改良PVP方法治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折的临床疗效分析

褚定坤　陶晓冰　郜顺兴　杨中华　王军　田伟荣



·论著·

改良PVP方法治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折的临床疗效分析

褚定坤陶晓冰郜顺兴杨中华王军田伟荣

061001河北省沧州中西医结合医院脊柱脊髓科

【摘要】目的探讨改良椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)方法治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折的临床效果及安全性。方法采用随机对照研究，收集2012年10月至2014年10月在我院住院治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折患者60例，随机分为2组，治疗组30例，采用改良PVP方法；对照组30例，采用传统PVP手术方法，观察2组患者治疗前后疼痛视觉类比评分(VAS)、术中骨水泥使用量、手术时间、器械花费等情况。结果2组患者PVP技术操作成功率均为100%。治疗组每节椎体平均手术时间(21.89±3.48)min，对照组为(45.75±5.42)min，2组患者每节椎体平均手术时间差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组每节椎体注入骨水泥(2.35±0.46)ml，对照组为(3.87±0.67)ml，2组患者每节椎体注入骨水泥量差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3天，治疗组VAS评分(3.67±0.43)分，对照组为(3.54±0.49)分，差异无统计学意义(P>0.05)。结论改良PVP治疗方案不仅可以有效缓解患者临床症状，减少PVP相关并发症的发生，同时缩短了手术操作时间、简化了手术操作步骤，节约治疗费用，是治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折安全、有效、可行、值得推广的方法。

【关键词】经皮椎体成形术；中老年；转移瘤骨折；中老年患者；技术改良

随着医疗水平的提高，肿瘤患者生存时间逐年延长，脊柱转移瘤的发生率逐渐增加，而胸腰椎是脊柱转移瘤的好发部位，病灶破坏椎体和附件引起胸腰椎病理骨折，导致出现剧烈背部疼痛等临床症状，因此，早期有效的诊断及治疗胸腰椎转移瘤骨折对于减轻患者疼痛、改善神经功能、延长患者生命及提高患者生活质量等方面至关重要。目前，临床上治疗椎体转移瘤骨折往往依赖于放射治疗，但放射治疗会减弱骨重建能力，增加椎体进一步塌陷的危险，且临床效果并不确切。椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)自问世以来，具有创伤小，起效快，已成为治疗这些疾病的主要手段，具有缓解疼痛，维持病椎强度及稳定的作用，但在临床实践中，我们发现传统的PVP穿刺技术操作程序复杂，手术时间长，器械繁多，费用昂贵，我课题组在临床应用基础上，结合中老年胸腰椎体转移瘤骨折的特点，采用以PVP穿刺技术理论为指导，采用经单侧椎弓根入路，省略简化造影、气囊加压、骨水泥枪注入等其他操作过程，为微创治疗中老年胸腰椎体转移瘤提供了一套操作简洁、风险率低，安全性高、花费少的方法，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年10月至2014年10月在河北省沧州中西医结合医院脊柱脊髓科住院治疗中老年胸腰椎体转移瘤骨折60例患者为研究对象，在计算机上用统计软件产生随机数字排列序号，严格按照随机数字序号所在的组别将病例分入对照组和治疗组中，每组30例。2组一般资料具有均衡性。本研究共入选60例患者，无中途退出和失访对象，无严重不良反应出现，无资料不全影响统计分析而剔除对象。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2手术方法治疗组：患者取俯卧位，在其胸部两侧和髂嵴下垫软枕，使腹部悬空，术前透视确定病变椎体并进行体表穿刺点标记，常规消毒、铺巾。穿刺点位于患椎棘突旁开2～3 cm处，正位透视下置入1枚穿刺针，针尖位于椎弓根体表投影外上缘(左侧为10∶00位置，右侧为2∶00位置)，穿刺角度与人体矢状面成15°～20°角。正位透视下针尖位于椎弓根影内侧缘、侧位透视下至椎体后缘；经一侧椎弓根入路，至椎体中前1/3；撤出穿刺针针芯，用5 ml注射器抽取碘海醇溶液5 ml，经穿刺针注入椎体，观察即时造影弥散情况，评估造影剂流向，将搅拌均匀的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥抽入1 ml皮试用广口注射器中备用，当骨水泥处于牙膏期，经穿刺针加压注入椎体，每注入0.5 ml，透视确定骨水泥走向，注入骨水泥量在1.5～3 ml，透视下证实骨水泥弥散情况良好后，撤出穿刺针，穿刺点压迫止血，无菌敷料包扎。对照组：术前准备及穿刺针置入方法同治疗组。将穿刺针经两侧椎弓根入路，置入至椎体中前1/3；撤出穿刺针置入导针。沿导针方向凿出通道，撤出导针，置入球囊，持续透视下注入造影剂，缓慢扩张球囊，椎体高度恢复满意后抽出造影剂、撤出球囊，采用骨水泥推杆注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5 ml。透视下证实骨水泥弥散情况良好后，撤出骨水泥推杆。穿刺点压迫止血，无菌敷料包扎。

