腹腔镜下自制雪橇针治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果

包平倩，李 松，俞慎林，张 济，饶 睿(四川省乐山市人民医院 .小儿外科，.儿科，四川 乐山 614000)

腹腔镜下自制雪橇针治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果

包平倩a，李 松b，俞慎林a，张 济a，饶 睿b
(四川省乐山市人民医院 a.小儿外科，b.儿科，四川 乐山 614000)

目的 探讨应用自制雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果及优势。方法 回顾性分析我院应用自制雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝508例(A组)，并选择同期传统手术治疗的患者102例(B组)，比较两组平均手术时间、出血量、术后住院时间、治疗费用和并发症。结果 A组的手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及住院时间均少于B组，并发症发生率和复发率也低于B组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 应用自制雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝是一种微创、安全、有效且操作简单的方法，值得临床推广。

小儿；腹股沟斜疝；腹腔镜手术；自制雪橇针

小儿腹股沟斜疝临床比较常见，目前主要的手术方式有传统的腹股沟切口疝囊高位结扎术和腹腔镜下疝囊高位结扎术两大类[1]。腹腔镜下疝囊高位结扎术也是近些年来才广泛应用于临床，由于简单、微创、可靠性高，发展比较快，已逐渐成为当前治疗儿童腹股沟斜疝的主流手术方法[2]。但是腹腔镜手术可能面临多种不良因素的干扰，为避免意外损伤和术后并发症，各种实用性的腹腔镜下操作方法不断出现[1～3]。本研究回顾性方法分析我院采用自制雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝508例病例，并以传统方法为对照，探讨自制雪橇针在腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝手术中的应用价值，为临床实践提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013 年3月至2015年 3月我院共收治小儿腹股沟斜疝患儿610例，其中男童542例，女童68例，年龄4月龄至14岁，病程5天至5年。自制雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝患儿508例(A组)，采用传统手术治疗102例(B组)，两组患儿年龄、性别、病程、斜疝位置等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 所有患儿术前禁食4～6 h，排空膀胱，术晨建立静脉通道，臀部垫 5 cm 厚软垫，取头低脚高位，采用气管插管全身麻醉。A组：腹腔镜下疝囊高位结扎术。选择经肚脐切口入路，置入5 mm Trocar 及 5 mm 腹腔镜，根据患儿年龄，维持气腹压力在6～8 mmHg。在腹腔镜监视下，于脐下正中约2 cm处做一长约3 mm切口，置入3 mm Trocar及操作钳，探查左右侧内环口情况，明确斜疝单侧/双侧。在内环口体表投影处切开约2 mm切口，刺入带线的自制雪橇针，在腹腔镜监视下从内环口12点钟方向，避开腹壁下动静脉，从内侧由上向下腹膜外潜行，注意避开输精管和精索血管(在女童相对应的是子宫圆韧带，如果不能跨过，则可以缝扎)，当潜行至腹膜外脂时，即可刺破腹膜进入腹腔，然后用操作钳拉住带进腹腔内的缝线，退出雪橇针。从同一个孔进入，沿内环口外半周在腹膜外潜行，从同一个孔出针，利用操作钳将第二次带入的线松开少许，使之呈套圈状，然后用操作钳从套圈中将第一次置留在腹腔内的线抓住，连雪橇针带线一并退出腹腔带出体外，挤压出阴囊及腹股沟区内气体，收紧缝线使内环口关闭，体外双线打结，并提起皮肤将线结埋在切口的皮下，完成环绕内环口一周的高位双重结扎，用生物胶粘合皮肤切口后完成手术。B组：传统腹股沟切口疝囊高位结扎术。于腹股沟韧带上方约2 cm处，做一个与之平行并长约2 cm的切口，经外环切开腹外斜肌腱膜，达内环后游离精索，稍加分离提睾肌及筋膜后在精索外前方找到疝囊，行疝囊高位结扎，缝合切开，完成手术。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 观察并记录两组术中对侧隐匿疝发现情况、手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院天数、住院费用、术后并发症并随访复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均顺利完成手术，痊愈后出院，术中均未发生严重损伤，A组无中转开腹手术病例。A组的手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间及住院时间均少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后发生1例戳孔处血肿，1例阴囊肿大，均做对症处理；B组发生2例阴囊血肿、1例切口感染、1例缺血性睾丸炎；两组术并发症比较差异有统计学意义(P< 0.05)。A组术中发现对侧105 例隐性内环口未闭，B组未发现。A组住院费用高于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。所有患儿术后随访6～30个月，随访满1年者A组有 387例，其中3例复发，B组63例，3例复发，两组术后复发率比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组手术情况及术后复发情况比较

