锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折后颈干角的变化

靳西勇，李　勇，戴勇华

锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折后颈干角的变化

靳西勇，李勇，戴勇华

[摘要]目的通过观察应用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折术后颈干角的变化，分析影响治疗效果的因素。方法2008年1月至2013年1月，我院采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折老年患者38例(术后失访6例)，32例患者术后、术后3个月及最终随访时均拍前后位片及腋位片并测量颈干角。32例患者平均随访12.5个月。结果术后平均颈干角133.5°(124.5°～143.2°)，术后3个月平均颈干角129.3°( 119.1°～140.6°)，最终平均颈干角127.2°(110.4°～140.0°)，按时间效应及有无内侧支撑分组分析颈干角的变化有统计学意义。结论重建肱骨近端内侧支撑，术后前3个月合理进行功能锻炼，改善骨骼质量，是老年患者获得最佳功能恢复的关键。

[关键词]肱骨近端骨折；颈干角；老年患者；锁定钢板

老年患者完成独立的日常生活有赖于完整的肌肉骨骼系统。肱骨近端骨折占所有骨折的5%，而老年患者肱骨近端骨折发生率呈增长的趋势[1]。传统的内固定方法有经皮克针、螺钉、张力带、传统钢板螺钉及髓内钉[2-3]。文献报道切开复位内固定和假体置换易取得成功，然而，大家更多的是关注老年患者骨质疏松对治疗效果的影响[4]。

锁定钢板能够多角度打入锁定钉，使钢板与骨完美结合，获得多轴向稳定，尤其对于骨质疏松患者的疗效明显优于普通钢板[5]。国外一些研究证明锁定钢板获得了良好的临床疗效[6]，虽然报道使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折取得良好疗效的文献不断增加，但是很少有研究涉及老年患者使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后颈干角的变化。

笔者运用影像学研究老年患者(年龄≥65岁)肱骨近端骨折锁定钢板治疗后颈干角的变化，一是为了探讨颈干角的变化规律；二是研究颈干角的变化与术后时间长短、骨折分型及内侧支撑的关系。

1材料与方法

选取2008年1月至2013年1月因肱骨近端骨折在我院接受手术治疗的患者。入选标准：手术时年龄≥65岁；治疗依从性好；Neer分型Ⅱ、Ⅲ型，除外病理性骨折；手术均由副主任医师以上资质医师主刀，治疗方式为标准入路，使用肱骨近端锁定钢板固定骨折块。共38例入选，其中6例术后失访。

1.1手术方式 所有患者均采用平卧位及肩关节前方入路，经胸大肌三角肌间隙分离，注意周围软组织的保护，避免剥离内侧软组织。C形臂X线透视下确认骨折端复位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节以下约8 mm处和肱骨结节间沟外侧约10 mm处，确保和肱二头肌长头腱之间有足够的间隙。骨折复位并螺钉稳定位置后将锁定螺钉拧入肱骨头，使用张力带缝线技术加强肱骨大结节的稳定性。术后均前臂悬吊，视内固定稳定程度及骨质疏松严重程度决定开始肩关节功能锻炼时间，除因内固定不可靠延长制动时间外，所有患者术后第3天开始肩关节前屈、外展被动功能锻炼，3周内前屈、外展超过90°。

1.2影像评估所有随访患者术后3个时间点行正位片及腋位片检查：术后第3天、术后第3个月及1年拍片复查。所有拍片由同一位高年资技师，使用同一台机器、同一个标准进行，以尽可能减少人为差异。同时，照片颈干角由同一人测量。骨折由高年资医师运用Neer分型系统进行分型[8]，不明确的行三维CT检查。

1.3统计学处理运用各时点单重复测量资料方差分析时间对颈干角变化的影响，性别、骨折分型及有无内侧支撑与颈干角变化的关系。数据经球形对称检验，如不满足行H-F法校正结果。所有的P值都是双向的，P<0.05被认为差异具有统计学意义。所有数据运用SPSS 14.0软件进行分析。

2结果

2.1时间对颈干角变化的影响不同时间平均颈干角的变化见表1。在术后第3个月的平均丢失角度为4.2°，术后1年的平均丢失角度为2.1°。单独分析时间效应对结果的影响，满足球形对称检验，F=66.89,P<0.05，时间与组别存在交互作用。

表1随访系列X线片颈干角的变化(°，n=32)

随访时间平均颈干角术后第3天133.5(124.5～143.2)术后第3个月129.3(119.1～140.6)a术后1年127.2(110.4～140.0)a

注：与术后第3天比较aP<0.05

2.2性别与颈干角变化的关系患者男性14例，女性18例。使用重复测量方差分析，并通过Mauchly法进行方差分析，不满足球形对称检验，对结果进行校正，F=0.66，P=0.44。

2.3分型与颈干角变化的关系NeerⅡ型骨折8例，NeerⅢ型骨折24例，2部分骨折平均丢失角度5.9°，3部分骨折平均丢失角度4.7°。通过Mauchly法进行协方差距球形性质检验，满足球形对称检验，P=1.32，NeerⅡ型骨折和NeerⅢ型骨折随着时间的延长颈干角的变化差异不存在统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　不同分型随访系列X线片颈干角的变化(°，x±s)

