藏红花加温胆汤对子宫内膜异位症患者外周血基质金属蛋白酶9水平的影响

杨慧君，赵鲜

(固原市隆德人民医院 妇产科，宁夏 固原 756300)

藏红花加温胆汤对子宫内膜异位症患者外周血基质金属蛋白酶9水平的影响

杨慧君Δ，赵鲜

(固原市隆德人民医院 妇产科，宁夏 固原 756300)

目的 探讨藏红花加温胆汤对子宫内膜异位症患者外周血基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteninases-9，MMP-9)水平的影响。方法 研究对象选取2014年1月～2015年10月在固原市德隆人民医院收治的74例子宫内膜异位症妇女，随机分成2组，每组37例。对照组予孕三烯酮胶囊口服，研究组在此基础上再予中药温胆汤加藏红花，均治疗24周，检测治疗前后血清雌激素、血清MMP-9、基质金属蛋白酶抑制剂-1(matrix metalloproteninases inhibitor-1,TIMP-1)平，比较疼痛程度及临床疗效。结果 与治疗前比较，2组雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)及黄体生成素(luteotropic hormone，LH)水平降低(P<0.01)，MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1降低(P<0.01)，TIMP-1水平升高(P<0.01)，CA125水平降低(P<0.01)，盆腔包块最大径线减少(P<0.01)，痛经、盆腔痛及性交痛VAS评分降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组E2、P及LH水平较低(P<0.01)，MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1较低(P<0.01)，TIMP-1水平较高(P<0.01)，CA125水平较低(P<0.01)，盆腔包块最大径线较少(P<0.01)，痛经及盆腔痛VAS评分较低(P<0.01)，治疗有效率较高(P<0.05)。结论 藏红花加温胆汤治疗子宫内膜异位症疗效显著，减轻痛经及盆腔痛程度，缩少盆腔包块，可能与降低血清MMP-9水平有关。

子宫内膜异位症；温胆汤；藏红花；基质金属蛋白酶-9

子宫内膜异位症(EM)是指子宫内膜组织在子宫腔外异常位置生长所致的一系列病变[1]，是育龄妇女常见病、多发病，其发病率高达10%～15%[2]。疼痛及不孕是EM最突出临床表现[3]，本病极具浸润性，易形成广泛粘连，并具有激素依赖性，易于复发等特点，严重影响育龄妇女身心健康及生活质量。迄今EM发病机制不清，诊断尚不确切，已成为妇科领域共同研究的焦点。目前，有关EM治疗多配合激素类药物进行[4]，但长期服用副作用较大，停药后易复发。因此，寻找治疗EM安全、高效的方法及途径是临床研究的目标。研究发现MMP在卵巢组织及异位子宫内膜组织中常存在异常高表达[5]，其中MMP-9水平与EM侵袭及疾病分级明显相关。EM属中医学“不孕”、“痛经”、“癥瘕”等病范畴，现代医家认为“痰瘀互凝、聚结成癥”是本病主要病机，治疗当以消痰化癥。故本文旨在探讨藏红花加温胆汤对子宫内膜异位症血清基质金属蛋白酶9水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2014年1月～2015年10月在固原市德隆人民医院妇科收治的74例子宫内膜异位症妇女，均经腹腔镜确诊，参照随机数字表法分成2组，每组37例。对照组年龄25～42岁，平均年龄(31.62±4.48)岁。病程6个月～13年，平均病程(5.42±0.74)年。平均月经周期(28.59±3.27)d，平均经期(6.37±0.90)d。子宫内膜异位囊肿16例，盆腔触痛结节21例。临床分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期11例；研究组25～45岁，平均年龄(32.04±4.52)岁。病程6个月～15年，平均病程(5.62±0.80)年。平均月经周期(28.74±3.36)d，平均经期(6.41±0.91)d。子宫内膜异位囊肿19例，盆腔触痛结节18例。临床分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期14例。2组临床资料及病情基线特征比较无明显差异，具有可比性。

