神经根沉降征与腰椎间盘突出症的相关性研究

张　刚，高晓平，陈和木，王　冬，李　键

(安徽医科大学第一附属医院康复医学科,安徽 合肥　230022)

神经根沉降征与腰椎间盘突出症的相关性研究

张刚，高晓平，陈和木，王冬，李键

(安徽医科大学第一附属医院康复医学科,安徽 合肥230022)

摘要:目的探讨神经根沉降征与腰椎间盘突出症(LDH)的相关性及其对腰椎间盘突出症患者保守治疗效果的预判作用。方法选取68例L4/5椎间盘突出患者作为研究对象，按神经根沉降征是否阳性分为A组(阳性组)36例，B组(阴性组)32例。对A、B两组患者进行年龄、性别、病程、硬膜囊受压面积比及VAS评分、JOA评分比较。再予以两组患者相同的保守治疗1个月，观察两组疗效是否存在差异。结果两组患者的性别、年龄及病程的比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组患者的硬膜囊受压面积比差异有统计学意义(P<0.05)，A组病例整体的硬膜囊压迫程度较B组重，当硬膜囊受压面积比>25%时，出现阳性神经根沉降的病例明显增多；两组间治疗前VAS评分、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，JOA评分比较，治疗后B组JOA评分高于A组(P<0.05)；两组VAS的显效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组JOA的显效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示B组疗效优于A组。结论神经根沉降征阳性与阴性患者的性别、年龄、病程及VAS评分、JOA评分无差异；硬膜囊受压面积越大，神经根沉降征阳性率越高。神经根沉降症阳性的LDH患者保守治疗效果较阴性者差，提示神经根沉降征可能作为一个预测LDH患者保守治疗效果的指标。

关键词:椎间盘移位;磁共振成像;神经根病;物理治疗技术

腰椎间盘突出症(lumbar disc hemiation,LDH)是康复医学科的常见病、多发病，是临床腰腿痛的常见病因，严重影响患者的生活质量[1]。LDH的治疗现多主张保守治疗3个月,效果不佳再考虑手术[2]。而对于保守无效后行手术治疗的患者，前期的保守治疗可能延误患者的手术时机及增加患者心理和经济上负担。因此，早期判断LDH患者保守治疗效果有助于其选择治疗方式，缩短病程，减少痛苦。但目前尚无准确预测LDH患者保守治疗效果的方法。Barz等在研究腰椎管狭窄(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)时发现神经根沉降征，指从MRI横切面观察，椎管内神经根不因重力的影响下沉至硬膜囊背侧，而是在硬膜囊的腹侧或中央无规则的排布[3]。Barz等[4]随后的研究发现神经根沉降征阳性的LSS患者在接受保守治疗时疗效明显差于阴性者，提示神经根沉降征可预判LSS患者的保守治疗效果。而目前已证实神经根沉降征也出现在其他腰部疾患中，LDH患者也可出现神经根沉降征阳性[5-6]。本研究选取68例我院住院的L4/5节段LDH患者，按照其神经根沉降征阳性与否分成两组,对两组患者的年龄、性别、病程、硬膜囊受压面积以及VAS评分、JOA评分进行比较,并观察两组患者的保守治疗效果是否存在差异。

1资料与方法

1.1一般资料2014年6月至2015年10月在安徽医科大学第一附属医院康复医学科住院68例L4/5椎间盘突出患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)有盘源性腰痛和/或一侧下肢放射痛症状，可伴有拇背伸肌力减弱；(3)经MRI检查证实为L4/5单节段椎间盘突出的患者,且无手术指征或暂不考虑手术治疗；(4)硬膜囊受压面积比<50%；(5)初次就诊，理解本研究，并可以接受1个月住院治疗的患者。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)合并有心、脑血管或其他系统严重疾病者；(3)合并严重骨质疏松者,影像学资料显示腰椎间盘多节段突出者或合并腰椎体滑脱者，腰椎间盘严重脱出、游离者；(4) 硬膜囊受压面积比>50%，合并腰椎管狭窄,有腰椎管狭窄症状者；(5)腰椎肿瘤、结核患者；(6)腰椎骨折、脊柱侧弯者。将入选的68例LDH患者分为A组(神经根沉降阳性组)36例和B组(神经根沉降阴性组)32例。

1.2方法

1.2.1神经根沉降征的判断参照Barz等[3]方法，从患者腰椎MRI横切面观察，在腰椎两侧小关节顶点间做一横线，在连线的腹侧或中央除因重力下降至硬膜囊背侧的神经根外，还有其他的神经根无规则的排布着，此为神根沉降征阳性，见图1a；反之为阴性，见图1b。由2名了解神经根沉降征的放射科医生独立的在MRI扫描上进行判断，当出现分歧时，由第3位了解神经根沉降征的放射科医生判断，最后取多数决定最后分组。

a：神经根沉降征阳性　　　　b：神经根沉降征阴性

1.2.2疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～9分；剧痛：10分。 VAS疗效评定为：(1)显效：VAS评分0～1；(2)有效:VAS评分2～4或下降超过2分；(3)无效:VAS评分下降小于2分,患者从初诊症状、体征及各项物理检查无改变。治疗显效率=(显效例数÷总例数)×100%。

