半肩关节置换治疗高龄骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析

方辉，颜翼

（1.南漳县中医医院 骨伤科，湖北 襄阳 441500；2.湘潭市中心医院，湖南 湘潭 411100）

目前，我国已快速进入老龄化社会，人口老龄化使骨质疏松症（osteoporosis，OP）及骨质疏松性骨折的发病率越来越高。肱骨近端是高龄骨质疏松性骨折最常见的部位，对于此类患者，传统手术方法术后易出现骨折不愈合、延迟愈合甚至骨坏死等并发症。随着人工关节的发展，对于高龄粉碎性Neer四部分骨折、老年解剖颈骨折及头劈裂、骨折脱位等情况，目前较为统一的观点认为应采用人工半肩关节置换术。我们对2011年1月-2015年2月，采用半肩关节置换术治疗的42例高龄骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的患者进行了回顾性分析，临床效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2015年2月，共应用人工半肩关节置换治疗高龄骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折42例。其中男18例，女24例，平均年龄70岁(65～86岁)。左侧28例，右侧14例，致伤原因中车祸伤30例，摔伤12例。骨折类型为：三部分骨折12例，四部分骨折20例，四部分骨折脱位6例，肱骨头劈裂型骨折4例。术前均行患侧肩关节X线检查，包括肩关节正位、侧位及改良腋位片。常规行三维CT扫描，以判断大小结节移位的程度和关节面损伤的范围，并可利用骨折对侧正常肱骨头的后倾角及肱骨长度来确定伤侧假体的后倾角及假体高度。患者从受伤至手术开始时间为24～72 h，手术开始前0.5 h内常规预防性应用头孢呋辛，术后抗生素疗程根据具体情况而定，一般应用至术后48 h。

1.2 手术方法

在全身麻醉下，患者取半坐卧位，患侧肩下垫枕，与手术台面呈30°。手术入路采用Thompson入路，术前标记锁骨远端、喙突和肱骨的位置。手术切口从三角肌与胸大肌间隙进入，分离显露头静脉，并将头静脉牵向外侧加以保护，术中可松解胸大肌部分止点，但应尽量保护三角肌的起止点，尤其是锁骨和喙突部的附着点，其完整性对术后三角肌功能恢复非常重要。术者触及骨断端后，分离肱骨近端骨折线，纵向切开肩袖，注意保护冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌在肱骨大小结节上的肌肉附着，不要随意切除粉碎的大小结节骨折碎块，并用较粗的非可吸收线在肩袖止点部位固定骨折块，以备牵引复位之用。取出移位的肱骨头，测定其大小，初步确定人工肱骨头的尺寸。修整肱骨断端，用髓腔扩大器扩大肱骨髓腔至适宜大小，装入人工肱骨头及柄的试模，调整并维持人工肱骨头假体高度30°～40°后倾角，测试人工半肩关节在压力下可做后方和下方半脱位(50%肩胛盂直径)，当撤去压力后即自行复位即为松紧适中位的标准要求。反复检查肩关节活动度和稳定性，确定最终选用的假体尺寸。髓腔内注入骨水泥，按预先标记的旋转角度和高度置入假体。将预留好的大、小结节复位，在大、小结节上钻孔，将不可吸收缝线分别穿越大小结节并与假体翼牢固缝合固定，再与肱骨干远端外侧皮质重叠缝合，将肩袖止点重建在肱骨干外侧缘肱骨头假体顶点的下方。仔细修复重建损伤的肩袖，再次检查肩关节各方向无张力活动安全范围，并为术后康复锻炼提供被动活动范围的依据。放置引流管，缝合伤口，患肢颈腕悬吊带固定。