诊断标准：西医诊断标准：均符合中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组制定《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[6]中相关EM诊断标准；渐进性痛经、慢性盆腔痛及性交痛；后穹隆触痛结节；B超检查附件区无回声包块，内有强光点；CA125多轻、中度升高。中医痰瘀互结证辨证标准，参照普通高等教育中医类规划教材《中医妇科学》[7]拟定如下：主症，经行腹痛，逐渐加重，经行不畅，量多色暗有块。次症，带下量多，色质粘稠，形体肥胖。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

纳入、排除标准：纳入标准：符合西医及中医辨证标准；年龄25～45岁，已婚已育妇女；近3个月未服用激素类药物；本院医学伦理会审核通过，本人签署知情同意书，自愿参与研究。排除标准：其他原因所致痛经、不孕或盆腔包块、结节；伴腺肌症或子宫肌瘤或其他恶性肿瘤；严重心、肝、肾及造血系统等原发疾病；精神疾病史，妊娠或哺乳期妇女；对研究所用药物过敏或禁忌；病例资料不全，未按规定用药，不能判断疗效。

1.2 方法

1.2.1 干预方法：对照组妇女给予孕三烯酮胶囊(北京紫竹药业有限公司,国药准字H19980020,生产批号:20140225)口服，具体用法用量：第1次于月经第1天服用，3 d后服用第2次，2.5 mg/次，2次/周，且服药时间相同。倘若出现1次露服，立即服用2.5 mg，再继续按时服用；研究组在上述基础上再予中药汤剂温胆汤加藏红花治疗，药方组成：法半夏20 g，竹茹20 g，枳实20 g，陈皮15 g，茯苓10 g，生姜5 g，大枣5 g，甘草5 g，藏红花g。上诸药，每天1剂，水煎服，煎煮300 mL，分早晚2次温服，经期停药。2组均连续治疗24 w。

1.2.2 观察指标：采集治疗前后所有患者晨起空腹肘静脉血，以3000 r/min离心10 min，取上清液于EP管中，置于-80 ℃冰箱中，待测。

① 血清E2、P及LH水平：采用ELISA法检测血清雌激素水平，主要包括雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)及黄体生成素(luteotropic hormone，LH),试剂盒由北京科瑞美科技有限公司提供，严格在说明书指导下操作。

② 血清MMP-9、TIMP-1水平：采用美国BioTech公司ELX-800型酶标仪及ELISA法检测血清基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteninases-9，MMP-9)、基质金属蛋白酶抑制剂-1(matrix metalloproteninases inhibitor-1,TIMP-1)水平及比值，试剂盒购自深圳科润达生物有限公司，具体操作依据说明书进行。

③ CA125及盆腔包块：采用化学发光法检测治疗前后血清CA125水平，试剂盒购自厦门市波生生物技术有限公司，其中阳性判断以血清CA125≥35 U/mL为标准。B超检测治疗前后盆腔包块最大径线。

④ VAS评分：采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估治疗前后所有妇女痛经、盆腔痛以及性交痛的疼痛程度。VAS评分分级标准：0分，无痛；≤3分，轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分，强烈疼痛，难忍。

⑤ 疗效判定标准：临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中有关EM临床指标原则，拟定如下：痊愈，临床症状及盆腔包块等局部体征均消失；显效，临床症状级局部体征基本消失，盆腔包块缩少>50%；有效，临床症状级局部体征有所改善，盆腔包块缩少>30%；无效，临床症状级局部体征无明显变化，甚至加重。治疗有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 血清E2、P及LH水平 与治疗前比较，2组血清E2、P及LH水平均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组血清E2、P及LH水平均显著较低(P<0.01)。见表1。

表1 血清E2、P及LH水平的比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 血清MMP-9、TIMP-1水平 与治疗前比较，2组血清MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1均显著降低(P<0.01)，TIMP-1水平显著升高(P<0.01)；与对照组比较，研究组血清MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1均显著较低(P<0.01)，TIMP-1水平显著较高(P<0.01)。见表2。

表2 血清MMP-9、TIMP-1水平的比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 CA125及盆腔包块 与治疗前比较，2组血清CA125水平显著降低(P<0.01)，盆腔包块最大径线显著减少(P<0.01)；与对照组比较，研究组血清CA125水平显著较低(P<0.01)，盆腔包块最大径线显著较少(P<0.01)。见表3。

