经肱肌显露接骨板内置治疗肱骨干骨折34例

焦涛，任孝燕，孙荣涛，段崇锋

（新汶矿业集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

肱骨干骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的1%～3%[1]。其中男、女发生比例为1：1.3，而且，各年龄段发生率相近似[2]。保守治疗包括悬垂石膏、接骨板、功能支架等，这些方法往往使骨折固定早期有再移位可能，较难达到功能锻炼的条件，所需的康复时间比较长。目前肱骨干内固定手术已成为主导治疗方法[3]。本文对我院2009年11月-2014年9月收治的34例肱骨干骨折患者应用经肱肌显露接骨板内置法治疗的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月-2014月9月应用经肱肌显露接骨板内置法治疗肱骨干骨折34例，其中男15例，女19例；年龄21～52岁，平均32岁。左侧14例，右侧20例。开放性骨折8例，闭合性骨折26例。致伤原因：坠落伤10例，砸伤16例，机器绞伤8例。粉碎性骨折9例，横断骨折9例，斜行骨折16例。合并桡神经损伤5例，肋骨骨折并气胸2例。

1.2 治疗方法

患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，取前外侧入路切口，以骨折部位为中心，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、肱肌及肱桡肌。分离肱二头肌与肱肌之间的间隙，将肱二头肌向内侧牵开，沿肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，骨膜外显露肱骨干骨折端，如无桡神经损伤，不暴露桡神经，骨折复位后将接骨板平铺于肱骨内侧进行固定；如合并桡神经损伤，于肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，进行探查及修复。闭合切口，常规留置引流。术后定期随访直至骨折愈合后取出内固定。

1.3 术后处理

所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情况允许后尽早进行肩肘关节功能锻炼。术后2，6，12，16周，1年常规随访进行摄片及临床体检，根据X线表现及临床体检结果判定骨折愈合时间并指导功能锻炼。

2 结果

本组病例术后均获随访，随访时间6～38个月，平均21个月。34例患者骨折愈合时间为8～22周，平均18周，所有病例均无医源性桡神经麻痹发生，均无切口感染及骨髓炎。5例桡神经损伤患者均在6个月内完全恢复。末次随访根据Neer评分系统[4]评定肩关节功能，优23例，良8例，可3例，优良率达91.18%；以Jupiter肘关节评分系统[5]评价肘关节功能，优19例，良10例，可5例，优良率达85.29%。无继发骨折移位及内固定物失效或断裂。

典型病例：患者 女，38岁，砸伤右上臂致肿痛、活动受限1 h入院。专科检查：右臂肿胀、畸形，有异常活动，虎口区痛觉存在，伸腕、伸指有力，尺、桡动脉搏动良好。诊断为右肱骨干骨折，AO：B3型。急诊应用经肱肌显露接骨板内置法手术治疗（图1-3）。

3 讨论

肱骨干骨折的治疗方法较多，疗效尚存在争议。保守治疗愈合率高，但存在固定时间长，肩、肘关节僵硬和畸形愈合等问题。因此，手术治疗的适应证有逐渐扩大的趋势[6]。髓内钉技术有导致医源性骨折及损伤肩袖、影响肩关节功能等缺点[7，8]。Meta分析表明，接骨板治疗肱骨干骨折并发症发生率低于髓内针[9]。通常认为，切开复位接骨板内固定是最可靠的治疗方法[10]。随着接骨板技术的发展，经过改进的LC-DCP及LCP等内置物固定牢固、疗效确切[11]。但传统入路及传统接骨板螺丝钉内固定治疗肱骨干骨折存在创伤大、必须显露桡神经及骨折固定不牢的缺陷，容易导致骨不连及医源性桡神经损伤。