1.3术后处理及随访术后平卧2～4 h，密切观察患者各项生命体征变化，了解其双下肢感觉及运动功能等情况；术后第1天复查患处正侧位X线片，对骨水泥分布情况进行评价，并在围腰保护下开始练习下床行走，术后第3天出院。

1.4观察指标观察2组患者手术操作时间、骨水泥注入量；观察并记录所有手术过程中X线照射次数；应用VAS评分标准评定疼痛程度，其中0分为无痛，10分为最严重，分别记录所有手术患者手术前、术后3 d 的VAS评分；通过X线评价骨水泥渗漏情况。

2结果

2.1手术时间比较对照组手术时间为(45.75±5.42)min，治疗组手术时间为(21.89±3.48)min。治疗组手术时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2骨水泥注入量比较对照组骨水泥用量为(3.87±0.67)ml，治疗组为(2.35±0.46)ml。治疗组骨水泥较对照组用量少(P<0.05)。见表3。

2.3手术治疗前后VAS评分的变化情况对照组治疗前VAS评分为(7.27±0.67)分，治疗组治疗前VAS评分为(7.39±0.72)分，差异无统计学意义(t=1.73，P>0.05)，对照组术后3 d VAS评分为(3.54±0.49)分，治疗组术后3 d VAS评分为(3.67±0.43)分；差异无统计学意义(t=0.87，P>0.05)。见表4。

2.4不良反应与并发症2组患者均无严重心跳呼吸骤停、无骨水泥进入椎管等严重并发症发生，2组患者在骨水泥注入过程中均有同程度血压下降、心率加快等一过性反应，经麻醉师给予对症处理后好转，未出现严重骨水泥相关并发症。

3讨论

脊柱是最常见的恶性肿瘤转移部位，且多以溶骨性破坏为主，脊柱转移癌可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍，这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，可导致病理性骨折或畸形。传统治疗方法包括保守治疗和手术治疗。但保守治疗需要较长时间，对于老年患者并不适宜，易引起骨量的进一步丢失、肺炎、深静脉血栓形成等并发症，增加了治疗的风险；手术治疗由于创伤大，风险高，加上患者往往年龄高，耐受能力差，因此临床较少采用。PVP和(或)椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)[1]问世以来，其不仅具有简单实用、能迅速的缓解患者的痛苦优点，而且还能防止病椎的进一步坍塌、变扁[2]，恢复病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在临床迅速推广应用[3]；但在临床中PVP和(或)PKP穿刺技术程序复杂，手术时间长，器械繁多、费用昂贵[4]，同时由于手术时间长、术中需多次透视确定进针点位置等[5]，医生在X光射线下暴露时间长，对医生、患者身体辐射较大[6]；同时，传统PVP和(或)PKP,由于注入骨水泥量在4～5 ml，骨水泥渗漏是最常见的不良反应之一，有报道称传统PVP术的渗漏率可达87.5%[7，8]；尽管多数患者没有症状，但是偶尔会导致严重后果如：截瘫[9]、神经损害[10，11]、心肺的骨水泥栓塞以及心脏穿孔[12，13]。有研究发现，传统PVP和(或)PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折早期疗效确实，但中期疼痛症状均存在不同程度加重，无明显差异[14]。另外，部分医生追求大剂量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的渗漏风险，并且过度骨水泥注入导致病椎的刚度及强度的增加，使相邻椎体的骨折发生率的增高。

我们在临床中发现，中老年胸腰椎体转移瘤骨折多数为中老年患者，特别以老年患者居多，其都具有以下临床特征：(1)肿瘤组织明显形成椎管类占位及压迫脊髓造成进行性神经功能障碍的患者绝对禁忌行此手术，而对于椎体后缘虽有骨质破坏，但肿瘤组织累及椎管后尚未形成明显脊髓压迫，无严重神经症状的患者属于相对禁忌椎体，所有的患者我们在术前均完善病椎MRI及CT检查，以确定椎体及椎弓根破坏程度，明确有无椎管内占位。根据CT 及MRI结果确定合适的椎弓根作为手术途径。(2)伴发的基础疾病较多，病情不稳定，多合并高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要我们尽量节约手术时间。(3)治疗目的明确且单一：缓解疼痛。由于患者预期寿命相对较短，活动量相对较少，对于椎体压缩塌陷后发生的继发性畸形改变如后凸畸形等有较大的接受范围，因此不需要苛求使用球囊恢复椎体原始高度。(4)多合并骨质疏松，椎体中空现象严重[15,16]。因此，即使不使用球囊扩张，骨水泥注入过程顺利，且骨水泥在椎体内分散良好，由于未追求大剂量骨水泥注入，并未增加骨水泥渗漏风险。并且，如强行大剂量骨水泥注入并恢复椎体高度，可导致椎体刚度增加，进而导致邻近椎体发生应力性骨折风险大增[17]。