1.3 术后康复锻炼

应用人工肩关节置换治疗肱骨近端骨折，术后的康复治疗与手术同等重要。术后早期锻炼是防止关节僵硬的重要措施，应根据患者不同情况，制定“个体化”的康复计划。循序渐进，先被动活动，后主动活动，活动范围由小到大。术后康复分为三期[1,2]：第一期 (1～6周)：康复治疗开始于术后的第1天，根据术中大、小结节固定的情况及记录的安全活动范围，在医师的帮助下进行被动的肩关节活动及重力辅助下的“钟摆”练习，并同时开始同侧的手、腕关节以及肘关节的主动功能锻炼，局部热疗和“钟摆”练习作为每次活动的热身。仰卧位肩关节被动前屈、内旋、外旋活动，每日1～2次。在患者出院时(约术后2周)，患者肩关节应能达到前屈100°及外旋2O°。第二期 (7～12周)：X线片示肱骨干与大、小结节间有明确骨痂形成后，可根据患者骨折愈合的程度去除吊带，进行主动的前屈、后伸、内旋、外旋活动。逐渐增加肩关节肌力和活动范围。此阶段仍需辅助被动活动，目的是增加肩关节活动度。第三期(12周以后)：抗阻力的力量训练，使用重物或弹力带进行抗阻力训练。逐渐恢复日常活动和非对抗性的体育锻炼。应向患者强调术后1年功能才会有最大程度的恢复。

1.4 疗效评估

本组于术后3周，6周，3个月，6个月，12个月随访时拍摄肩关节正侧位片，判断骨折愈合情况及人工关节位置。依据美国肩肘外科医师（ASES）评分、Constant—Murley评分、UCLA评分系统以及简易肩关节测验(SST)问卷对肩关节功能、肌力恢复情况进行评估，可视模拟疼痛评分法（VAS）进行疼痛评分。

2 结果

42例患者术后获随访1O～18个月(平均12个月)，末次随访时患者肩关节活动度：肩关节活动范围平均为前屈上举(130.4±20.4)°，外旋(35.8±14.2)°，内旋达T9水平。ASES评分平均为（83.4±11.9）分（43～100分）；Constant-Murley评分平均为（80.4±10.9）分（43～100分）；UCLA评分系统平均为（30.5±3.5）分（16～35分）；VAS疼痛评分平均为(1.5±0.9)分（0～4分），总体优良率为 89.3%。42例患者大小结节均已愈合，4例术后出现肩关节假体上移，1例上举轻度受限，4例出现大、小结节吸收，无假体松动、感染、神经血管损伤。

图1 肱骨近端骨折术前X线正位片

图2 术前三维CT图像

图3 术后X线正位片

图4 术后功能恢复情况

3 讨论

3.1 高龄骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折预防及治疗

近年来，老年性骨质疏松骨折的发病率越来越高，我们首先应采取积极的预防措施[3]。对骨质疏松患者进行早期干预是促进骨质疏松性骨折愈合的有效措施之一，且医护人员在其中起着关键作用。对住院骨质疏松骨折患者进行系统的干预，可加强患者对疾病的了解，以及对骨质疏松症的危害、运动、饮食及发生骨折等知识的充分认识。做到定期检测骨密度、遵循健康的生活方式、保持轻松愉快的心态、坚持户外锻炼、晒太阳等，通过上述措施可减少肱骨近端骨质疏松性骨折的发生。针对高龄骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折的治疗，Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手术或切开复位锁定钢板固定治疗效果良好。锁定钢板是一种传统螺钉孔与锁定螺钉孔相结合的内固定材料。该钢板是按照肱骨近端解剖形态制成的一种髓外固定系统。其头端仅有锁定孔，所以打入螺钉的角度是固定的。由于各个锁定孔的方向不一，可以从不同角度(汇聚或分散)固定肱骨头，通过提供角度稳定性大大增加内固定在松质骨中的把持能力。钢板的远端螺孔为加压和锁定结合孔，可针对术中情况选择对骨干进行加压以帮助骨折复位或仅将钢板与骨干稳定锁定[4]。与传统的钢板相比，肱骨近端锁定钢板可以提供很好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，尤其是应用在骨质疏松患者时，由于螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内置物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板。另外锁定钢板避免了传统加压钢板固定时在钢板与骨接触处出现局部缺血坏死的情况，肱骨近端外骨膜的血运得到很好的保留，利于骨折愈合。但对Neer四部分粉碎性骨折伴有严重的骨质疏松、肱骨头劈裂患者目前较为统一的意见是需要Ⅰ期进行人工关节置换术。肩关节置换的手术适应证包括绝对适应证如肱骨头关节面压缩超过50%，因手术延迟致肱骨头严重吸收；相对适应证如Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂，尤其适用于老年骨质疏松患者[5]。但对于年龄＜50岁的患者首选切开复位锁定钢板内固定术，而非肩关节置换术。

