N末端脑钠肽前体及左房容积对房颤射频消融术后复发的预测分析

王明杰　王　帆　刘　佳　孙　维　李树岩

(吉林大学第一医院心内科，吉林　长春　130021)

N末端脑钠肽前体及左房容积对房颤射频消融术后复发的预测分析

王明杰王帆刘佳孙维李树岩

(吉林大学第一医院心内科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)及左房容积(LAV)是否可以作为房颤导管射频消融术后复发的预测因子。方法2012年10月至2014年10月连续入院行导管射频消融术治疗房颤的患者108例，根据术后随访结果将患者分为复发组(48例)及非复发组(60例)。分析两组间NT-ProBNP及LAV的差异。结果两组间的性别、年龄、糖尿病、高血压、高血脂等常见疾病、房颤类型及左室射血分数均未见明显差异性(P>0.05);NT-proBNP和LAV在复发组明显高于非复发组(P<0.05)；Logistic回归分析结果提示LAV及NT-proBNP均可为房颤术后复发的独立影响因子。结论NT-proBNP和LAV可以作为房颤射频消融术后复发的独立预测因子。

〔关键词〕射频消融；预测因子；N末端脑钠肽前体；左房容积

2014年AHA/ACC/HRS指南推荐，对有症状的阵发性房颤患者，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可作为一线治疗〔1〕。多项研究结果表明，房颤射频消融的复发率在11%～29%〔2〕。对房颤影响因素研究的本质在于对心房的宏观水平及微观水平的探究，然而在即将行手术治疗的房颤患者身上获得上述资料是不可行的，本研究间接的对左房容积(LAV)及N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)进行分析，探索其是否对房颤术后的复发具有相关性。

1资料与方法

1.1研究对象2012年10月至2014年10月连续于我中心行导管射频消融术治疗的房颤〔3〕患者108例，男74例，女34例，平均年龄(57.7±10.8)岁，阵发性房颤90例，非阵发性房颤18例；高血压33例，糖尿病13例。所有患者均符合以下标准：①经药物治疗无效或放弃药物治疗；②术前行经食道心脏彩超提示左心耳及左房未见血栓；③患者既往未采取“导管消融”方法治疗房颤；④术中均完成双肺静脉电隔离。本试验所需要信息均完全，并征得患者同意随访及信息公开。

1.2指标收集、手术过程及随访事宜患者术前行24 h动态心电图或常规心电图证实为心房颤动，并于术前48 h内行经食道心脏超声证实左心耳中无血栓；检查后到术前12 h持续低分子肝素抗凝。患者入院后抽取静脉血，应用强生 5600 全自动生化分析仪，化学发光法检测NT-proBNP。

所有患者术前1 w内采用 64排容积 CT(GElightspeedVCT)进行扫描，扫描后的图像在 advantage workstation4.2图像工作站三维重建，程序自动重建出收缩期及舒张期薄层图像，对图像进行多平面重组、容积再现等后处理〔4〕，以此进行 LAV测定、明确有无左房血栓和提供左房肺静脉三维重建结构。

在三维标测系统(CARTO)的指引下进行射频消融术以确保射频消融的有效。穿刺股静脉及两次穿刺房间隔到达左心房，分别导入两根长鞘，行肺静脉造影确认肺静脉开口的位置及大小，沿长鞘送入消融电极导管及Lasso环状电极，在CARTO指导下行左房三维重建，将左房CTA的图像与CARTO系统重建的图像融合。采用CARTO冷盐水灌注导管头端电极进行放电消融，预设能量30 W，预设温度43℃，每一点放电至局部双极心内膜电图振幅减低至小于0.5 mV，或有效放电至30 s，并将其标记在三维构像上，直至所有的消融点连接成一个消融环，完成双侧肺静脉隔离。如患者术前有房扑发作病史或肺静脉隔离术后有房扑发作，可相应的行右房或左房峡部线性消融，达到峡部双向阻滞。若术后仍持续房颤节律，可以应用电复律恢复窦律。术后常规心电图提示窦性心律。

术后口服胺碘酮或普罗帕酮3个月，同时应用华法林或达比加群等抗凝药至少3个月。应用华法林时调整INR防止增加出血风险。

本研究中患者均无失访，术后每个月均行门诊或电话随访。随访12个月，复发患者48例，非复发患者60例。

1.3统计学分析应用SPSS19.0软件行t检验(组间均数)或χ2检验(率)，多因素分析应用Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况见表1。复发组与非复发组间的性别、年龄、糖尿病、高血压、高血脂等常见疾病、房颤类型及左室射血分数

表1　两组间基本情况分析±s)

