提高老年肥胖患者行无痛胃镜检查安全性探讨*

彭红肖庆华李秋莲兰伟平肖秀娟吴华丽



提高老年肥胖患者行无痛胃镜检查安全性探讨*

彭红①肖庆华①李秋莲①兰伟平①肖秀娟①吴华丽①

【摘要】目的：探讨采用术前预吸氧结合术中放置鼻咽通气管和使用内镜面罩给氧的方法，对老年肥胖患者行无痛胃镜检查中低氧血症的预防作用。方法：选取2015年6-12月本院收治的行无痛胃镜检查的100例老年肥胖患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组采用常规术中鼻导管吸氧的护理方法，观察组采用麻醉开始3～5 min面罩预吸氧，术中放置鼻咽通气管结合检查过程中使用内镜面罩吸氧的护理方法，比较两组患者检查过程中不同时间点血氧饱和度（SpO2）变化情况、低氧血症及呼吸暂停发生情况。结果：两组SpO2均于胃镜检查1 min时降低，随后升高，且观察组优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组发生低氧血症和呼吸暂停情况均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年肥胖患者行无痛胃镜检查前采用面罩预吸氧3～5 min，可有效提高机体氧储备能力，术中放置鼻咽通气管结合使用内镜面罩给氧可明显减轻和预防静脉麻醉引起的呼吸抑制，降低发生低氧血症的风险，提高检查的安全性。

【关键词】老年肥胖； 无痛胃镜； 预吸氧； 内镜面罩； 鼻咽通气管； 安全性

①广东省韶关市第一人民医院 广东 韶关 512000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：028-031

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

胃镜检查是诊断上消化道疾病的重要方法，作为一种侵入性操作，胃镜检查有一定的不适和痛苦感觉。随着医学模式从单纯的生物医学模式转变成生物-心理-社会模式，人们逐渐重视医疗的舒适性，无痛胃镜开展越来越广泛。与普通胃镜相比较，无痛胃镜可以使患者在无知觉状态下完成检查，可减轻由应激而产生的不适症状，提高耐受性，扩大适用范围，减轻患者紧张、焦虑的情绪，提供患者人性化的服务［1］。然而，无痛胃镜实施过程中，因麻醉药物对患者呼吸具有抑制作用，且又无任何有效方式为患者吸氧和控制呼吸，导致无痛胃镜中的呼吸管理极为棘手，已成为麻醉科医生开展无痛胃镜的最大安全隐患［2］。尤其对于老年肥胖人群，其气道正常的生理结构发生改变，静脉麻醉后很可能导致舌后坠，呼吸道梗阻，甚至导致低氧血症等并发症，为维持老年肥胖患者术中SpO2平稳，提高无痛胃镜检查的安全性，本院采用术前预吸氧结合术中放置鼻咽通气管，使用内镜面罩的给氧方式来提高检查的安全性，初步取得满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6-12月本院消化内镜中心行无痛胃镜检查的患者100例作为研究对象，其中男56例，女44例；年龄60～83岁，平均（64.6±3.0）岁；体重指数（BMI）30～33 kg/m2，平均（31.6±1.9）kg/m2。所有患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，且对本研究所使用的麻醉药无过敏史，排除标准：（1）严重心脏病和高血压者；（2）肺功能不全，有哮喘发作史者；（3）急性上消化道出血导致休克血压未平稳，严重贫血者；（4）胃肠道可疑穿孔者；（5）有相关药物过敏史者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例，对照组女23例，男27例；BMI（31.8±1.1）kg/m2；年龄60～79岁。观察组女21例，男29例；BMI（32.1±0.7）kg/m2；年龄61～83岁。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 所有患者检查前按照本院常规术前准备，禁食禁饮8 h，入室后建立留置针静脉通道，心电监护常规监测BP、HR、SpO2等生命体征［3］。口服利多卡因凝胶，取屈膝左侧卧位，选择一侧通畅鼻腔，用棉签蘸石蜡油充分润滑鼻腔和鼻咽通气管外壁，有义齿取出后咬好牙垫后胶布固定。对照组不给予预吸氧，进行自然呼吸，检查过程中常规鼻导管吸氧，氧浓度3～5 L/min。观察组于麻醉开始前3～5 min采用面罩8 L/min氧流量吸氧，当麻醉师缓慢静脉注射丙泊酚等药物，护理人员检查患者睫毛反射消失，呼之不应时立刻经前鼻孔插入鼻咽通气管至舌根部，插管至通气管的外口缘［4］。胃镜检查过程中协助打开内镜面罩的口腔操作孔，而鼻腔操作孔则连接麻醉机辅助通气，保持纯氧的吸入。

