面静脉分布走行对颏下岛状皮瓣修复疗效观察

王文茉，　张力平

中国医科大学附属盛京医院 口腔颌面外科，辽宁 沈阳　110004

·论著·

面静脉分布走行对颏下岛状皮瓣修复疗效观察

王文茉，张力平

中国医科大学附属盛京医院 口腔颌面外科，辽宁 沈阳110004

摘要：目的探讨面静脉及其分支走行对颏下岛状皮瓣修复的临床效果,为临床应用充实解剖学数据。方法选取2011年1月至2015年12月我科收治的32例口腔颌面部恶性肿瘤患者，应用颏下岛状皮瓣治疗颌面部缺损，术中记录并分析观察面静脉及其分支回流方式变异情况。结果32例患者中，除2例面静脉走行于二腹肌前腹，术中皮瓣制取失败，其余均为Ⅰ期愈合。术后半年随访，除1例皮瓣坏死，其余皮瓣颜色红润，血运良好，均未发生严重并发症。术中发现12例患者的6种面静脉变异解剖结构，变异比例约为37.49%。面静脉与颈前静脉相通4例，占12.50%；面静脉于颌下腺内走行而后注入面总静脉1例，占3.12%；面静脉于颌下腺被膜内走行，汇入面总静脉2例，占6.25%；面静脉直接汇入颈外静脉2例，占6.25%；面静脉直接汇入颈内静脉1例，占3.12%；面静脉的颏下静脉分支走行于二腹肌前腹2例，占6.25%。结论应用颏下岛状皮瓣治疗口腔颌面部缺损时，熟练掌握面静脉变异走行有助于选择正确合适的手术方法，以提高皮瓣成活率。

关键词：颏下岛状皮瓣；面静脉；口腔颌面部缺损；解剖

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.06

颏下岛状皮瓣在头颈部外科治疗中应用广泛，其成活与患者自身条件、缺损类型及大小、动静脉走行、手术方法、术后护理等因素有关。Hurwitz等[1]研究表明，双侧颏下动脉均源于颈外动脉，且颏下动脉一般较恒定，而颏下静脉的引流分布情况变异较大。为给临床应用岛状皮瓣提供解剖学数据，本研究对2011年1月至2015年12月中国医科大学附属盛京医院收治的32例口腔颌面部恶性肿瘤患者应用颏下岛状皮瓣治疗颌面部缺损，并对面静脉及其毗邻关系和血供范围进行研究。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组32例患者，其中，男性20例，女性12例；年龄32～78岁。所有患者均为口腔颌面部恶性肿瘤手术治疗导致颌面部缺损后，应用颏下岛状皮瓣修复缺损，TNM分期均为Ⅰ期，病灶范围<3.0 cm，行颈深上淋巴结清扫。病变部位：舌部8例，口底9例，颊部6例，牙龈6例，软腭3例。病理诊断：鳞状细胞癌25例，腺样囊性癌5例，牙龈瘤细胞2例。

1.2手术方法患者全身麻醉下气管插管，取仰卧位，头稍后仰。缺损侧下颌骨下缘约1 cm处切口，皮瓣宽度及长度依照病损大小，以能拉拢缝合为限，沿皮瓣周缘切开皮肤、皮下组织至颈阔肌深面，剥离过程中要避免损伤重要血管神经，沿颈阔肌深面下颌舌骨肌及二腹肌浅面分离至同侧下颌舌骨肌浅面，包括同侧二腹肌前腹。于面动脉出颌下腺处游离出颏下动静脉，结扎并切断颌下腺导管，切除颌下腺及颌下淋巴结，将颏下静脉远心端结扎切断，皮瓣完成。

2结果

2.1颏下岛状皮瓣重建及预后32例患者均应用颏下岛状皮瓣进行重建，皮瓣面积：6.5 cm×3.5 cm～11.0 cm×4.0 cm。除2例患者面静脉走行于二腹肌前腹，术中皮瓣制取失败，其余均为Ⅰ期愈合，皮瓣血运良好，无坏死感染现象。术后半年，除1例皮瓣坏死，其余皮瓣颜色红润，与周围组织颜色相近，血运良好，瘢痕轻微，外观良好，均未发生严重并发症。

