吸入氧浓度对全麻腹腔镜直肠癌根治术患者肺泡氧合功能的影响

陈　鸣，王　玲，吴青华



吸入氧浓度对全麻腹腔镜直肠癌根治术患者肺泡氧合功能的影响

陈鸣，王玲，吴青华

［关键词］腹腔镜直肠癌；氧合指数（PaO2/FiO2）；吸入氧浓度（FiO2）

［作者单位］471031河南洛阳，解放军150医院麻醉科（陈鸣，王玲，吴青华）

近年来随着腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术已被证实安全可行。腹腔镜手术具有微创、出血少、术后恢复快等优点，减少围手术期创伤及并发症［1］。然而术中截石位及人工气腹的影响，增加了围术期肺部并发症的发生率。另外腔镜技术的复杂性较开腹手术增加，手术时间的延长，患者需更长时间的机械通气，也成为影响患者术中肺部并发症的重要因素。目前纯氧吸入普遍应用于临床麻醉中，研究表明纯氧机械通气可使75%的患者麻醉初期即出现局灶性的肺不张［2］，另外吸入高浓度的氧气可以引起慢性阻塞性肺疾病患者二氧化碳蓄积、氧中毒及高氧肺损伤等［3］。该文旨在探讨全麻中低吸入氧浓度对肺泡氧合功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取笔者所在医院2012年1月—2014年12月择期全麻下行腹腔镜直肠癌根治术患者60例，年龄30～60岁，体重指数19～25 g/m2，ASA分级1或2级，术前患者无心肺疾病史，戒烟超过2周，采用随机数字表法，将其分为2组，各30例；A组空氧混合气体机械通气，FiO250%；C组纯氧机械通气。

1.2方法患者术前禁饮食＞8 h，均未使用术前用药。进入手术室后开放静脉通道，常规监测心电监护、监测体温，局麻下行桡动脉置管术，监测有创动脉血压，行麻醉深度监测（Narcotrend麻醉深度监测仪）。麻醉诱导：经静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg，诱导行肌松监测，闭环控制给药，诱导剂量0.15 mg/kg，TOF值为0时，于视频喉镜下行气管插管，气管插管后连接麻醉机行机械通气，A组空氧混合气体机械通气，FiO250%；C组纯氧机械通气。两组设定吸呼比为1∶2，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～15次/ min，维持PetCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。人工气腹建立后调整潮气量为6～8 ml/kg，通气频率15～20次/min，维持PETCO235～45 mmHg，机械通气维持气道峰压＜30 mmHg，平台压＜25 mmHg。术中以丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬太尼0.25～2 μg/ kg·min泵注，顺式苯磺酸阿曲库胺在闭环控制系统下给药维持TOF值为0。术中根据患者血流动力学情况调整药物剂量，维持心率在50～100次/min，维持血压波动幅度不超过基础值的30%，维持Narcotrend在38～55之间。术中维持气腹压力12 mmHg，应用空气加温设备维持患者体温于36～37℃。手术结束后送麻醉恢复室（PACU）观察苏醒。

1.3观察指标分别于麻醉诱导前（T0），气腹0.5 h （T1），气腹1 h（T2）时采集桡动脉血样，采用GEM 3000型血气分析仪行血气分析，记录各时间点动脉血氧分压（PaO2）和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）DO2］，计算公式：P（A-a）DO2=（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2）；PiO2=FiO2×（大气压-47）；PiO2为吸入氧分压，R为呼吸商，等于0.8。计算氧合指数（PaO2/ FiO2）。

1.4统计分析所有数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者一般情况各指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般情况比较（±s）

表1　两组患者一般情况比较（±s）

组别n 年龄（岁）手术时间（min）男女性别　　体重指数（kg/m2）麻醉时间（min）A组　30 C组　30 49±13　 18　 12　 21±2.5　 150±20　 120±30 51±11　 20　 10　 21±2.4　 146±23　 115±28

A组与C组在T0时间点，各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2时间点动脉血氧分压（PaO2）和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）DO2］明显低于T0时间点，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组在T1、T2时间点动脉血氧分压（PaO2）和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）DO2］明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组氧合指数（PaO2/FiO2）比较在T0时间点差异无统计学意义（P＞0.05），在T1、T2时间点差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者各时间点动脉血氧分压、肺泡-动脉血氧分压差、氧合指数比较（±s）