1.2.2术中护理 （1）两组患者由同1名麻醉师和内镜医生实施操作，麻醉师根据患者年龄、体重及耐受性等情况静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者睫毛反射消失，呼吸平稳，全身肌肉放松，进入睡眠状态时，即开始行胃镜检查，检查过程中视患者反应情况酌情给予追加丙泊酚注射液；（2）廖志品等［5］研究表明单纯鼻导管供氧，患者麻醉后最初几分钟SpO2明显下降，要求术中护理人员严密观察患者的BP、HR、SpO2的变化，如有异常及时报告麻醉医师和内镜医生进行处理；（3）术中配合内镜医生进行取活检标本和取幽门螺杆菌（Hp）检查。术毕，拔镜后关闭内镜面罩口腔操作孔，继续内镜面罩吸氧至患者清醒，患者清醒后拔除鼻咽通气管并用棉签蘸生理盐水清洗鼻腔。

1.2.3术后处理 （1）患者送入复苏室观察，固定双侧床栏防止坠床，下床由护士和家属共同搀扶防止跌倒；（2）护理人员观察患者的BP及HR、SpO2的变化，如有异常及时报告和处理；（3）患者清醒后的30 min内大都会有头晕头痛和困倦等不适，指导患者卧床休息至症状消失，BP及HR、SpO2恢复到检查前的水平，护理人员落实饮食宣教及当天禁止驾驶机动车等注意事项后，提供温馨电话咨询卡，由患者家属陪同离院。

1.3观察指标 观察两组患者麻醉前后不同时间点（麻醉给药前、胃镜检查1、2 min及检查结束即刻）的SpO2、HR及呼吸频率（RR）；记录检查过程中SpO2低氧血症（SpO2＜90%）和呼吸暂停的发生情况（呼吸停顿超过20 s）［6］。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者不同时间点SpO2变化情况比较 两组SpO2均于胃镜检查1 min时降低，随后升高，且观察组优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者不同时间点SpO2变化情况比较（±s）　%

表1　两组患者不同时间点SpO2变化情况比较（±s）　%

*与麻醉给药前即刻比较，P＜0.05；与对照组比较，P＜0.05

组别　　麻醉给药前即刻胃镜检查1 min胃镜检查2 min检查结束即刻对照组（n=50）94.12±1.32 88.16±2.18*91.57±1.82*95.32±1.23观察组（n=50）96.03±1.66 92.51±1.52*△94.18±1.14*△97.34 ±0.75

2.2两组患者镜检中SpO2下降情况比较 对照组SpO2＜90%共23例，而观察组仅3例，观察组低氧血症发生情况明显低于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=20.79，P＜0.01）。

2.3两组患者镜检中呼吸暂停情况比较 对照组镜检中出现13例暂停，而观察组仅2例，比较差异有统计学意义（ 字2=9.49，P＜0.01）。

3　讨论

丙泊酚是一种速效 、短效的静脉麻醉药物，具有起效快、镇静深度、容易控制及无药物蓄积作用，是无痛胃镜检查首选的静脉麻醉药，但其镇痛作用弱，单独使用剂量偏大。芬太尼是临床最常用的麻醉性镇痛药，两者联合用药具有起效快、术中体动少及丙泊酚用量少等优点，是目前最常见的方案，但丙泊酚能引起与剂量和给药速度相关的呼吸抑制。芬太尼作用于呼吸中枢μ2受体，产生剂量依赖性呼吸抑制，且降低呼吸中枢对CO2的敏感性，两者联用后，呼吸抑制作用增强，表现为潮气量降低，呼吸频率减慢甚至呼吸暂停。表1数据提示：胃镜检查开始1 min和2 min的SpO2较麻醉前显著下降，这与王祥瑞等［7］研究结果相一致。两组患者呼吸暂停例数均发生在胃镜检查开始的2 min时间段里，提示麻醉后2 min是呼吸道管理的重要时段，之后随着麻醉药物的代谢，两组患者逐步恢复良好通气，SpO2在检查结束即刻基本恢复麻醉前水平。如何预防麻醉后SpO2下降和避免发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）成为消化内镜医护人员研究的重要课题。