3 讨论

腹股沟斜疝约在我国的发病率为0.8%～4.4%，占小儿外科门诊人数的30%左右[4]。腹股沟斜疝发生的主要原因是先天性鞘状突未闭所致，患儿无腹股沟筋膜或肌肉薄弱、缺损，一般只需要通过手术高位结扎疝囊即可治疗[5]。腹腔镜手术因其良好的照明和放大作用，可以清楚的识别输精管及精索血管，在手术中真正做到疝囊高位结扎[6-7]。因此，腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝(laparoscopic indirect inguinal hernia repair in children，LIIHR)受到了广大小儿外科医生及患儿家属的青睐，但是由于受特殊设备配置、麻醉风险以及医生操作水平等多种因素的影响，该手术在基层医院的开展比较受限，所以，该手术方法虽然比较成熟，但并未普遍形成常规。

3.1 自制的雪橇针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝的优势 腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的报道较多[6～10]，创新的操作方法也较多，如经腹腔内缝扎内环口法、经腹腔外缝扎内环口法缝，腹腔镜下注射粘连剂封等。经腹腔外缝扎内环口法的缝合工具有多种，如Endoclose针、GraNee针、带鞘钩针、弯曲的不锈钢锥子或其改制品[11]。本在采用病例对照研究的方法，对508例采用自制的雪橇针经腹腔外缝扎内环口法行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝进行分析，并以102例传统开腹手术治疗患儿为对照，结果显示，腹腔镜治疗组手术时间大多在7～15 min，术中出血5 ml以内，术后无需使用任何镇静或止痛，疼痛轻、恢复快，清醒后可正常进食或排便，住院时间2～3天；术中可以发现对侧隐匿疝一并处理，术后并发症少，随访复发率较低，和对照组比较差异均有统计学意义(P< 0.05)。除手术本身操作和长远效果方面的优势外，还有以下优势：①手术器材廉价易得，使用方便安全。本术式使用的自制雪橇针由直径2 mm骨科使用的克氏针改造而成，只需对其前端钻孔并将其前端打磨锋利即可。在打磨针的前端时，注意不可太过锋利，否则容易刺伤血管输精管等周围组织；但是也不可太钝，否则缝合时不易缝合在腹膜下方，容易将输精管缝住[12，13]。②该术式保持了腹股沟管的正常解剖结构，避免对提睾肌、精索血管、输精管及神经造成损伤，一般无局部粘连。③双侧疝患儿处理比较简单，只需要在对侧内环口增加一个2 mm的小戳口，即可完成双侧手术。④该术式可同时发现并处理隐型疝，避免再次手术，降低手术费用，减少患儿生理及心理的创伤[14]。

3.2 手术体会 采用自制雪橇针腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝疗效较高，但是小儿腹部空间小、镜下操作难度大、腹部需要多个切口，手术过程对医生的腹腔镜操作水平、熟练程度以及手术经验均有一定的要求，笔者将术中注意事项及相关技巧总结如下：①穿刺点选择在内环口上方0.5～1 cm比较合适，这样既可以确保结扎牢靠、不残留盲袋，避免腹膜过于紧绷甚至撕裂、防止医源性睾丸上提，又可以很好的防止术后复发。②对于男性患儿术中使用雪橇针在腹膜下潜行时，应注意方向和技巧，小心避开输精管及精索血管，收紧丝线时应牵拉同侧睾丸，并排处阴囊内气体。③如内环口大而松弛，在跨过输精管时可适度牵拉睾丸，形成一定张力，这样既利于手术操作，又容易跨过输精管。④对于线结的处理：刺入疝气针时，应充分腹壁肌肉覆盖，斜行刺入，避免皮下线结反应。