2.2面静脉变异解剖结构颏下岛状皮瓣修复颌面部缺损32例患者中发现12例6种面静脉变异解剖结构，变异比例约为37.49%。其中面静脉与颈前静脉相通4例，占12.50%；面静脉于颌下腺内走行而后注入面总静脉1例，占3.12%；面静脉于颌下腺被膜内走行，汇入面总静脉2例，占6.25%；面静脉直接汇入颈外静脉2例，占6.25%；面静脉直接注入颈内静脉1例，占3.12%；面静脉的颏下静脉分支走行于二腹肌前腹2例，占6.25%。见图1。

图1面静脉变异走行(a.面静脉汇入颈前静脉；b.面静脉于颌下腺内走行而后注入面总静脉；c.面静脉于颌下腺被膜内走行，汇入面总静脉；d.面静脉直接汇入颈外静脉；e.面静脉直接注入颈内静脉；f.面静脉的颏下静脉分支走行于二腹肌前腹)

3讨论

颏下岛状皮瓣质地、颜色自然美观，成活率高，运用灵活，适用范围广，手术时间短[2-3]，在治疗感染、创伤、肿瘤切除或面下1/3缺损组织重建中被广泛应用。Miller等[4]研究表明，颏下岛状皮瓣在面上1/3缺损组织缺损重建中也获得良好效果。但是，颏下岛状皮瓣并不适用于所有口腔癌症患者，如果供瓣区一侧出现淋巴结转移，颏下岛状皮瓣的应用可能影响颈淋巴结清扫的彻底性。对皮肤较松弛、身体素质较差的患者，便于直接拉拢缝合，效果更好[5-8]。

颏下岛状瓣位于颏下三角区，取之于下颌下方和舌骨区间，由颏下动静脉伴行为蒂。颏下动脉是面动脉较恒定的分支，面动脉起于舌骨大角的稍上方，二腹肌后腹下缘处，起于颈外动脉的前壁，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入下颌下三角，穿下颌下腺鞘达腺体的上缘，经腺体上面急转向外，呈弓形绕过下颌骨体的下缘上行至面部，面动脉分支较多血运丰富，口腔颌面外科重建缺损时也应重点留意面动脉的分支及深度[9-10]。在浅隙内，面动、静脉穿经下颌下腺上行，同时分出颏下动脉由颏下静脉伴行。颏下动脉是面动脉即将转至面部时沿下颌舌骨肌浅面前行至颏部的分支，颏下动脉不仅用作颏下岛状皮瓣的血管蒂，还可作为颈阔肌皮瓣的支持血管。颏下动脉有较为恒定的1～2条伴行静脉，伴行静脉汇入面静脉。雷印涛等[11]研究表明，颏下动脉起始后向前内走行于颌下腺内侧沟内及下颌舌骨肌表面，内侧为肩胛舌骨肌，上方为下颌骨下缘，入二腹肌前腹的深部。廖进民等[12]测得颏下动脉起点至颌外动脉起点距离约1.2～4.2 cm。颏下动脉有恒定的紧密伴行的静脉，部分还有与颏下动脉非紧密伴行的静脉。非紧密伴行静脉,距颏下动脉约5.0～10.0 mm,共同行程于颌下腺表面,位置较浅。颏下静脉通常有1～2 支,向后外注入面静脉。颏下静脉汇入面静脉，位置较恒定，而注入的面静脉分布情况有较多变异。

面静脉位置表浅，起自内毗静脉，在面动脉的后方下行至咬肌前下角，于口唇段约有43.75%面静脉位于面动脉内侧，途径颧大肌、笑肌、颈阔肌的深面及颊肌、咬肌的浅面；穿颈深筋膜浅层入颈部，斜向后下进入下颌下三角，再经下颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌的浅面，在下颌角的后下方，与从后上方来的下颌后静脉的前支，汇成面总静脉，于舌骨大角附近注入颈内静脉[13]。面静脉通过眼上静脉和眼下静脉与颅内的海绵窦交通，并通过面深静脉与翼静脉丛交通，继而与海绵窦交通，因此面部尤其是鼻唇部的感染会有逆行入颅内导致海绵窦静脉炎的危险。

