输卵管残端重复异位妊娠1例报告及文献复习

吴清明　张红转　朱春霞

【摘 要】 目的：分析重复异位妊娠的高危因素。方法：对本院收治的1例输卵管残端重复异位妊娠进行报道并复习相关文献。结果：重复异位妊娠的发生与首次异位妊娠治疗是否积极、彻底以及之后有无避孕措施等因素有关。结论：重复异位妊娠的有效预防和治疗有赖于患者的配合和医生的谨慎处理，临床医生应规范治疗首次异位妊娠，加强对高危患者的宣教，将重复异位妊娠的损害降到最低。

【关键词】 输卵管残端； 重复异位妊娠

输卵管残端重复异位妊娠是指前次异位妊娠行患侧输卵管部分或全部切除术，残留的部分输卵管又一次发生异位妊娠。在自然妊娠条件下，首次异位妊娠后再次发生异位妊娠多发生在对侧输卵管。发生于同侧输卵管者少见且多见于首次异位妊娠行保守治疗的患者，首次异位妊娠行患侧输卵管切除后再次残端妊娠则更为少见。现就本院收治的1例输卵管残端重复异位妊娠进行报道并复习相关文献。

1 病例资料

患者21岁，未婚同居，0-0-2-0，2013年4月人工流产1次，因“宫外孕术后1月余未转经，下腹痛3小时”，于2013年9月9日23：15急诊以“异位妊娠，腹腔内出血”收治入院。

患者于2013年9月9日20时左右解大便后出现全腹疼痛，呈持续性隐痛，咳嗽后腹痛加剧，无恶心呕吐，无头晕头痛及晕厥，急诊以“宫外孕，腹腔内出血”收住院。入院查体：T：36.6℃、P：84次/分、R：19次/分、BP：100/70mmHg。神志清，痛苦面容，结膜苍白，呼吸平稳，心肺无殊，腹平，肝脾肋下未及，下腹有压痛及反跳痛，有肌紧张，双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑。麦氏点无压痛。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少量白色分泌物，宫口闭，宫颈光，有举痛；子宫前位，饱满，质中，无压痛，活动可，双附件区未及明显包块及压痛。辅助检查：（2013年9月9日）彩超提示：子宫正常大，左附件包块，盆腔大量积液（子宫平位，正常大，内膜单层厚7mm，宫内未见明显异常回声，双侧卵巢大小正常，左附件区可见约37mm×22mm×20mm的混合回声团，内见大小约12mm×11mm的小暗区，盆腔内可见深约71mm液性暗区）。尿妊娠试验：阳性。血常规：WBC10.7×1012/L，Hb126g/L，PLT×109/L。凝血功能正常。血HCG：10871mIU/ml。入院诊断：异位妊娠（腹腔内出血）。入院予开通静脉通路，术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，进入腹腔后清理出盆腹腔内暗红色积血及血凝块约1400ml，血块中见绒毛组织约5g；子宫前位，饱满，活动可，右侧卵巢及右侧输卵管未见明显异常，左侧输卵管残端见直径1cm的破口，有活动性出血，遂行左侧输卵管残端修补术，术中补晶体液2000ml，代血浆1500ml，输浓缩红细胞300ml。绒毛组织及积血块经家属过目后送病检。术后围术期预防感染抗炎、止血、补液等对症支持治疗，术后第2日复查血HCG 510.85miu/ml，病检：（盆腔）绒毛组织，患者于术后第3日自动离院。

患者于2013年7月27日因“宫外孕，腹腔内出血”于我科住院急诊开腹行“左侧输卵管切除”手术，术前彩超示：左附件区可见约79mm×37mm混合回声团，盆腔内可见深约79mm液性暗区；血β-HCG：1188.00mIU/ml。术中见盆腹腔内暗红色积血及血凝块约800ml，左侧输卵管壶腹部增粗约3cm×4cm，未见明显破口，伞端管腔增粗约3.0cm×3.0cm，行左侧输卵管切除术。手术顺利，台下切开左侧输卵管，壶腹部见约3g绒毛组织，经家属过目后送病检。病检：（左侧）输卵管妊娠。术后第2天复查β-HCG：151.69mIU/ml，诊断：左侧输卵管妊娠流产。术后第4日出院，出院后未定期复查血HCG，术后有性生活，未转经。

