2 结果

本组病例，均获半年以上的随访，骨折区骨愈合好，膝关节功能恢复好，无关节僵硬粘连及创伤性关节炎发生。术后即指导患者积极行下肢肌肉收缩及膝关节非负重屈伸功能锻炼，术后7周指导患者逐渐负重行走活动锻炼（图1-8）。

3 讨论

3.1 解剖学基础

后交叉韧带宽13.0 cm，长38.0 cm，比前交叉韧带的体积大，后交叉韧带起于股骨髁间窝股骨内髁的外侧面，止于胫骨内外髁之间的后侧面，关节平台以远1.0 cm处[1]。后交叉韧带是关节外组织，后关节囊滑膜反折后包绕交叉韧带内外侧、前侧，该韧带的后侧部分与骨膜后关节囊相混合。其股骨附着区呈半圆形，其胫骨附着区为三角形。Covey按纤维束的不同功能状态，将后交叉韧带分为四个功能束，前束：附着于股骨附着区前1/3和胫骨区外1/3区域。当膝关节屈曲时，前束纤维的股骨与胫骨附着区间的距离由短变长，平均变化范围约6.0 mm，该束纤维的张力增加，强力限制胫骨在屈膝位时的过度后移，并制导胫骨屈膝时的内旋。中心束：附着于股骨和胫骨附着区的中心区域，当膝关节屈曲时，中心束纤维的附着区间距由短变长，张力增加，协同前束强力限制胫骨屈膝位的过度后移。后斜纤维束：附着于股骨区后角及胫骨区外远角，此束是后交叉韧带的等长纤维束，在膝关节屈伸过程中，纤维长度变化很小，伸膝位时稍增长，屈膝位时稍变短。膝关节伸直时纤维束张力稍大于屈膝时的张力，有限制膝反张和制导膝关节“扣锁机制”的作用。后纵束：附着于股骨区后角和胫骨区内远角，在膝关节屈曲约50°，后纵束最松驰，完全屈膝或完全伸直时相对比较紧张。在完全屈膝时张力增加可以制导屈膝运动中的胫骨的内旋；在完全伸直时张力增加可以制导伸膝运动中的胫骨的外旋。在伸直时可限制膝反张。屈膝时前束紧张，限制胫骨后移，后束松驰；伸膝时前束松驰，后束紧张，限制膝反张。

图2 术前CT（3D图片）

图3 术后正位X线片

图4 术后侧位X线片

图5 术前X线片

图6 术前MRI图片

图7 术后正位X线片

图8 术后侧位X线片

3.2 切口及内固定器选择

腘动脉于胫骨平台下方5.0～6.0 cm处分为胫前动脉和胫后动脉，此处血管穿过骨间膜，位置较固定，其能够活动的空间较小[2]，所以后外侧入路显露时，因胫前动脉及腓骨小头阻档，有显露相对困难、手术视野小、钢板放置余地有限、易致固定不牢靠等弱点，我们较少采用。因胫骨平台后侧柱骨折中多可累及后交叉韧带附着点，只有骨折块良好复位固定，才能使后交叉韧带保持一定的张力，有效维持膝关节稳定性[3]。骨折复位固定不良，后交叉韧带松驰，不能限制胫骨向后移位，患者行走时有膝关节不稳的症状出现，甚至出现膝关节外翻畸形。故对于此类患者，一经确诊，均宜早期手术治疗。只有确切的复位和固定，才能保证膝关节的早期非负重功能锻炼。

取膝关节后侧“┏”形切口，保持膝关节适度屈曲位，减少肌肉的牵拉，将腓肠肌内侧头拉向外侧，可较好保护膝后血管神经，损伤机会减少。选用经适当塑形的掌骨接骨板，内固定器小，占位小，但相对固定面大，再加可穿过接骨板孔的3.5 mm松质骨螺钉，固定确切。

3.3 制动

本组骨折复位内固定后，术中均行被动屈伸膝关节及后抽屉试验检查，无撕脱骨折块再分离移位及固定松动脱出等情况发生，膝关节稳定性恢复。术后均未行膝关节外部制动，术后即指导患者积极行下肢肌肉收缩及膝关节非负重屈伸功能锻炼。术后7周，指导患者逐渐负重行走功能锻炼。本组均获半年以上的随访，骨折区骨愈合好，膝关节功能恢复好，无关节僵硬粘连及创伤性关节炎情况发生。

急性后交叉韧带损伤带胫骨后缘撕脱骨折，随着骨折分离移位的增大，膝关节稳定性变差，积极手术治疗，可及时恢复膝关节的稳定性，早期行非负重功能锻炼，能有效避免保守外固定治疗致关节僵硬粘连及创伤性膝关节炎的发生，有利于膝关节功能康复。

[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社,2002.1119-1120.

[2]王陶，王军，石波，等.经后内侧入路锁定接骨板固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(3)：279-281.

[3]陈玉晋.胫骨平台骨折合并损伤的治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：87-88.