1.2.3日本骨科学会治疗评分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)包括对3个主观症状，3个临床体征，7个日常活动及膀胱功能的评价，满分29分。评分后计算患者的治疗改善率[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。治愈：改善率为100%；显效：改善率大于60%；有效：改善率为25%～60%；无效：改善率小于25%。治疗显效率=[(治愈例数+显效例数)÷总例数]×100%。

1.2.4治疗方法给予两组患者相同的保守治疗：(1)一般处理：急性期卧床休息，减少弯腰动作,治疗期间活动时佩戴腰围保护；(2)常规药物治疗:急性期应用20%甘露醇250 mL+地塞米松5 mg 静脉快速滴注qd×3 d；依托度酸缓释片0.8 g 口服 qd；维生素B1片 20 mg 口服 qd；甲钴胺片 0.5 mg 口服 tid；(3)急性期后行腰部推拿治疗qd、磁疗 bid、热疗bid；(4)腰椎非手术脊柱减压治疗：每天一次，选取治疗节段为L4/5，首次治疗牵拉力为患者体质量的50%减4.5 kg，以后治疗的牵拉力根据患者的治疗感受进行调整，牵引治疗时间约28 min，牵引后再行腰部冰敷10 min及中频治疗20 min。治疗1个月后再由同一医师进行VAS及JOA的评分。

表1　两组患者的一般资料比较

2结果

2.1一般资料比较见表1，两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(均P>0.05)；两组患者的硬膜囊受压程度的比较，差异有统计学意义(χ2=5.707，P<0.05)。

2.2治疗前后VAS、JOA评分比较见表2，两组治疗前VAS、JOA评分组间差异无统计学意义(P均>0.05),两组间治疗后VAS评分差异无统计学意义(Z=-0.15，P>0.05)，两组间治疗后JOA评分差异有统计学意义(t=-3.388，P<0.05)。

表2　两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较/(分，

2.3疗效比较见表3，两组治疗后在VAS的显效率上组间差异无统计学意义(χ2=0.008，P>0.05)；两组治疗后JOA的显效率组间差异有统计学意义(χ2=5.110，P<0.05)，提示B组JOA显效率高于A组。

表3　两组患者的疗效比较

3讨论

3.1神经根沉降征与LDH的关联性神经根沉降征也广泛的出现在LDH患者中,本研究显示68例L4/5节段椎间盘突出患者中，神经根沉将征阳性者占53%，阴性者占47%。而田鹏等[6]报道的LDH患者中神经根沉降征阳性者占63.11%，与本研究稍有差异，原因可能是选取的研究对象不同所致，本研究选取的是保守治疗的L4/5椎间盘突出患者，未包括其他节段突出或多节段突出的情况，而田鹏等研究对象为手术治疗的LDH患者，且未说明突出节段情况。

另外本研究显示阳性神经根沉降征的出现与LDH患者年龄、性别及病程无相关性，阳性者与阴性者的VAS、JOA评分也无差异，说明两者在临床症状上并没有明显差异。但研究发现LDH神经根沉降征阳性的出现与硬膜囊压迫程度相关，阳性组硬膜囊受压程度明显高于阴性组，当硬膜囊受压面积比>25%时，阳性率明显增高，而硬膜囊受压程度可以反映腰椎间盘突出的程度。既往的研究已经表明，LDH的临床症状与突出程度无相关性[7-8]，有明显临床症状的LDH患者影像学上的椎间盘突出程度可以很轻，影像学上椎间盘突出较重的LDH患者临床症状可以很轻甚至没有症状。

3.2LDH患者出现神经根沉降征阳性的可能原因神经根沉降征的发生机制现仍不明，有观点认为可能与阳性节段的硬膜外压力增高有关[9]，也有学者研究认为广义的腰椎退变病理过程如关节突增生等可能影响了神经根沉降征的出现[10]。神经根沉降征本质是终池内的马尾神经在仰卧位MRI检查时未下沉至硬膜囊背侧，这种征象的出现也可能是马尾神经根本身发生了某些变性。马尾神经表面无神经束膜，仅有神经外膜，故受压迫、牵拉及化学因素等刺激的耐力较弱，且马尾神经的动静脉网络不够丰富，一旦受压容易发生缺血改变，导致神经纤维的变性、纤维化[11-12]。Delamarter等[13]研究指出随着硬膜囊受压面积的增加，马尾神经组织学改变进行性严重。所以突出的椎间盘组织长期压迫硬膜囊可能会引起马尾神经变性。同时有文献[14]指出LDH患者突出的椎间盘组织可释放肿瘤坏死因子α、环氧化酶-2、5 -羟色胺等化学物质刺激神经根或马尾神经，引起炎症反应。所以即使没有直接的物理压迫，突出的髓核释放的化学物质也可能使临近周围组织发生炎性变。