2 讨论

重复异位妊娠（recurrent ectopic pregnancy，REP）是指首次异位妊娠经手术治疗或药物保守治疗后，再次在子宫腔以外的输卵管、卵巢、腹腔、宫颈或阔韧带发生的妊娠，其发生率一般为10.8%～40.5%[1-2]。重复异位妊娠是首次异位妊娠的结局之一，其间歇时间长短不一，最短发生于首次异位妊娠后2个月，间歇长者可发生于5～10年之后，一般以首次异位妊娠后6个月至3年内发生者居多，这与首次异位妊娠治疗是否积极、彻底以及之后有无避孕措施等因素有关[3]。现有资料表明，首次异位妊娠后约有1/3左右的患者可获得正常宫内妊娠；1/3的患者继发不孕不育；1/3患者可再次发生异位妊娠[4]。

2.1 重复异位妊娠的发病相关因素

重复异位妊娠因与两次妊娠相关，其发生的风险包括：输卵管吻合术史、输卵管炎症、无避孕措施或措施不严格等。姚书忠[5]等研究发现，盆腔炎、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。Ness[6]等研究提出输卵管炎症是发生异位妊娠和重复异位妊娠的重要因素。沙丽晓等[7]报道前次异位妊娠治疗方式与再次异位妊娠有相关性，徐翠竹[8]等报道剖腹手术再次异位妊娠率为20%～25%，而腹腔镜仅为9%～14%。

输卵管残端妊娠的发生原因：1）炎症，炎症是输卵管残端妊娠的主要病因[4]，腹腔内出血和前次手术所造成的创伤、感染均使盆腔环境有所改变，术后盆腔炎症治疗不彻底，原有炎症病变仍存在，受精卵输送、种植发生异常改变。2）输卵管残端瘘形成，输卵管正常组织有明显修复和愈合能力，手术中行患侧输卵管部分切除术，保留了部分输卵管，其残端因炎症产生大量吞噬细胞及浆细胞，在溶组织酶的作用下，易形成残端瘘和新伞[9]。另外丝线结扎或电凝输卵管后，残端的疤痕组织坏死脱落后未能够完全闭合，残存的输卵管黏膜爬行修复，易形成输卵管残端腹腔瘘；3）前次手术对输卵管黏膜损伤造成纤毛细胞异常，减弱了输卵管送卵的功能[10]。

2.2 重复异位妊娠的治疗和预防

对于重复异位妊娠的治疗方案，多数专家指出，重复异位妊娠是保守治疗的相对禁忌证，彻底的手术治疗是主要治疗方法。输卵管切除或结扎术后发生输卵管残端妊娠，应切除输卵管残端并严格电凝止血，防止瘘管形成[11]。

输卵管残端重复异位妊娠多发生在输卵管峡部或间质部，该部位血供丰富，妊娠后容易破裂且出血迅速凶猛，造成严重后果。因此首次手术治疗应该按规范行输卵管完全切除手术，术中尽量吸净腹腔积血，彻底清洗盆腹腔，减少术后组织粘连，以改善输卵管功能[3]。输卵管全切除较部分切除减少了残端妊娠的机会。但有文献报道输卵管残留较短，会增加瘘管形成的可能性，建议保留输卵管不短于2cm[12]。输卵管残端重复异位妊娠术后应积极、彻底地进行抗炎治疗，有效避孕3～6个月，加强术后妇科及自我保健[3]。

重复异位妊娠的有效预防和治疗有赖于患者的配合和医生的谨慎处理，临床医生应加强对高危患者的宣教，同时术前、术中、术后细致操作，将重复异位妊娠的损害降到最低。

参考文献

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