针对中老年胸腰椎体转移瘤骨折患者的以上特点，我们课题组不断研究和改良PVP手术方式，采用以PVP穿刺技术理论为指导，采用经一侧椎弓根入路，省略简化造影、气囊加压、骨水泥枪注入等其他操作过程，仅用1 ml皮试广口注射器将骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3 ml。理论上来讲，注入更多的骨水泥，在疼痛缓解程度上应比少量骨水泥更加明显，持续时间更加长久[18,19]，但其增加骨水泥渗漏的风险[20]。然而通过我们的研究发现，改良PVP小剂量骨水泥在减轻患者的胸背部疼痛方面与传统PVP技术对比，无明显统计学差异(P>0.05)；而在手术操作时间、骨水泥使用量方面明显优于对照组，有统计学差异(P<0.05)；由于手术操作步骤的简化，减免医疗器械球囊、骨水泥推杆等的使用，使患者住院费用明显下降，平均节约住院费用达1/3。研究显示改良小剂量骨水泥PVP技术不仅可以有效缓解患者临床症状，减少PVP相关并发症的发生，同时缩短了手术操作时间、简化了手术操作步骤，节约医用材料、降低病人的费用，在很大程度上减少了患者术后并发症发生，提高了临床疗效。

该手术方式能够有效缓解患者的腰背部疼痛等症状，具有手术操作简单、组织创伤小、住院时间短、并发症少等优点，值得临床推广应用。

参考文献

1Fernando RS,Alicia SC,Luis GL,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty.World J Radiol,2014，6:329-343.

2Ruiz Santiago F, Santiago Chinchilla A, Guzmán L,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty. World J Radiol,2014,6:329-343.

3王翀, 李京, 田征,等. 经皮椎体成形术与非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的Meta分析.中国矫形外科杂志，2014,22：493-495.

4Han S, Park HS, Pee YH,et al. The clinical characteristics of lower lumbar osteoporotic compression fractures treated by percutaneous vertebroplasty:a comparative analysis of 120 cases. Korean J Spine,2013,10:221-226.

5徐荣明,廖旭昱.合理运用椎体成形术与后凸成形术.中国骨伤,2010,23:723-725.

6王建儒,张奎渤,刘辉,等.经皮椎体后凸成形术术中不同辐射防护距离的对比研究.中国脊柱脊髓杂志，2014,24：417-419.

7Baroda G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine,2006,31:2562-2568.

8Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. Spine,2002,27:419-422.

9Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N, et al. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol,2004,23:310-317.

10Patel AA, Vaccaro AR, Martyak GG, et al. Neurologic decit following percutaneous vertebral stabilization. Spine,2007,32:1728-1734.

11Harrington KD. Major neurological complications following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. J Bone Joint Surg Am,2001,83:1070-1073.

12Lim SH, Kim H, Kim HK, et al. Multiple cardiac perforations and pulmonary embolism caused by cement leakage after percutaneous vertebroplasty. Eur J Cardiothorac Surg,2008,33:510-512.

13Son KH, Chung JH, Sun K, et al. Cardiac perforation and tricuspid regurgitation as a complication of percutaneous vertebroplasty. Eur J Cardiothorac Surg,2008,33:508-509.

14陈惠国,张喆,梁海萍,等.椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折中期疗效及并发症的临床观察.中国骨伤,2010,23:743-745.

15吴耀,王峰,周建强,等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的临床疗效分析.中国骨伤,2014,27:385-389.

16李军,吴家昌,蒋勇,等. 椎体成形术与椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折疗效的Meta分析.中国矫形外科杂志，2014,22：696-698.

17Ruiz Santiago F,Santiago Chinchilla A,Guzmán lvarez L,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty. World J Radiol,2014,6:329-343.

18刘伟,郑君涛,马原,等.不同容量骨水泥用于经皮穿刺椎体成形术的疗效评价. 中国矫形外科杂志,2011,19:1394.

19刘展亮,张惠城,陈嘉裕,等. 经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效的关系. 广东医学,2010,31:44.

20钟远鸣, 付拴虎,张家立,等.经皮穿刺椎体成形术中骨水泥渗漏的原因及预防. 中国矫形外科杂志,2014,22:294-296.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.032

【中图分类号】R 73-37

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)12-1871-03

(收稿日期：2016-02-10)