3.2 术后影响肩关节功能的因素及对策

⑴影响术后肩关节功能的因素较多，包括患者自身因素：年龄、性别、营养状况、是否合并内科疾病、骨折类型、手术距骨折时间、患者既往肩关节手术史。医生的手术技术因素：肱骨大小结节重建位置、假体放置位置和术后康复。治疗过程中对这些因素是否妥善处理直接影响术后肩关节功能的恢复。术前积极纠正患者营养不良，稳定全身状况，待全身情况稳定后尽早手术能减轻骨折部位软组织的瘢痕增生和挛缩，减少术后异位骨化的发生，有利于术后肩关节运动功能的恢复。晚期人工肩关节置换的效果较早期置换的效果差，通过临床病例分析均发现伤后至手术的间隔时间是决定预后的重要因素，间隔时间的长短与预后成反比[6]。由于患者个体化差异，没有一个标准的手术方案适用于所有骨折，必须根据每例患者的不同情况作个体化的分析，正确而灵活地进行调整以达到良好的效果。充分的术前准备，术中轻柔操作尽量保护软组织，保护血运，选择适当的假体并将假体尽可能地按解剖部位放置，牢固地重建肩袖止点及大、小结节是保证手术成功的前提。术后严格、有效的康复治疗是第二位的影响因素。对人工肩关节置换失败病例分析，失败原因多集中于大、小结节固定失败，假体植入位置欠佳导致人工关节失稳，此外还包括异位骨化、假体周围骨折、神经血管损伤。⑵目前临床上确定假体高度最佳的方法尚存在争议。可根据肱二头肌长头肌腱张力的方法确定假体的高度，术中保留肱二头肌长头腱，装入假体试模后肱骨头向下方脱位50%是可以接受的。但这种术中根据张力确定假体高度的方法受到麻醉状态下肌松条件的影响，准确性较差。对于那些骨折发生于外科颈和肱骨头交界处的患者，在肱骨距完整的情况下，肱骨头假体试模的下端应与肱骨干的近端骨折线相接触。这也是根据临床经验得出的结论，具有较大的个体差异，而且对于内侧皮质粉碎的患者并不适用。Gerbel[7]等提出胸大肌肌腱可作为假体植入时确定高度的参考。胸大肌为胸前壁的最大扁肌，根据起始部位可分为锁骨部、胸肋部和腹肋部3个部分，3部分纤维汇集成一扁腱止于肱骨大结节嵴，腱长约3.6 cm，腱宽约5.5 cm，腱厚约0.15 cm。目前临床上采用肩关节置换术治疗肱骨近端骨折多采用三角肌胸大肌手术入路，术中可清晰地辨认出胸大肌肌腱止点上缘，无需为了显露而增加多余的手术创伤，因此，以胸大肌肌腱肱骨止点上缘作为术中判断假体插入深度的参考标志，操作简单，具有临床实践的可行性，且实用性较强。⑶关于肩关节置换术中大、小结节重建方式争议主要集中于解剖重建还是重叠重建。解剖重建的理由是人工肱骨头置换术中假体过高或过低及后倾角度不当均会影响患者的术后功能，因此认为大结节的解剖重建是人工肱骨头置换术的关键。但Boileau[8]等认为假体重建偏低比健侧短缩不超过15.0 mm时，似乎对功能并没有太大的影响。因此有作者提出术中应在可接受范围内将假体轻度低置，从而使大结节重建后与肱骨干近端存在重叠，增大骨接触面积，以期改善大结节的愈合情况[8]。但姜春岩[9]等通过尸体生物力学证明解剖重建组的大结节稳定性优于重叠重建组。这就意味着采用重叠方式对大结节进行固定虽然增加了骨与骨之间的接触面积，但却在稳定性上出现损失。

高龄肱骨近端骨质疏松性骨折的治疗是富有挑战性的工作，我们的治疗经验认为大部分移位的Neer二、三、四部分骨折均应采用外科治疗，锁定加压钢板是目前治疗Neer二、三部分骨折的最佳选择之一，四部分骨折及部分三部分骨折合并脱位应采用Ⅰ期人工关节置换。尽管人工关节置换术治疗后通常可以免除疼痛的困扰，然而总的功能结果，比如活动范围、功能、力量等都各有不同。术前充分了解病情，严格掌握手术指征，精确的假体安置和软组织重建与平衡，术后系统的康复训练是取得良好效果的必要条件。

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