早期肠内营养结合化瘀通腑方治疗重症急性胰腺炎的临床观察*

韦刚　李海强　李勇（广西壮族自治区贺州市中医医院，广西　贺州　542899）



早期肠内营养结合化瘀通腑方治疗重症急性胰腺炎的临床观察*

韦刚李海强李勇
（广西壮族自治区贺州市中医医院，广西贺州542899）

【摘要】目的观察早期肠内营养联合化瘀通腑方治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。方法将所选的60例重症急性胰腺炎患者按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例，对照组予西医常规治疗及完全胃肠外营养支持，治疗组予西医常规治疗并加用早期肠内营养联合化瘀通腑法；比较两组患者的症状和体征恢复的时间，观察两组中医症状积分，APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分及相关指标的变化。结果治疗组治疗后首次排大便时间、腹痛、腹胀、恶心呕吐明显短于对照组（P＜0.05）。两组治疗5 d和10 d后的中医症状积分，APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分、血淀粉酶、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）较治疗前明显降低（P＜0.05），但治疗组上述指标明显低于对照组同期（P＜0.05）。两组白细胞介素-10（IL-10）较治疗前明显升高，治疗组明显高于对照组同期（P＜0.05）。结论早期肠内营养联合化瘀通腑法可抑制重症急性胰腺炎患者炎症反应，消除肠道功能障碍，有利于病情的恢复。

【关键词】重症急性胰腺炎早期肠内营养化瘀通腑方临床观察

重症急性胰腺炎（SAP）是胰腺组织被激活的胰酶自身消化进而导致持续性的脏器功能衰竭的临床综合征［1］，是消化系统疾病中的急危重症，其中尤以继发全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）的ASP救治最为棘手。随着对SAP发病机制认识的不断深入，其诱发因素多、累及环节多、并发症多的特点以被学界所公认，因而进行多环节干预的中西医结合内科保守治疗已取代早期提倡的积极手术治疗，并成为SAP治疗措施的主体。近年来，我院针对SAP发生发展的上述特点，前瞻性地应用早期肠内营养联合化瘀通腑方治疗重症急性胰腺，对其进行多节点干预，取得良好疗效。现报告如下。

1　资料和方法

1.1病例选择诊断标准：参照《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》［2］中SAP的相关标准。纳入标准：1）符合上述重症急性胰腺炎的诊断标准；2）年龄20～70岁；3）发病后48 h以内首次入院；4）患者签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除标准：1）有明确的肠道病变不适合肠内营养者；2）患精神性疾病或不配合检查、治疗者；3）有明确的手术指征或上消化出血者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）合并恶性肿瘤的患者；6）自动出院未能坚持完成疗程者。

1.2临床资料选取我院肝病脾胃病科及重症医学科2011年6月至2015年6月收治且符合病例选择标准的60例患者为研究对象。按随机数字表法将入组患者随机分为观察组30例和对照组30例。治疗组男性20例，女性10例；年龄（45.7±11.2）岁；发病时间（25.5±9.3）h；急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（12.63±3.39）分；其中胆道疾病性14例，酒精性8例，高脂血症性4例，原因未明确性4例。对照组男性16例，女性14例；年龄（46.5±9.9）岁；发病时间（24.6± 9.2）h；APACHEⅡ评分（12.76±2.78）分；其中胆道疾病性16例，酒精性7例，高脂血症性4例，原因未明确性3例。两组患者年龄、性别、发病时间及APACHⅡ评分等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组患者均给予内科常规治疗，即在禁食、持续胃肠减压的基础上予纠正酸、碱失衡和电解质紊乱、镇痛、抑酸、奥曲肽注射液抑制胰腺分泌，甲磺酸加贝酯注射液抑制胰酶活性，预防性应用抗生素。对照组加用完全胃肠外营养支持，治疗组则加用肠内营养输注并结合化瘀通腑方灌注。肠内营养输注具体操作如下。1）置管操作。入院24～48 h内，经评估患者的生命征，确定病情基本稳定后，在胃镜或X线的辅助下，将空肠营养管经鼻置入胃中，最后经X线证实营养管末端置于十二指肠降部以下约30 cm处并与固定。2）肠内营养输注方法：置管当日予糖盐水经营养管泵入空肠，20～30 mL/h，以观察肠道的耐受性；次日若无不良反应，则予能全力溶液持续灌注，初始为25 mL/h，之后每24小时逐渐增加25 mL/h，直至100 mL/h；总量由首日600 mL左右逐渐增加至2400 mL左右。3）化瘀通腑方灌注。置管开始后12 h开始予化瘀通腑方灌注，化瘀通腑方组成：生大黄15 g，芒硝（冲）10 g，厚朴10 g，枳实10 g，桃仁10 g，丹参10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡15 g，枳壳10 g，白芍15 g，甘草10 g。由煎剂室代煎浓缩至400 mL，每日1剂，分上、下午2次注入胃管，注入后夹管2 h。两组治疗均以10 d为1疗程。