表3 血清CA125及盆腔包块的比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.4 VAS评分 与治疗前比较，2组痛经、盆腔痛及性交痛VAS评分均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，研究组痛经及盆腔痛VAS评分均显著较低(P<0.01)，性交痛VAS评分无差异。见表4。

表4 痛经、盆腔痛及性交痛VAS评分的比较±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.5 临床疗效 经过24周治疗后，对照组治疗有效率为45.95%(17/37)，研究组治疗有效率为72.97%(27/37)，比较有统计学意义(Z=-2.389,P=0.017<0.05)。见表5。

表5 临床疗效的比较[n(%)]

3 讨论

EM是一种雌激素依赖性疾病[9]，具有侵蚀性和发展性。EM发病机制众说纷纭，经血逆流学说仍被认为是经典理论[10]。近年来，化生学说、免疫学说以及“在位内膜决定论”等[11]受到关注，对经典学说补充和完善，旁证了EM多因素、多步骤的发病特点。EM浸润和转移是复杂过程，涉及多条如MAPK、PI3K、TGF-β/Smad等信号转导通路[12]，形成异位黏附、侵袭和血管生成，引起周围组织纤维化，从而导致病变区蓝紫色实质性结节或包块。腹腔镜是EM较理想的诊断及治疗方法，其中囊肿剥除术能减少疼痛症状，降低短期再手术风险，增加不孕术后自然妊娠率[13]。因此腹腔镜已被广泛用于各种妇科疾病治疗，但术后复发率较高，仍需辅以药物。因此，寻找方便、有效、可靠治疗EM的方法有待进一步探讨。

EM在中医古籍中并无记载，根据其症状可归属于“痛经”、“不孕”、“月经不调”及“癥瘕”等范畴。早在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》就有“带下，经水满痛，经一月再见”的月经不调兼痛经的论述。宋·陈盲《三因极一病症方论》中云：“多因经脉失于将理，产褥不善调理，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕”。正气损耗，损伤胞脉，离经之血，聚于胞宫，不通则痛，发为痛经；瘀滞日久，聚集胞脉胞络，发为癥瘕，冲任失调，不能摄精成孕，发为月经不调、不孕。故“邪之所凑，其气必虚”，瘀血是EM最常见致病因素[14]，而其成因，或由气虚、气滞，或肝郁、寒凝等。现代认为，EM瘀血内蓄，气机涩滞，津液不得分布，则凝聚成湿成痰。津血同源，或因痰致瘀，或因瘀致痰，或痰瘀相互兼夹[15]，瘀血、痰湿相互影响，以致病灶胶结不解，血瘀兼挟痰凝，最终形成癥瘕包块。因此，“痰瘀互凝、聚结成癥”是本病主要病机。故EM治病法当以活血祛瘀，化痰消癥为主，辅以扶助正气。

温胆汤首见于南北朝姚僧垣《集验方》，主要用于去燥化痰、清热除烦，治痰热内扰所致诸多病症[16]。随着温胆汤临床研究进展，已被广泛应用于各科疾病，抓住辨证核心，灵活选药、随证加减，充分体现中医学辨证论治。异病同治的特色。方中半夏功善祛痰化浊，为君药；再配以甘淡而性微寒之竹茹，专清热痰，为宁神开郁之佳品，为臣药；治痰须理气，气顺则痰消，故以枳实破气消痰，散结消癥；陈皮燥湿而化痰，既助半夏祛痰之功，又增强枳实调气作用；茯苓健脾利湿，以治生痰之源；生姜、大枣和中培土，使水湿无以留聚；甘草益气和中，调和诸药；藏红花性甘、微辛，具有活血化瘀、益气健脾等功效，《本草正义》中记载“主降逆顺气、开结消瘀”。现代研究发现，藏红花具有利胆保肝、抵御癌症侵袭、干预心血管类疾病及调节免疫等[17]作用。全方诸药，标本兼顾，化痰、理气并用，活血化瘀消癥，使得痰瘀得清，诸症可解。