2.4有无内侧支撑与颈干角变化的关系有内侧支撑患者26例，无内侧支撑患者6例，通过Mauchly法进行协方差距球形性质检验，满足球对称检验，F=5.78，P<0.05，有无内侧支撑2种情况随着时间的延长颈干角的变化差异存在统计学意义。见表3。

表3　有无内侧支撑随访系列X光片颈干角的变化(°，x±s)

注：与无内侧支撑比较aP<0.05

4讨论

肱骨近端骨折老年人多发，这类人群骨质疏松发生率高[9]，功能锻炼依从性差，治疗信心不足，各种因素均易导致功能恢复不理想。

本研究着重从颈干角变化的角度分析手术治疗效果。从统计结果分析，肱骨近端骨折术后随着时间的变化颈干角会变小，前3个月的变化比后9个月变化明显，有统计学意义(P<0.05)。对不同性别

进行分组并进行统计，差异无统计学意义(P>0.05)。对数据按分型进行分组比较，NeerⅢ型骨折角度丢失较NeerⅡ型骨折明显，但无统计学意义(P>0.05)。按有无内侧支撑进行分组比较，有内侧支撑组颈干角丢失较小较慢，差异有统计学意义。

统计结果表明患者术后功能的恢复与肱骨近端内侧支撑的重建密切相关。理想的内固定能获得良好的初始稳定性和负荷传导。 有研究发现，解剖复位(尤其是大结节) 可明显获得更好的肩关节功能， 其 Constant-Murley 评分更高[10]。但是肱骨头复位丢失的发病率比较高，约为12.2%。复位丢失的原因主要是复位后内侧壁支撑不够及内固定失效(断裂或拔出)[11]。

统计结果表明，术后前3个月的功能恢复尤为重要。早期指导患者进行功能锻炼是获得满意疗效的重要组成部分[11]。术后应严格随访，叮嘱患者遵医嘱科学进行功能锻炼。

综上所述，老年肱骨近端骨折良好的预后依赖于：一是成功的手术，坚强内固定，重建内侧稳定性；二是在医生指导下科学进行功能锻炼；三是要改善骨骼质量，老年患者应进行常规抗骨质疏松治疗，改善饮食和生活习惯，提倡多进行户外活动、适度锻炼。

[参考文献]

[1]Helmy N, Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 442: 100-108.

[2]Charalambous CP, Siddique I, Valluripalli K, et al. Proximal humeral internal locking system (PHILOS) for the treatment of proximal humeral fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, 127(3): 205-210.DOI:10.1007/s00402-006-0256-9.

[3]Mittlmeier TW, Stedtfeld HW, Ewert A, et al. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Targon PH)[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(Suppl 4): 136-146.

[4]Bastian JD, Hertel R. Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus: outcomes in a consecutive case series[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18(2): 216-219. DOI:10.1016/j.jse.2008.09.015.

[5]Siwach R, Singh R, Rohilla RK, et al. Internal fixation of proximal humeral fractures with locking proximal humeral plate (LPHP) in elderly patients with osteoporosis[J]. J Orthopaed Traumatol, 2008,9(3): 149-153. DOI:10.1007/s10195-008-0014-6.

[6]Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, et al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005,(430): 176-181.

[7]Bjoerkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate: a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year[J]. Acta Orthop Scand, 2004, 75(6): 741-745.

[8]Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(6): 1077-1089.

[9]Kristiansen B, Barfod G, Bredesen J, et al. Epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Acta Orthop Scand,1987, 58(1): 75-77.

[10] 王蕾. 肱骨近端骨折的治疗理念与思考[J]. 中国骨伤, 2013, 26(1):1-3.

[11] 张传毅，陈海啸，洪正华，等. 肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗[J]. 实用骨科杂志, 2007, 13(6):330-332.

(本文编辑：彭润松)

Changes in neck shaft angle： locking plate for proximal humeral fracture in senile patients

Jin Xiyong, Li Yong, Dai Yonghua

(DepartmentofOrthopedics,No.11Hospital,CPLA,Yining835000,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze factors influencing the therapeutic effect of proximal humeral fracture in senile patients through the observation on the change in neck shaft angle following surgery.Methods Thirty-eight senile patients who underwent surgical treatment for proximal humeral fracture with locking plate in our hospital from January 2008 to January 2013 were included in our study and 6 patients failed to have medical follow-up. All the patients had anteroposterior and axillary lateral radiographs right after surgery and 3 months after surgery and at the final medical follow-up visit. The average medical follow-up time for all the patients was 12.5 months.ResultsMean neck shaft angle right after surgery was 133.5° (124.5°～143.2°), mean neck shaft angle 3 months after surgery was 129.3° (119.1°～140.6°) and that measured at the final medical follow-up was 127.2° (110.4°～140.0°). Statistically significance could be noted from the prospective of time effect and presence of internal support (P<0.05).ConclusionThe reconstruction of proximal humeral internal support, functional exercise in the first 3 months after surgery and improvement of skeletal quality was the key to optimal function recovery of senile patients.

[Key words]Proximal humeral fracture; Neck shaft angle; Senile patient; Locking plate

[作者单位]835000新疆 伊宁，解放军第十一医院

[中图分类号]R683

[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.017

(收稿日期：2015-07-23)

·临床医学··论著·