吴晋宝等[14]研究表明，面静脉注入颈外静脉约占(40.22%±2.29%)，注入颈内静脉约占(14.78%±1.65%)，与下颌后静脉分支汇合注入颈内静脉约占约有(29.13%±2.12%)，注入颈前静脉约占(11.09%±1.46%)。蒋斌等[15]研究发现，皮瓣能成活的静脉回流大致分为5种回流方式：(1)面静脉→面总静脉→颈内静脉；(2)颏下皮瓣皮下浅静脉→颈外静脉；(3)颏下皮瓣皮下浅静脉→面静脉→颈外静脉；(4)面静脉→面后静脉前支→面后静脉后支→颈内静脉；(5)面动脉伴行小静脉→面总静脉→颈内静脉。由于颏下动脉较为恒定，因此颏下静脉汇入面静脉则与颏下岛状皮瓣能否成活关系密切。面静脉的颏下静脉分支走行于二腹肌前腹导致血管蒂长度受限，颏下岛状皮瓣废用，术中关闭供瓣区，改用前臂游离瓣修复缺损。

口腔颌面部血运丰富，静脉分支较多，互相交通呈网状，最终汇入颈内外静脉，回流至心脏。由于颏下岛状皮瓣的优势和越来越广泛的应用，研究面静脉的解剖结构对颏下岛状瓣至关重要。有研究表明，面静脉在下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合，下行至舌骨大角处与颈内静脉汇合，有时汇入颈外静脉。面静脉不仅有颏下静脉注入，还有内眦、鼻背、眶下区等面部众多细小分支汇入，虽然约70%面静脉有瓣膜，但是静脉瓣形态发育不全导致的封闭不全，不能完全阻拦逆流。Kim等[16]研究表明，以逆流方式提供皮瓣血运，既可建立良好的静脉回流，提高皮瓣成活率，还能延长血管蒂长度，扩大皮瓣适用范围。

面静脉变异走行与颏下岛状皮瓣能否成活关系密切。面静脉常用来做为皮瓣血管蒂，它的解剖结构变异，可能造成血管蒂难以支持皮瓣，从而导致皮瓣成活率下降。本研究发现的6种静脉变异走行，有助于提高临床治疗的成功率。术者修复口腔颌面部缺损时应熟练掌握每种变异走行，提高皮瓣利用率。

综上所述，颏下岛状皮瓣治疗相应区域疾病时，应熟练掌握不同的面静脉变异，选择正确合适的手术方法，对提高皮瓣成活率有很大帮助。

参考文献

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Clinical observation of island flap in facial vein distribution walking submental

WANG Wen-mo,ZHANG Li-ping

(Department of Oral and maxillofacial surgery,Shengjing Hospital Affiliated to Chinese Medical University,Shenyang 110004,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the walking across the vein and its branches to do clinical observation,and to investigate the clinical application of full anatomical data.MethodsA retrospective study was performed on 32 cases of patients with oral and maxillofacial malignant tumor received in Shengjing Hospital Affiliated to Chinese Medical University from January 2011 to December 2015.Application of chin island flap to treat maxillofacial defects,intraoperative observation of the surface vein and its branches reflux mode changes were recorded and analyzed.ResultsAmong 32 cases of patients,except 2 cases of facial vein left abdomen before the two abs,intraoperative flap failure,the rest ones were primary healing.Postoperative follow-up of six months,except 1 case of skin flap necrosis,the rest of the skin flap,ruddy color,good blood supply were not serious complications occurred.Walking reflux study found that a total of six kinds of variation,four cases of facial vein and carotid veins interlinked,accounting for 12.5%;1 case of facial vein in the submandibular gland in lines and then injected into the facial vein,which accounted for 3.12%;2 cases of facial vein in the submandibular gland capsule walking,import facial vein,6.25%;2 cases of facial vein directly drained into the external jugular vein,6.25%;1 case of facial vein directly into the internal jugular vein,accounting for 3.12%;2 cases of facial vein submental vein branch line in the digastrics anterior abdominal,6.25%.The rest are normal walking.ConclusionApplication of chin island flap for oral and maxillofacial defects,mastering facial vein variation course help choosing the correct surgical method,in order to improve the survival rate of flap.

Key words:Chin island flap;Facial vein;Oral and maxillofacial defects;Dissection

基金项目：辽宁省科技攻关课题(2011225020)

通信作者：张力平，E-mail：228830225@qq.com

文章编号：2095-5561(2016)03-0148-04 中图分类号：R782.2

文献标志码：A

收稿日期：2016-04-05

第一作者：王文茉(1990-)，女，山东莒县人，医师，硕士