精细肝动脉栓塞化疗联合射波刀治疗中晚期原发性肝癌

侯鲁强，刘军伟，迟　强，位思荣，马伟海



精细肝动脉栓塞化疗联合射波刀治疗中晚期原发性肝癌

侯鲁强，刘军伟，迟强，位思荣，马伟海

［关键词］肝动脉；栓塞；射波刀；化疗；肝细胞癌

［作者单位］264002山东烟台，解放军107医院放射科（侯鲁强，刘军伟，迟强，位思荣，马伟海）

射波刀治疗小肝癌取得良好效果，而治疗巨块型和结节型肝癌复发率高，精细肝动脉栓塞化疗（TACE）治疗肝癌可以弥补射波刀不足，而射波刀治疗肝癌也可以弥补肝动脉栓塞化疗不足，对于肝癌患者采取这两种方法联合治疗，笔者对所在医院2009年5月—2013年5月此类治疗23例进行探讨，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年5月—2013年5月，经CT、MRI、B超和实验室检查证实，巨块型肝癌13例，结节型10例；男19例，女4例；年龄28～76岁，平均57岁。TACE联合射波刀组7例，先肝动脉栓塞化疗3～4次，后进行射波刀治疗或射波刀治疗后再行TACE，入选条件：（1）失去手术机会；（2）无肝肾功能严重障碍；（3）无门静脉主干瘤栓；（4）肿瘤占据率＜70%；（4）不合并严重内科疾病。TACE组16例，行肝动脉栓塞化疗，入选条件与上组相同。

1.2方法

1.2.1精细肝动脉栓塞化疗采用常规股动脉穿刺插管，超选至肝动脉，进行血管造影，采用夹心面包法，栓塞靶血管，栓塞药为40%碘化油阿霉素（20 mg）乳剂，部分病例用明胶海绵颗粒做补充栓塞，然后进行化疗药物灌注（夹心面包法），丝裂霉素10 mg、顺铂40 mg，间隔30 d左右进行第二次栓塞，栓塞次数3～5次，平均3次。

1.2.2射波刀治疗CT、MRI图像融合，明确肿瘤靶区。CT定位引导下经皮经肝穿刺肝脏，肿瘤附近置入金标1～3颗，1周后CT定位。勾画靶区CTV，根据患者肿瘤病灶数量、大小、分布及高危程度，确定治疗计划和治疗剂量，多为3～5 F，1周内完成治疗。放射剂量率为400～600 cGy。

1.2.3 A组：肝动脉栓塞3～5次后行MRI平扫和增强检查，T2高信号、DWI中ACD值增高区域和碘油沉积周围有强化做为射波刀治疗区域。B组：CT、MRI发现肿瘤强化，进行肝动脉栓塞。

1.2.4随访指标治疗前后肝CT、MR、B超，动态血清AFP，肿瘤大小比较，全部病例随访1～3年。

2　结果

2.1治疗前后甲胎蛋白（AFP）变化治疗前23例血清AFP≥40 μg/L，治疗后1个月开始复查进行对比。见表1。

表1　两组患者治疗后AFP变化对比

2.2近期疗效治疗后随访1～3年，开始前后对比肿瘤体积大小（肿瘤缩小＞50%为显效，肿瘤缩小＞25%、＜50%为有效，肿瘤无缩小为稳定），其中TACE联合射波刀组有效率86%，TACE组有效率60%（P＜0.01）。见表2。

表2　两组患者治疗前后肿瘤体积大小对比

2.3总体生存率所有病例治疗结束后即开始随访，最短1年，最长3年，TACE组1年、2年、3年生存率分别是90%、58%和23%。TACE联合射波刀组1年、2年、3年生存率分别是93%、72%和42%。

2.4并发症所有患者出现栓塞后综合征，恶心、呕吐、疼痛、纳差和体温升高等，对症处理5～10 d症状缓解消失。见表3。

表3　两组患者并发症发生情况对比

3　讨论

TACE治疗肝细胞癌方法已经得到广泛普及应用，取得较好效果并得到临床认可，评价肝细胞癌的TACE治疗效果主要有以下3个标准：（1）肿瘤体积缩小程度；（2）肝功能储备情况；（3）实验室检查指标。TACE组虽然大部分病例效果好，但是对于2例缺乏血供的肿瘤效果差，体积无缩小，其动脉血供较少，表现为肿瘤动脉不增粗、增多、扩张和扭曲，反之是细小或缺乏，在DSA上肿瘤可轻度染色或无明显染色，碘油沉积少［1］，化疗药和栓塞药进入肿瘤内少，治疗效果差［2］。TACE组有3例DSAS造影时肿瘤内局部缺乏血管影，反复多次造影寻找滋养动脉，均未找到，AFP下降不明显。