有观点认为LDH患者出现神经根沉降征阳性的可能原因是继发了椎管狭窄所致[6]，但本研究中发现也存在一些腰椎间盘突出较轻、腰椎管径较大的病例出现了阳性，所以用LDH继发椎管狭窄的观点来解释有些牵强。笔者认为LDH患者出现神经根沉降征阳性可能是由于突出的髓核组织压迫硬膜囊并释放一些炎症因子使得马尾神经发生了不同程度的变性所致。硬膜囊受压面积越大，对马尾神经的刺激就越大，出现神经根沉降征的阳性的几率也就越高。然而这仅仅是猜想，具体原因及机制还需后续更多的研究来探索证实。

3.3神经根沉降征与LDH患者保守治疗的相关性LDH的症状与突出程度无相关性，但疗效与突出程度相关，突出越小，疗效越好[15-16]。本研究中两组治疗后VAS的显效率上差异无统计学意义，但JOA的显效率上差异有统计学意义，阴性组疗效优于阳性组。我们认为神经根沉降征阳性的LDH患者保守治疗效果不如阴性者。其可能原因为：(1)LDH伴神经根沉降征阳性的患者硬膜囊受压程度相对较重，而硬膜囊受压程度越重说明椎间盘突出越重，故疗效也越差；(2)LDH患者出现神经根沉降征阳性，可能反映突出椎间盘周围组织受到的综合刺激因素多于阴性者，导致疗效不如阴性者。但具体原因仍不明确。

需要指出，本研究仍存在一些不足之处，只纳入了L4/5节段的LDH患者作为研究对象，未研究分析神经根沉降征与LDH其他节段突出及多节段突出的关系。治疗后未进行MRI复查，不能判断治疗后神经根沉降征是否发生了变化。后续的研究将会弥补本次研究的不足。

综上所述，神经根沉降征也广泛出现在LDH患者中，阳性神经根沉降征的出现与LDH患者年龄、性别、病程无相关性，与硬膜囊受压程度呈正相关，阳性者与阴性者的VAS评分、JOA评分无差异。同时LDH伴神经根沉降征阳性者的保守治疗效果较阴性者差，提示神经根沉降征可作为一个预测LDH患者保守治疗效果的参考指标。神经根沉降征与LDH的关系及对其LDH患者临床疗效的预测作用有待更严密的研究设计、更大样本量的研究来探索证实。

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Correlation between the nerve root sedimentation and the lumbar disc herniation

ZHANG Gang,GAO Xiao-ping,CHENG He-mu,et al

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between nerve root sedimentation and lumbar disc herniation and the role of nerve root sedimentation in predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.Methods68 patients diagnosed with L4/5 disc herniation at the rehabilitation were selected,in which 36 cases were divided into A group ( Positive group) and 32 cases were into B group (Negative group) according to whether accompanying with nerve root sedimentation.Besides comparison of general information,JOA score and VAS score between A and B group,the two groups both received conservative treatment for one month as well,then whether there was a discrepancy of effect in two groups after treatment was evaluated.ResultsThere was no statistical difference in sex,age and course of disease between the two groups(P>0.05).However,the comparison of the ratio of dural sac compression area between the two groups was significantly different.the dural sac compression degree of patients in group A was universally much severer than that of patients in group B.When the ratio was more than 25%,the number of LDH patients accompanied with positive nerve root sedimentation significantly increased(P<0.05).The discrepancy of VAS score between the two groups neither before treatment nor after one month treatment wasn’t statistically significant(before:t=0.755，P>0.05,after:Z=-0.15，P>0.05),which suggested the VAS score couldn’t be an available indicator of the existing nerve root sedimentation.There was no significant difference in JOA score between the two groups before treatment(t=-0.149，P>0.05),however,the discrepancy of JOA score between the two groups after one month treatment was statistical significance(t=-3.388，P<0.05),however,there was no significant difference in VAS score between the two groups(P>0.05)，but the JOA score after treatment in B group was notably higher than that in A group.There was no difference in the effective rate of VAS between the two groups after treatment(χ2=0.008， P>0.05)； whereas,there was a significant difference in the effective rate of JOA between the two groups after treatment(χ2=5.110，P<0.05),in which the effective rate of JOA in B group was better than that in A group.ConclusionsNerve root sedimentation was no significant difference in sex,age and course of disease VAS score and JOA score between positive group and negative group.The more severer of the dural sac compression degree of patients was,the more possibilities of the nerve root sedimentation appeared.The effect of conservative treatment for lumbar disc herniation accompanying with nerve root sedimentation is really poorer than that for single lumbar disc herniation,which demonstrated the nerve root sedimentation might be an useful indicator for predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.

Key words:Intervertebral Disc Displacement;Magnetic Resonance Imaging;Radiculopathy;Physical Therapy Modalities

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.018

作者简介：张刚，男，硕士研究生

通信作者：高晓平，男，主任医师，教授，研究方向：颈腰痛及骨科疾患康复，E-mail：gxp678@163.com

(收稿日期：2016-02-18，修回日期：2016-03-23)