随着人们生活水平的提高，中国老年肥胖人群逐年增多。老年人随着年龄的增长，身体各组织器官均发生退行性变化，功能减退，对各种刺激的应激承受能力降低［8］。肥胖患者气道生理结构的改变使其容易发生肺通气功能障碍，肥胖患者颌面和口咽部脂肪堆积容易发生舌后坠，影响肺通气功能，降低肺顺应性。肥胖患者舌体和悬雍垂常有肥大，且多伴有上呼吸道周围软组织脂肪沉积，两者均可导致上呼吸道狭窄，从而导致OSAS的发生［9］。研究表明，BMI升高一个标准差，OSAS的危险率就会升高4倍［10］。因此，对于老年肥胖患者行无痛胃镜的麻醉风险要远大于年轻正常体质量者，建议对老年肥胖患者行无痛胃镜检查时，更需加强监护和呼吸管理。本研究显示，对照组鼻导管吸氧患者术中有23例SpO2＜90%，有13例患者呼吸暂停，由于低氧血症的发生，对照组不得不暂停检查，麻醉师立即给予呼吸囊人工辅助呼吸等措施，待缺氧症状改善后才重新进行胃镜检查。一般情况下，成人正常呼吸空气时氧储备量仅450 mL，人体常规氧耗量大约为250 mL/min，即对心功能正常的成人鼻导管吸氧，其无通气期安全时限仅为2 min，小儿及肥胖成人无通气期安全时限为1 min［11］。丙泊酚对呼吸和循环系统有较强的抑制作用，研究发现，丙泊酚对呼吸的抑制作用为4～5 min。本院在麻醉给药前采用内镜面罩吸氧3～5 min的方式，以纯氧吸入来增加患者肺内的氧储备，这一方式可以延长患者耐受缺氧的时间至3～8 min，而预吸氧的实施可以使患者耐受缺氧的时间长于丙泊酚抑制呼吸的时间。本组患者使用的鼻咽通气管是广州维力公司生产，形状类似气管导管，质地柔软，ID 7 mm，全部插入后不仅可以支撑咽后壁，而且导管前端正好位于声门口，解除鼻咽部呼吸道阻塞，增加咽腔通畅，减少空气流阻力，改善患者氧合，保证呼吸道的通畅［12］。本组患者使用的内镜面罩是河南驼人二代新型麻醉面罩，它可以与麻醉机相连，提供纯氧给患者，使患者插管和通气可以同步进行，入镜时打开内镜面罩的口腔操作孔操作，鼻腔操作孔连接麻醉机辅助通气，且不影响内镜操作。操作过程中面罩一直供应纯氧且鼻咽通气管开放气道，保证正常通气量，SpO2下降很少发生。观察组吸氧结合术中放置鼻咽通气管和使用内镜面罩给氧方法得到麻醉医师和内镜医生的接受和认可，预吸氧可以有效预防和减轻肥胖患者无痛胃镜检查过程中由静脉麻醉所引起的呼吸抑制，降低低氧血症发生率，避免需紧急处理而带来的内镜室工作人员抢救忙乱，减少了对内镜医师及麻醉医师的精神压力，提高无痛胃镜检查的安全性［13］。

综上所述，丙泊酚是一种新型静脉麻醉药，具有起效快、消除半衰期短、苏醒迅速而完全等优点，但对患者呼吸功能有一定抑制作用［14］。随着人们生活习惯改变，中国肥胖人群比例逐年上升［15］。对老年肥胖患者行无痛胃镜应该注意：临床中鼻导管吸氧虽然简单、价廉、方便，但导管管径细小，吸入氧气浓度受吸气潮气量、流速及呼吸时间比的影响，不能有效控制呼吸，故存在一定风险。术前预吸氧结合术中放置鼻咽通气管和使用内镜面罩给氧的方法较为安全有效，既能显著提高老年肥胖患者的氧储备，为短时间呼吸抑制提供安全保障，又能预防低氧血症的发生，使插管和通气同步进行，并且保证呼吸道通畅，防止舌后坠和OSAS的发生，使老年肥胖患者各项生命体征指标和安全性均优于鼻导管给氧法，值得临床推广。

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Discussion on Security about Improving the Safety of Painless Gastroscopy in Elderly Obese Patients

PENG Hong，XIAO Qing-hua，LI Qiu-lian，et al

【Key words】Elderly obesity； Painless gastroscopy； Preoxygenation； Endoscopic mask；Nasopharyngeal airway； Safety

【Abstract】Objective：To discuss the preoxygenation-operative placement nasopharyngeal airway and endoscopic mask preventive obese elderly patients with painless gastroscopy hypoxemia.Method：From June toDecember 2015，100 cases of elderly obese patients who need painless gastroscopy in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and observation group，each group had 50 cases.The control group was used conventional nursing method of nasal catheter oxygen inhalation，the observation group was used mask pre-oxygen anesthesia start 3 to 5 min，intraoperative placement of nasopharyngeal airway combined with endoscopic mask oxygen inhalation during the examination，the changes of blood oxygen saturation （SpO2） at different time points，hyoxemia and the occurrence of apnea in two groups were compared.Result：The two groups of SpO2were lower than the 1 min in gastroscopy and then increased，observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The occurrence situation of hypoxia and apnea in the observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Using the mask preoxygenation 3 to 5 min before painless gastroscopy can effectively improve the body's oxygen storage capacity in obese elderly patients.Intraoperative placement nasopharyngeal airway endoscopy in conjunction with oxygen mask can significantly reduce and prevent respiratory depression caused by intravenous anesthesia，not only reduce the risk of hypoxaemia，but also improve the security checks.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.008

*基金项目：韶关市卫生计生科研项目（Y16118）

通信作者：彭红

收稿日期：（2016-02-22） （本文编辑：李颖）