TACE联合射波刀组效果良好，射波刀的出现使得精确放疗取得了进步，由于射波刀精与准的实现，也就确定了少次数、大剂量、短疗程的治疗理念［3］。但射波刀也有不足之处，先行射波刀治疗肝癌后血清蛋白AFP下降不明显，MRI、CT和B超显示肿瘤有活性部分，肝动脉造影时显示肿瘤边缘血管增多、紊乱，失去正常肿瘤血管形态，中央部分肿瘤血管减少，部分血管扭曲，普通肝动脉导管无法进入靶血管内，只能使用微导管进行治疗，TACE3-4次后，碘油沉积明显，无肿瘤血管，血清AFP明显下降，部分正常。这说明射波刀对肿瘤边缘部分定位不准确，射波刀虽然根椐CT和MRI图像定位，虽然射波刀技术可与多种影像融合，如16排以上CT、MRI、PET/CT等，以获取真实的肿瘤或血管病灶的三维影像，为勾画靶区奠定了良好基础，但大量病例证实，DSA显示肿瘤大小、范围和数量大于CT和MRI显示肿瘤大小、范围和数量，而且DSA能够显示CT、MRI不能显示微小卫星病灶以及动静脉瘘，肝癌周围微小卫星病灶和动静脉瘘不能得到及时处理，是肝癌治疗后复发重要原因。TACE可以弥补射波刀的不足，进行彻底治疗。TACE也有不足之处，对乏血管肝癌，TACE效果不佳，采用射波刀治疗，可弥补TACE不足。

对于失去手术机会的肝癌患者，采取TACE和射波刀联合治疗取得了较好疗效，TACE联合射波刀较单纯TACE而言，明显提高了疗效，而不良反应并无加重，显示了综合治疗在中晚期肝癌治疗中的意义。应首先采取TACE，然后再采用射波刀治疗，TACE治疗后碘油选择性潴留在癌灶中，使癌灶定位更加准确，有利于靶区勾画，且TACE术后肿瘤明显缩小，缩小了计划靶体积，提高了放疗剂量，且射波刀疗程短，肿瘤边缘剂量陡降，对正常肝细胞损伤明显减轻，可以控制癌细胞放疗亚损伤的修复，增加局控率而不增加正常肝组织的损伤［4，5］；肝动脉化学治疗药物顺铂及丝裂霉素滞留在癌灶中可为后续的射波刀治疗增敏，促进肿瘤坏死［6］；放射治疗和化疗交替进行，能对同一肿瘤中不同亚群细胞发生作用，且动脉灌注化疗使肿瘤G0期细胞进入增殖周期，肿瘤细胞周期同步化，乏氧细胞的再氧合，减少肿瘤细胞对放射治疗的抗拒性，有利于杀死残存肿瘤细胞［7］。

参考文献

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［3］Jereczed-Fossa BA，Beltramo G，Fariselli L，et al. Robotic imageguided stereotactic radiotherapy，for isolated recurrent primary，lymph node or metastatic prostate cancer［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，79：1-9.

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［5］Cheng JC，ChuangVP，Cheng SH，et al. Local radiotherapy with orwithout transcather arterial chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma［J］. Int J Radiat Oncol BiolPhys，2000，47（2）：435.

［6］Plumb JA，Gerritsen M，Workman P，et al. DT-diaphorase protects cells from the hypoxic cytotoxicity of indoloquinone EOq ［J］. Br J Cancer，1994，70（12）：1136.

［7］郭伟剑，宋明志，于尔辛，等.肝动脉化疗栓塞结合外放射治疗肝癌的研究［J］.中华肿瘤杂志，1999，21（1）：25-27.

［2015-12-19收稿，2016-01-15修回］

［本文编辑：李思睿］

［中图分类号］R735.7：R818.051

［文献标志码］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.016