断层甲床移植在修复手指甲床部分缺损中的疗效

王瑞，苗平，葛华平，夏既柏，严纪辉，侯召来，刘会军

（中国人民解放军第464医院 手足显微外科，天津 300381）

指甲作为手指远端的“夹板”，其结构上的特殊性有保护指尖、掌侧皮肤和支持手指脂肪组织的作用，并有辅助完成握持和拿捏物件的重要功能[1]，指甲的完整对于手指的美观不可或缺。指甲损伤在各种手外伤中极为常见，若治疗不当，会导致指甲畸形或缺损，从而在外观和功能上造成很大影响。2009年2月-2014年8月，我院对23例手指外伤甲床缺损患者分别采用断层转位修复、足趾甲床断层切取游离移植的方法，其再生指甲外形良好，取得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男17例，女6例；年龄18～52岁，平均35岁。致伤原因：机器磨削伤11例，切割伤4例，冲轧伤8例。受伤指别：拇指4例，食指7例，中指8例，环指3例，小指1例。均为新鲜损伤，本组患者均为单纯甲床缺损并残留甲基质，缺损范围：0.5 cm×0.7 cm～1.0 cm×1.2 cm。根据甲床缺损分度标准[2]：Ⅰ度缺损直径＜0.5 cm；Ⅱ度缺损直径0.5～1.0 cm；Ⅲ度完全缺损；Ⅳ度完全缺损合并甲基质损伤。本组Ⅱ度缺损19例，Ⅲ度缺损4例。

1.2 手术方法

入院后均急诊手术，采用臂丛神经阻滞麻醉或指根神经阻滞麻醉，行足趾甲床断层切取游离移植的加用足趾根部趾神经麻醉。首先清创，清除异物、坏死、污染等组织，对末节指骨骨折错位的予以骨折复位内固定，伴指腹侧挫裂伤者同时清创缝合。根据缺损大小采取以下术式。

断层甲床转位修复：适用于甲床体部缺损直径0.5～1.0 cm者，根据甲床缺损面积，将残留甲床组织设计甲床断层切取片，也可设计缺损四周两个以上甲床断层片，缝接为一个甲床移植片，切取厚度约为甲床二分之一，切取过程中避免损伤甲基质，于甲床缺损创缘行甲床断层片带蒂翻转修复甲床缺损区。注意甲床组织要贴合指骨，勿形成邹褶，术后用无菌引流片贴合甲床组织，利于术后甲床平整生长。

足趾甲床断层切取游离移植：适用于甲床缺损直径＞0.5 cm者，供区选取同侧 趾，足趾根部扎止血带，将甲板自远端向近端掀起，勿完全剥离，暴露甲床，根据受区甲床缺损面积切取断层甲床，切取厚度约为甲床二分之一，然后将甲板上打眼后原位回植，加压包扎。

移植：受区甲床移植前，用手术刀将末节指骨背侧皮质刮除一层，露出粗糙面，有渗血更佳，而后将断层甲床与周围组织（甲床或皮肤）间断改良褥式缝合（图 1），注意甲床组织要贴合指骨，勿形成邹褶，术后用无菌引流片或原甲板贴合甲床组织，有利于甲床平整生长，油纱包打包加压包扎。术后予手指制动、预防感染等对症治疗。

1.3 疗效评定标准

根据李宝山等[3]指甲再生疗效标准评定：优，甲皱襞与甲体及甲床完全附着，外形与正常指甲基本相同，无压痛；良，甲体及甲床附着4/5，外形大致正常，无压痛；可，甲体及甲床附着2/3～3/4，外观略粗糙，光泽略差，轻压痛；差，甲体及甲床附着小于2/3，外观粗糙，光泽略差，有压痛。

2 结果

术后10～12 d拆除油纱包及缝线，23例患者手指甲床均成活。术后随访5～18个月，一般在3～4个月长出新生甲板，有9指新生甲板早期出现粗糙、横沟及嵌甲等畸形，随着甲板的不断新生、替代，一般在6～8个月时，患者指甲外观满意，无压痛，甲板及甲床完全附着，再生甲板与健甲体无明显区别。以最后一次随访结果评定疗效：优12指，良7指，可3指，差 1指，优良率为 82%（图 2-5）。

3 讨论

3.1 指甲的解剖结构

图1 改良褥式缝合法示意图（虚线表示缝线位于甲床下,实线表示缝线位于甲床上）

包括生发基质、甲床、甲板、甲皱襞等部分。甲床由角化的表皮和真皮合成，表皮相当于皮肤的生发层，真皮与甲粗隆的骨膜相连。甲床根据再生机能分为两个部分：一是生长基质，位于甲根及甲半月区，其表层细胞的繁殖、角化、增厚，不断加入半透明的指甲区，此区为指甲的生长区，损伤后可导致指甲缺失；另一部分是不育基质，也称模板区，位于甲体下方，与指甲紧密相连，提供指甲生长的轨道。这为甲床缺损后的修复方式提供了理论基础[4]。