均未见明显差异(P>0.05)。复发组患者的NTproBNP明显高于非复发组(P<0.05)。

2.2Logistic回归分析结果提示LAV及NT-proBNP均可为房颤术后复发的独立影响因子，见表2。

表2　房颤复发的预测因素

2.3NT-proBNP及LAV诊断价值通过ROC曲线分析，NT-proBNP>246.5 ng/ml时，预测复发的灵敏度为83%，特异度为70%，曲线下面积为0.801，P<0.01，具有诊断价值；LAV>91.8 mm3时，预测复发的灵敏度为65%，特异度为65%，曲线下面积为0.667，P<0.01，具有诊断价值，见图1。

图1　ROC曲线

3讨论

NT-proBNP主要由心室肌细胞产生，当心室负荷过重，室壁压力增加以及心肌细胞受损伤等原因均可造成NT-proBNP大量产生入血。有研究提示，当无明显心室负荷加重时，亦可从血浆中检测到NT-proBNP增多，此时心房成为主要分泌部位〔5，6〕。Kallergis等〔7〕研究发现，房颤的患者心房压力增大、容量增高，心房心肌细胞肥大以及炎性浸润等可激活心房肌细胞合成NT-proBNP。Oral等〔8〕认为房颤导致循环周期不规则，心输出量下降，肺动脉压和左房内压力升高，心房容量和压力升高导致心房增大，心房发生重构，心房肌肥厚，心房纤维增多均可促进心房分泌NT-proBNP。若NT-proBNP浓度低，表明心房细胞拉长增宽及整体心房重构现象处于早期，行射频消融术治疗后，能于早期对心房重构进行干预，从而提高术后心房细胞的稳定性，使得心房颤动复发率降低。这与Eivind等〔9〕证实的房颤射频消融术后NT-proBNP降低相吻合。因此，NT-proBNP对于房颤射频消融术后的复发具有明显预测意义。

NT-proBNP的分泌跟左房的大小有着密不可分的联系，本次试验中也发现两者具有相关性，左房大小的估测也对预测存在价值。房颤患者心房不规则运动，可促使左房心肌细胞纤维化及心肌细胞变形，进一步对离子通道电生理机制变化造成影响，使心肌的兴奋性、自律性增加，更易导致房颤的诱发。心肌细胞的改变使得心肌整体改变，从而对左房大小造成影响〔10〕。考虑左房容积改变越小，说明心肌细胞改变小，处于心房重构早期，亦或者未对离子通道生理机制产生影响，此时行射频消融术治疗房颤后，心肌细胞及心房结构更容易恢复到正常状态，逆转左房的结构重构和电重构，这增强了对窦性心律的维护，在射频消融术后，一般应用一段时间抗心律失常药物控制早期复发〔11〕，使得心房颤动的诱因减少，降低术后复发率。

4参考文献

1January CT，Wann LS，Alpert JS，etal.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society〔J〕.Circulation，2014;130(23)：e199.

2Calkins H，Heinz H，Cappato R，etal.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：recommendations for patient selection，procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design〔J〕.Heart Rhythm,2012；9：632-96.

3黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2015;29(5)：377.

4Hof I，Arbab-Zadeh A，Dong J，etal.Validation of a simplified method to determine left atrial volume by computed tomography in patients with atrial fibrillation〔J〕.Cardiol,102(2008):1567-70.

5Letsas KP，Filippatos GS，Pappas LK，etal.Determinants of plasma NT-pro-BNP levels in patients with atrial fibrillation and preserved left ventricular ejection fraction〔J〕.Clin Res Cardiol，2009;98(1)：101-6.

6Hussein AA，Saliba WI，Martin DO，etal.Plasma B-type natriuretic peptide levels and recurrent arrhythmia after successful ablation of lone atrial fibrillation〔J〕.Circulation，2011;123：2077-82.

7Kallergis EM，Manios EG，Kanoupakis EM，etal.Effect of sinus rhythm restoration after electrical cardioversion on apelin and brain natriuretic Peptide prohormone levels in patients with persistent atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(1)：90-4.

8Oral H，Christoph S，Chugh A，etal.Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation 〔J〕.Circulation，2003;108(23)：2355-60.

9Eivind S，Morten KO，etal.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation：a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation〔J〕.J Interv Card Electrophysiol，2012;34：129-36.

10Jalife J，Kaur K.Atrial remodeling，fibrosis，and atrial fibrillation〔J〕.Trends Cardiovasc Med，2015;25(6):475-84.

11Evranos B，Aytemir K.Predictors of atrial fibrillation recurrence after atrial fibrillation ablation with cryoballoon〔J〕.Cardiol J，2013;20(3)：294-303.

〔2015-03-16修回〕

(编辑李相军)

通讯作者：李树岩(1964-)，男，教授，硕士生导师，主要从事心律失常的基础研究及射频消融研究。

〔中图分类号〕R54

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2645-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.035

第一作者：王明杰(1988-)，男，在读硕士，主要从事心脏电生理及射频消融的研究。