EM内膜生物学特性在于不同于在位内膜，可能与其发病机理及局部激素环境有关。局部高浓度雌激素与IL、PGE2等因子相互作用，形成高雌激素微环境。局部高雌激素可能参与了EM发生、发展[18]，因此抑制局部高雌激素可能成为治疗EM新有效手段。EM在位内膜细胞对外源性E2处于超敏状态，一定浓度E2可使逆流入盆、腹腔的内膜细胞易侵袭，形成新生血管，再分裂增殖，最终形成病灶。治疗EM目的在于抑制垂体促性激素及卵巢激素释放，从而作用子宫达到闭经，同时使得病灶萎缩，达到缓解症状及减轻疼痛。疼痛是EM主要临床表现，是一种包括痛经、性交痛、非经期慢性盆腹肌性痛的非特异性疼痛综合征。虽然其疼痛尚不明确，可能是病灶内周期性出血、慢性炎症以及病灶神经出牙所致外周、中枢神经敏化诱发痛觉过敏，但具体机制有待大量研究阐明。

CA125与EM关系密切，是临床广泛用于其辅助诊断，同时也是疗效及预后检测常用指标。育龄妇女血清CA125主要是腹膜、子宫内膜产生，但异位内膜可产生大量CA125。尤其，卵巢异位病灶产生的CA125，能大量进入血液中，导致血清CA125水平显著升高。MMP-9是金属基质蛋白酶家族成员，在肿瘤细胞膜表面表达，促进血管形成，为肿瘤细胞侵袭浸润创造条件。EM异位内膜黏附-侵袭-新生血管形成是发病关键，而其中MMP-9降解ECM形成病灶及新生血管等过程具有重要作用。EM在位内膜蛋白水解活性增加，可能是MMP-9与TIMP-1的分泌失衡所致。因此，联合检测血清CA125及MMP-9水平，为临床EM诊断及治疗检测提供了新的指标。

通过对74例子宫内膜异位症治疗，发现藏红花加温胆汤对其疗效显著，优于单用西药，能够明显减轻痛经及盆腔痛程度，使盆腔包块萎缩，可能机制为降低血清CA125及MMP-9水平，为临床治疗提供新途径及思路。但其具体作用机制和不孕影响，有待下一步探讨。

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(编校：王俨俨)

Effect of Wendan Decoction plus Saffron on serum MMP-9 in endometriosis of uterus

YANG Hui-junΔ, ZHAO Xian

(Department of Obstetrics and Gynecology, Longde County People’s Hospital, Guyuan 756300, China)

ObjectiveTo explore the effect of Wendan Decoction plus Saffron in the treatment of patients with endometriosis of uterus on serum matrix metalloproteninases-9(MMP-9).Methods74 cases of endometriosis of uterus were selected and randomly divided into two groups, 37 cases in each group.The control group were treated with oral administration of Gestrinone Capsules, the research group were treated on the basis of the control group with Wendan Decoction plus Saffron treatment,two groups were treated for 24 weeks.The serum estradiol, MMP-9 and matrix metalloproteninases inhibitor-1(TIMP-1) were detected before and after treatment, the degree of pain and clinical efficacy were compared.ResultsCompared with before treatment, levels of estradiol(E2),progesterone(P) and luteotropic hormone(LH) decreased in two groups(P<0.01), the levels of MMP-9, MMP-9/TIMP-1 decreased(P<0.01), levels of TIMP-1 increased(P<0.01), levels of CA125 decreased(P<0.01), and the maximum diameter of pelvic mass line decreased(P<0.01), dysmenorrhea pelvic pain, dyspareunia and VAS score decreased(P<0.01).Compared with the control group, levels of E2, P and LH in the research group were lower(P<0.01), the levels of MMP-9, MMP-9/TIMP-1 were lower(P<0.01), levels of TIMP-1 were higher(P<0.01), levels of CA125 were lower(P<0.01), the maximum diameter of pelvic mass line were lower(P<0.01), dysmenorrhea and pelvic pain and VAS scores were lower(P<0.01), and the effective rate of research group was higher(P<0.05).ConclusionWendan Decoction plus Saffron in the treatment of endometriosis of uterus was effective, and it can reduce endometriosis, dysmenorrhea and pelvic pain degree, reduce pelvic mass, and may reduce the level of serum MMP-9 related.

endometriosis; Wendan Decoction; Saffron; MMP-9

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.029

杨慧君，通信作者，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科临床，E-mail：yanghuijun998@126.com

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