1.4观察指标观察两者患者治疗前后的症状、体征（腹痛、腹胀、体温、首次排便等）变化情况，并记录其时间。比较治疗前及治疗后第5日、10日的中医症状积分，APACHE评分、胃肠功能障碍评分，血淀粉酶、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）的变化。TNF-α、IL-6、IL-10采用ELLISA双抗体夹心法测定；血淀粉酶、CRP采用全自动生化仪器测定。胃肠功能障碍评分参照文献［3］标准进行。中医症状积分参照文献《中医消化病诊疗指南》［4］相关标准制定。

1.5疗效标准参照文献［5］标准。显效：经治疗10 d后主要肠道症状完全消失、血淀粉酶及CRP恢复正常。有效：经治疗10 d后主要胃肠症状明显减轻、血淀粉酶及CRP下降但未恢复正常范围内。无效：经治疗10 d后主要胃肠症状未见改善或者加重，血淀粉酶及CRP未降低或者上升。总有效率=（显效人数+有效人数）/治疗总人数×100%。

1.6统计学处理采用SPSS19.0统计学软件。计量资料采用（±s）来表示，等计数资科采用Χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用成对资料均数的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组综合疗效比较见表1。治疗组总有效率明显高于对照组总有效率（P＜0.05）。

表1　两组综合疗效比较（n）

2.2两组治疗后胃肠症状及体温恢复时间的比较

见表2。两组治疗后，治疗组腹痛缓解时间、腹胀停止时间、恶心呕吐停止时间、首次排便时间均明显早于对照组（P＜0.05），两组体温恢复时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组治疗后胃肠症状及体温恢复时间的比较（d，±s）

表2　两组治疗后胃肠症状及体温恢复时间的比较（d，±s）

组别n　腹胀停止时间恶心呕吐停止时间首次排便时间（h）治疗组　30　3.33±1.60△　3.40±1.52△2.03±0.41△对照组　30　5.10±1.60　4.76±1.54 3.48±1.14腹痛缓解时间体温恢复时间3.43±1.59△　2.60±1.40 5.26±1.63　4.76±1.52

2.3两组不同时间中医症状积分、APACHⅡ评分、胃肠功能障碍积分比较见表3。治疗5、10 d后两组中医症状积分、APACHⅡ评分、胃肠功能障碍积分较本组治疗前明显下降（P＜0.05），治疗组积分降低更明显（P＜0.05）。

2.4两组不同时间点血AMY及炎症因子水平比较

见表4。两组治疗5、10 d后血AMY、CRP、TNF-α、IL-6均明显下降，IL-10均有明显上升，与本组治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），治疗组上述指标与对照组同期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组不同时间中医症状积分、APACHⅡ评分、胃肠功能障碍积分比较（分，±s）

表3　两组不同时间中医症状积分、APACHⅡ评分、胃肠功能障碍积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别　时间　胃肠功能障碍积分治疗组治疗前　9.76±2.06 （n＝30）治疗5 d　4.06±1.50*△治疗10 d　2.56±1.27*△中医症状积分APACHⅡ评分17.10±3.88　12.63±3.39 7.06±2.11*△　6.13±2.09*△2.76±3.14*△　1.75±2.04*△对照组治疗前　10.13±2.14 7.26±3.75　12.76±2.78 （n＝30）治疗5 d　10.80±2.15*　10.33±2.30*　8.46±1.99*治疗10 d　6.00±3.51*　6.20±3.23*　4.86±1.87*

表4　两组不同时间点血AMY及炎症因子水平比较（±s）

表4　两组不同时间点血AMY及炎症因子水平比较（±s）

组别　时间治疗组　治疗前（n＝30）治疗5 d治疗10 d 血AMY（U/L）　CRP（mg/L）　TNF-α（ng/L）940.40±160.20 139.83±27.17 463.63±71.38 427.23±90.34*△71.83±18.69*△260.23±33.12*△288.70±80.12*△39.93±18.04*△122.53±12.64*△IL-6（ng/L）　IL-10（ng/L）92.30±13.47　50.23±12.44 48.73±11.16*△92.53±13.24*△38.46±12.47*△116.23±15.55*△对照组　治疗前　952.23±143.99 140.96±25.44 470.56±69.58　90.36±10.48　51.96±13.27 （n＝30）治疗5 d 632.06±101.67*95.96±20.57*339.10±51.19*63.36±13.74*　64.60±13.47*治疗10 d 406.60±94.41*68.03±18.20*258.80±34.30*51.06±13.20*　93.30±12.85*