图1 术前正侧位X线片

图2 固定术后正侧位X线片

图3 取出固定物后正侧位X线片

3.1 经肱肌手术入路

肱骨干骨折存在桡神经损伤的解剖学因素如下：⑴桡神经在上臂外侧位置表浅；⑵桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且被肱三头肌纤维弓所固定，易引起桡神经压迫[12]；⑶桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨，并从肱骨后方螺旋向外走行，中间仅隔一薄层肌肉组织，骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。传统的肱骨干骨折前外侧切口内固定手术需在肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，必须将其尽可能游离，固定时将接骨板置于桡神经深面。此方法费时、操作难度大，易导致桡神经医源性损伤，国外文献报道为10%[13]。其原因如下：⑴术中的牵拉伤。因神经跨越手术区域，术中需游离、牵开桡神经，骨折复位、放置接骨板需要广泛的显露，牵拉神经的时间相应要长；⑵桡神经跨越接骨板走行，神经与接骨板之间没有软组织衬垫，使桡神经在接骨板上摩擦损伤；⑶止血不彻底，导致血肿压迫桡神经，或大量的骨痂嵌压桡神经，或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤；⑷内固定物取出时，沿原手术切口进入，桡神经解剖关系不清，解剖困难，增加了手术难度，易致医源性损伤。因此，选择正确的手术入路，对避免医源性桡神经损伤十分重要[14]。经肱肌入路不暴露桡神经，沿肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，有以下优点：⑴解剖上桡神经不经过肱骨前、内侧。经肱肌入路远离桡神经，桡神经周围的正常解剖结构无破坏，因此可完全避免损伤桡神经，在骨折愈合过程中桡神经不会位于软组织瘢痕中，不可能引起迟发性桡神经损伤，且Ⅱ期行内固定物取出时不易造成再次损伤；⑵对伴发桡神经损伤者可通过同一切口进行处理，于肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，进行探查及修复。

3.2 肱肌劈开

肱肌接受桡神经、肌皮神经的双重支配，而且两神经对肱肌的支配存在变异[15]，肱肌的神经支配70%～90%来自肌皮神经，10%～30%来自桡神经。肱肌双神经支配的解剖基础，使得纵劈肱肌入路成为可能。术中于肱肌中外1/3处纵行分离肱肌，向两侧牵开，支配肱肌的桡神经及肌皮神经分别位于劈开肱肌的内外侧，所以，肱肌劈开不会导致神经受损，不会引起神经失用，肘关节屈肘力量不受影响。

3.3 接骨板内置

肱骨干外侧不平整，中下段两侧为窄而弯曲的骨嵴，传统手术接骨板即放在此棱角上，而肱骨的解剖形态不能提供一个稳定的骨折固定条件，给接骨板的放置带来一定的困难，同时，在实际操作中很难达到理想的塑形使接骨板与骨面相贴合，故常导致固定不稳固，复位欠佳，致使术后内固定松动、断裂，增加了骨折不愈合的发生率。肱骨内面为宽而平坦的骨面，是接骨板放置的理想位置。接骨板内置，有以下优点：⑴神经不骑跨接骨板，桡神经不会在接骨板上摩擦损伤，也不会因瘢痕粘连卡压导致桡神经麻痹；⑵肱骨内侧面平整，接骨板几乎不用塑形即可进行内固定，易于骨折复位固定。从生物学上讲，可以避免大面积的软组织切开及骨膜剥离，从而达到保护骨折端血供的目的，为骨折愈合提供良好的生物学环境；⑶肱骨内面为宽而平坦的骨面，在选用接骨板时常规应用于下肢骨折固定的4.5 mm LCP或4.5 mm LC-DCP容易放置。生物力学实验证实，旋转应力是存在肱骨上最主要的应力[16]，4.5 mm的LCP有着明显的生物力学优势，其头部和钢板的螺孔之间有相互匹配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉与钢板组成一个内固定支架，其抗旋转能力出众，适用于粉碎性不稳定型骨折；4.5 mm LC-DCP加压能力强，符合骨折治疗的AO原则，适用于简单骨折类型。由于固定可靠，术后可允许肩、肘关节早期功能活动。术后合理的功能锻炼能促进骨折愈合，减少了关节僵直及肢体功能障碍等并发症，有利于肢体肌肉关节功能的恢复[17]。

综上所述，应用经肱肌显露接骨板内置法是治疗肱骨干骨折的有效方法，突出优点是既能解决骨折复位、固定和早期功能锻炼的问题，又能有效避免骨不连和医源性桡神经损伤的发生，此项技术成熟，不增加手术难度，其推广无需太多条件，无需C型臂等大型医疗设备，基层医院就可开展，在临床工作中值得推广使用。

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