表2　两组患者各时间点动脉血氧分压、肺泡-动脉血氧分压差、氧合指数比较（±s）

分组　　动脉血氧分压（PaO2）　　肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）DO2］　　氧合指数（PaO2/FiO2）T0　T1　T2　T0　T1　T2　T0　T1　T2A组　82±15　 251±35　 216±45　15±5.8　 101±36.2　 126±42.5　 425±46　 401±35　 379±58 C组　79±17　 425±92.8　 389±121.6　 14±4.5　 221±35.8　 259±64.6　 435±44　 380±38.6　 351±46.9

3　讨论

随着医疗技术的飞速发展，腹腔镜技术已在外科各领域应用广泛。大量研究证明腹腔镜直肠癌根治术可以获得和开腹手术同样的、甚至更好的根治效果。目前，腹腔镜直肠癌根治术因其手术创伤小、恢复快，已成为主要的手术方法。于此同时，因为腹腔镜直肠癌根治术的手术难度增加延长了手术时间，术中人工气腹对患者的影响较开腹手术增加了麻醉难度，特别是术中肺功能的影响为麻醉提出更高的要求。

全身麻醉对术中患者的肺功能有一定影响。Pelosi等研究提出，即使是术前肺功能正常且无心肺疾病的患者，在麻醉状态下，健康的肺还是会因腹内压的增加出现肺不张或是气道陷闭。不同体位对呼吸的影响不同，其中以俯卧位影响最大，但腹腔镜直肠癌根治术的截石位对呼吸也有一定的影响。有研究认为，截石位可引起胸腔内压力升高，胸廓活动受限，肺顺应性下降，易导致气道峰压上升、通气量减少，如果未及时发现和处理，可进一步导致PaCO2升高，引起呼吸性酸中毒，并造成通气/血流比列的失调，出现换气功能障碍甚至肺不张，增加术后低氧血症的发生率［4］。

全麻中肺不张与吸入气体成分有着密切的关系，吸入氧浓度（FiO2）越高，吸收性肺不张程度越严重；反之则肺不张程度减轻［5］。目前许多学者认为吸入高浓度的氧对人体有不良影响，主要包括吸入性肺不张和氧中毒。吸入高浓度氧时，体内产生大量的活性氧自由基（ROS），ROS能够攻击脂质双分子层，导致细胞损伤，这是氧中毒的主要原因［6］。在全麻TLV时，考虑到高氧损伤，多采用比较低的FiO2［7］。本研究结果表明，混合气体组较纯氧组，患者术中氧合指数及P（A-a）DO2的变化更小；术中氧合指数混合气体组更高，在术中发生肺功能损伤的发生率更低。腹腔镜直肠癌根治术中，通过吸入空氧混合气体（FiO2=50%）降低吸入氧浓度对患者的肺泡氧合功能是有意义的。

参考文献

［1］闫宏生，姚南.腹腔镜直肠癌手术的研究现状［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16（5）：498-500.

［2］秦培娟，殷积慧.小潮气量加低水平呼气末正压通气对腹腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响［J］.中华微创外科杂志，2011，11（3）：210-219.

［3］耿桂启，胡静宜，杨晨，等.吸入氧浓度及呼气末正压对妇科腹腔镜手术患者动脉血-呼气末二氧化碳分压差的影响［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（1）：62-64.

［4］Baraka A. Ventilation-perfusion matching during one lungventilation in the lateral decubitus position［J］. Middle East J Anesthesiol，2013，22（3）：241-244.

［5］李彭依，顾连兵，许仄平，等.单肺通气时降低吸入氧浓度对兔肺损伤的影响［J］.中华临床医师杂志，2014，8（23）：4239.

［6］Fessel JP，Flynn CR，Robinson LJ，et al. Hyperoxia synergizes with mutant bone morphogenic protein receptor 2 to cause metabolic stress，oxidant injury，and pulmonary hypertension［J］. Am J Respir Cell Mol Biol，2013，49（5）：778-787.

［7］Yoshimura T，Ueda K，Kakinuma A，et al. Bronchial blocker lung collapse technique：nitrous oxide for facilitating lung collapse during one-lung ventilation with a bronchial blocker［J］. Anesth Analg，2014，118（3）：666-670.

［2015-11-12收稿，2015-12-10修回］

［本文编辑：王茜］

个案与短篇

［中图分类号］R614.2：R735

［文献标志码］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.018 10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.019