甲床表层生发基质细胞逐渐前行变平形成甲板，其具有嗜酸性，而甲床表面的嗜碱性细胞则粘附甲板但又能比较容易地与甲板分离[5]，这为甲床缺损后的修复材料选择提供了理论依据。应用皮（真皮）移植术修复甲床缺损可以完成创面的修复，有取材方便、供区无并发症等优点，但营养甲板较差、质脆，吸附甲板能力不如甲床移植，增长效果欠恒定[6]，劳动者易出现甲分离现象。

3.2 手术方法的选择

甲床缺损可分为甲床部分缺损和甲床完全缺损两大类，而甲床部分缺损又分成甲床体部缺损和甲床根部缺损。甲床体部缺损可根据缺损面积进行手术方法的选择，Ⅰ度缺损直径＜0.5 cm，可行清创术后换药处理；Ⅱ度缺损直径0.5～1.0 cm，残余甲床组织完好可采用断层甲床转位修复；若残余甲床组织血运差及甲床缺损直径＞1.0 cm，行足趾甲床断层切取游离移植；若存在甲床根部缺损，因生发基质受损导致甲板无法生长，甲床成活后也无法获得满意的外观及功能，应考虑皮瓣修复，或考虑游离（吻合血管）趾甲瓣移植术。

断层甲床移植解决了甲床移植成活率低的问题，相对于趾甲瓣游离移植，手术难度明显降低。此手术应当注意的事项：⑴断层甲床的切取，相对于全层甲床，其成活可能性较大，而且供区影响小；⑵甲床移植前指骨表面的处理，同样加大了甲床的成活几率，这使得甲床移植的可行性有了很大的提高[7]。

图2 术前创面

图3 切取足趾甲床断层

图4 术后10 d

图5 术后4个月

3.3 移植甲床的缝合方法及甲床的早期覆盖

手术中缝合甲床的缝线必须使用光滑的肌腱套线，应用改良褥式缝合法修复，线结位于正常皮肤上，便于拆除，可以避免甲板回植后缝合线压于甲板下，待甲床和甲板贴合后无法拆线的缺点[8]。甲床修复后，若原甲板完整，清创后给予原位回植，紧贴甲床，起到模板作用，以确保指甲的良好生长，同时甲板与甲床之间形成纤维凝血块，产生胶原物质，可以避免甲床干燥及表面出现角化脱落，无肉芽组织及瘢痕形成，从而使新生指甲光滑，减少畸形，回植甲板一般3～5个月被新生甲板顶出替代。若原甲板大部缺损或缺失，国内有报道甲床修复后表面的替代固定物如塑料板、硅胶片等，可以为甲床的良好生长提供平整光滑的模板[9,10]。也有报道应用可溶性止血纱布作为甲体替代物，具有操作简单，减少患者痛苦，有效保护甲床创面，降低指甲畸形率等优点[11]。

断层甲床移植手术操作简单、易行，对供区损伤较小，掌握好适应证，对于甲床缺损的修复，无论在外观还是功能上均能取得比较满意的效果。

［1］顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，2007.202.

［2］周庆文，张富，孙海艳，等.外伤性甲床缺损的修复［J］.实用手外科杂志，2005，19（1）：23-24.

［3］李宝山，章雪松，杨飞，等.矩形推进皮瓣及甲床扩大成形术治疗合并指甲部分缺失的指远端损伤［J］.中华手外科杂志，2002，18（3）：151-152.

［4］万立东，郭树青.皮肤真皮层复合微粒甲床组织片移植修复甲床缺损的临床应用［J］.中华手外科杂志，2013，12（6）：381-382.

［5］Hidehiko saito.Free nail bed graft for treatment of nail bed injuries of the hand［J］.J of Hand Surgery,1983,8：171-178.

［6］田光磊，王澍寰，朱瑾，等.甲床甲体增长术［J］.实用手外科杂志，2012，26（3）：203-206.

［7］郑炜，易传军，李忠哲，等.断层甲床移植治疗甲床缺损［J］.实用手外科杂志，2014，28（1）：27-28.

［8］马铁鹏，胡宏宇，于志亮，等.改良褥式缝合加甲板回植治疗甲床裂伤［J］.中华手外科杂志，2014，30（2）：144-145.

［9］牛洪华，袁宏伟，王水勋，等.塑料板回植显微修复术治疗外伤性甲床损伤［J］.中华手外科杂志，2010，26（5）：315-316.

［10］申立林，朱涛，孙雪生，等.油纱包均衡加压甲板回植修复指甲和甲床损伤［J］.中华手外科杂志，2012，28（1）：54-55.

［11］李海雪，李大村，赵民，等.可溶性止血纱布在甲床损伤修复中的应用［J］.实用手外科杂志，2013，27（3）：397-398.