综上所述，将自制雪橇针用于腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，手术效果好，创伤小，并发症少，恢复快，复发率低。该术式器材获取方便廉价，能同时处理对侧隐匿疝，值得在临床进一步研究推广。但是从本研究结果看，虽然患儿住院天数较短，手术后一般不使用镇痛药物，但是患儿住院费用相对较高，这可能主要和腹腔镜设备较贵、气管插管术全麻成本较高有关，这是腹腔镜手术普遍存在的问题，有待改善。另外，该术式与其他腹腔镜下儿童斜疝高位结扎法的对照研究正在进行中。

[1] 张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：514，517-518.

[2] 倪耳红.腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术治疗体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(1)：633-634.

[3] 杨勇，王敏，胡雄辉，等.腹腔镜治疗小儿腹股沟疝的临床价值[J].四川医学，2013，34(5)：632-633.

[4] 吴玲玲，高明太.小儿腹股沟疝的治疗进展[J].医学综述，2013，19(6)：1045-1048.

[5] 朱熠林，陈杰，王明刚，等.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟疝的经验[J].首都医科大学学报，2011，32(5)：674-677.

[6] Ikeda H，Hatanaka MA.Selective sac extraction method：another minimally invasive procedure for inguinal hernia repair in children：a technical innovation with satisfactory surgical and cosmetic results[J].J Pediatr Surg，2009，44(8)：1666-1671.

[7] 夏东亮，张丽华，李庆浩，等.单孔腹腔镜和雪橇针治疗儿童腹股沟斜疝手术经验与技巧[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(3)：265-270.

[8] Wheeler AA，Matz ST，Schmidt S，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair in children with transperitoneal division of the hernia sacand proximal purse string closure of peritoneum：our modified newapproach[J].Eur J Pediatr Surg，2011，21(6)：381-385.

[9] Saha N，Biswas I，Rahman MA，et al.Surgical outcome of laparoscopic and open surgery of pediatric inguinal hernia[J].Mymensingh Med J，2013，22(2)：232-236.

[10]瞿明.微型横切口疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(3)：859-861.

[11]刘杨桦，邓洪强.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的研究进展[J].中国临床新医学，2014，7(8)：788-792.

[12]黄圣旺，秦春宏.腹腔镜下应用改制的克氏针治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(4)：305-307.

[13]张洪.应用自制克氏针行腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝120例疗效观察[J].实用医院临床杂志，2012，9(6)：164-165.

[14]Zendejas B，Ramirez T，Jones T，et al.Incidence of inguinal hernia repairs in Olmsted County，MN：a population-based study[J].Ann Surg，2013，257(3)：520-526.

Clinical effect of self-made sled needle in the treatment of inguinal hernia under laparoscopy

BAOPing-qiana，LISongb，YUShen-lina，ZHANGJia，RAORuib
(a.DepartmentofPediatricSurgery，b.DepartmentofPediatric，LeshanPeople’sHospital，Leshan614000，China)

RAORui

Objective To investigate the clinical effect and advantages of self-made sled needle in laparoscopic treatment of child inguinal hernia.Methods We retrospectively analyzed 508 children with inguinal hernia treated under laparoscopy with self-made sled needle (group A) in our hospital.At the same time，102 inguinal hernia children undergone traditional open treatment were used as control group (group B).The operative time，bleeding volume，hospital stay，and cost of hospitalization，postoperative complications and recurrence were compared between the two groups.Results In the group A，the operative time，bleeding time，hospital stay time，complications and recurrence rate were significantly shorter or lower than those in the B group (allP< 0.05).Conclusion Using self-made sled needle in laparoscopic treatment of child inguinal hernia has the advantages of minimally invasive，simple，security and good effect.It’s worthy of promotion to use.

Children； Inguinal hernia； Laparoscopic surgery； Self-made sled needle

R726.1，R608

A

1672-6170(2016)05-0201-03

2016-04-05；

2016-04-28)