3　讨论

SAP迄今仍是临床上死亡率高达20%的危重疾病，由其继发的SIRS及多脏器功能衰竭是主要的致死原因［6］，因此预防、阻止、减轻感染及脏器功能衰竭的任何措施对于SAP的治疗都有积极意义。ASP时炎性渗出液渗入腹腔对胰周胃肠壁产生刺激，增加胃肠壁黏膜通透性，导致肠黏膜屏障破坏、细菌移位及增殖；细菌移位进入体循环，可再次引起细胞因子和炎性介质的大量释放，对机体产生“二次打击”，引发全身炎症反应综合征，甚至进展为多器官功能障碍综合征［7］。因此保护肠黏膜屏障，防止细菌移位及增殖所致的肠源性感染已成为SPA治疗中的重要环节。据研究表明，早期肠内营养能够刺激肠黏膜细胞生长，促进肠黏膜组织修复，又可改善营养状态，增强机体免疫力，在保持肠黏膜屏障的完整，促进胃肠蠕动功能恢复，防止肠道细菌的移位和感染方面具有显著优势［8-9］。此外，置管时将空肠营养管末端置于Treits韧带以下30 cm处，输注部位远离胃、十二指肠，避免了对受损胰腺的刺激，不会增加胰液外分泌，也不会引起胰腺炎的病情进展，其安全性及有效性已被广泛证实。基于早期肠内营养的上述优势，早期肠内营养可谓是SAP综合治疗中的重要的组成部分。

中医学对SAP早有认识，虽无专一的病名及专述，但在历代医家关于“胃心痛”“腹痛”“结胸”等疾病的论述中可找到与本病相似的描述。现代中医临床名家多数认为本病是在脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常等基本病理改变的基础上，气、湿、热结聚不散，“邪从热化，热从燥化”，随着病情的演变，进而出现热结腑实、热瘀互结，甚至腑闭血瘀、内闭外脱等重症。腑气不通是本病最基本的病机，血瘀阻络存在于各型各期SAP的始终，因此治疗上应以清热解毒、通里攻下为主要原则，并将活血化瘀贯彻本病症治疗的始终［10］。有研究报道，早期应用通里攻下法可明显增强胃肠蠕动，有效改善SAP患者痞满燥实坚的证候，抑制肠道黏膜损伤所致的炎症介质释放，阻断AP的发展［11］；活血化瘀类方药具通利血脉、促进血行、消散瘀血之功效。近年来大量研究报道，活血化瘀药可显著改善AP的微循环、血液动力学，亦能减少促炎细胞因子释放，减轻组织损伤，有效阻断SIR的进一步发展［12-13］。

本研究结果显示，早期应用肠内营养并结合活血通腑方可明显改善SAP患者的症状，促进胃肠功能恢复，其机制考虑与EN向肠黏膜直接提供营养物质，促进肠黏膜屏障恢复，改善肠蠕动密切相关。同时该方案中活血通腑方也有重要的协同作用。结果显示治疗组可明显上调IL-10水平，下调TNF-α、IL-6水平，并且加速血淀粉酶、CRP的恢复，究其原因可能与EN影响SAP患者相关炎性因子的产生，有效抑制炎症反应，防止肠道细菌、毒素的移位相关；此外，活血通腑方兼具活血化瘀及泻下通腑之功效在其中亦可能发挥相似作用。

综上所述，早期应用肠内营养并结合活血通腑方治疗SAP疗效确切，其可阻断SAP发生发展的多个环节，加速病情的恢复，且该治疗方法操作简单，有在临床上进一步推广的价值。

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Clinical Observation on Early Enteral Nutrition Combined with Huayu Tongfu Principle on Severe Acute Pancreatitis

WEI Gang，LI Haiqiang，LI Yong.Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi， Hezhou 542899，China.

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of early enteral nutrition combined with Huayu tongfu Principle on patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Methods：Sixty patients with SAP were divided into the treatment group and the control group at random，30 cases in each group.The control group were given conventional western medicinal therapy and total parenteral nutrition support，while the treatment group were given enteral nutrition combined with Huayu Tongfu Principle on the basis of conventional trentment.Recovery time of symptoms and signs in the two groups were compared.The changes of TCM symptom score，APACHEⅡscore，gastrointestinal dysfunction score and related indexes were observed（P＜0.05）.Results：First defecation time，relief time of abdominal pain and abdominal distention，Nausea and vomiting were significantly shorter in the treament group than in the control group after treatment（P＜0.05）.TCM symptom score，APACHEⅡscore，Gastrointestinal dysfunction score，Serum amylase，CRP，TNF-α，IL-6 of both groups significantly reduced on the 5th and 8th days after treatment，compared with before treatment（P＜0.05），while their levels in the treament group were significantly lower than those in the controle group on the 5 th and 8 th days after treatment（P＜0.05）.IL-10 of both groups significantly increased compared with their levels on the 5th and 8th days before treatment（P＜0.05），and the increase was more significant in the treatment group on the 5th and 8th days after treatment（P＜0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition combined with Huayu tongfu Principle can relieve inflammatory response of patients with severe acute pancreatitis and eliminate gastrointestinal dysfunction，shorten the course of disease.

【Key words】Severe acute pancreatitis；Early enteral nutrition；Huayu tongfu principle；Clinical observation

中图分类号：R576

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）04-0704-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.046

*基金项目：广西中医药管理局中（壮瑶）医优秀临床人才项目基金资助项目［桂中医药（2013）3号］

收稿日期（2015-11-12）