关节镜微创治疗后踝撞击征的临床疗效研究

陈志超，顾祖超，李志力，段 鑫，曾建伟(成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

关节镜微创治疗后踝撞击征的临床疗效研究

陈志超，顾祖超，李志力，段 鑫，曾建伟
(成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

目的 探讨后踝撞击征的关节镜下微创治疗的临床疗效。方法 25例后踝撞击征的患者行关节镜下微创治疗，术前及术后1、2、3月采用AOFAS踝关节评分和踝关节疼痛评分(VAS评分)。结果 术后3月时AOFAS踝关节评分明显高于术前(P< 0.01)；术后1月VAS评分与术前比较即有改善(P< 0.05)，术后3月明显改善(P< 0.01)。所有患者无明确的术后并发症。结论 后踝关节镜微创治疗后踝撞击征是一种微创、疗效好、康复快、并发症少的治疗方法。

后踝；撞击综合征；关节镜

后踝关节撞击征是运动及踝关节跖屈活动较多的人群的一种常见病，过去因为对该病的病理认识不足，往往被临床医生忽视，很多后踝撞击征的患者没有得到有效合理的治疗，随着运动医学及关节镜技术的发展，越来越多的后踝撞击征患者通过关节镜微创治疗取得良好的效果[1]。而且关节镜治疗后踝关节撞击因为其损伤小康复快而越来越为患者及临床医生所接受。我院采用关节镜微创治疗后踝撞击征，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年3月我院收治后踝撞击征患者25例，纳入标准:后踝撞击征诊断明确、并行6周左右保守治疗无效者。诊断依据:①踝关节跖屈外伤史或跖屈劳损史；②反复后踝疼痛症状；③后踝撞击实验阳性；④X射线片示距后三角骨或(和)距骨后突畸形，MRI示后踝肿胀、距后三角骨或(和)距骨后突畸形。排除标准:①伴发前踝撞击征；②踝关节及距下关节骨软骨损伤、骨关节炎；③踝关节不稳定；④腓骨肌腱炎。

1.2 手术方法 麻醉后俯卧位，踝关节及足部悬于手术床外，常规消毒铺巾，铺防水巾，经紧邻跟腱外侧外踝尖上方1.5 cm处切开皮肤4 mm左右，后用直血管钳往第一、二跖骨头之间的方向钝性分离，达踝关节后方(图1)，置入4.0 mm关节镜鞘及钝性穿刺锥，达踝关节后方，后握住钝性穿刺锥尾部，再往前方旋转推进关节镜鞘，后取出穿刺锥，置入关节镜，在紧邻跟腱内侧与后外侧入路平行的位置做4 mm皮肤切口，后用直血管钳沿关节镜镜鞘的边缘钝性分离(图2)，此时30°斜面关节镜斜面对内侧监视，直到看到血管钳的尖部。后在关节镜监视下对距后三角骨、距骨后突畸形、后方炎症滑膜、疤痕组织行清理，解除后踝撞击的病理原因。

图1 俯卧位、后外侧切口

图2 俯卧位、后内侧切口

1.3 术后处理 术后弹性绷带足踝及小腿下段加压包扎5天，术后即刻指导患者行踝关节活动度及踝泵练习，并指导患者行小腿肌力训练，术后3天给予塞来昔布(商品名:西乐葆)消炎镇痛对症治疗。术后第2天即扶拐下地，负重程度疼痛可耐受为度，术后4周弃拐完全负重行走。

1.4 评价指标及标准 根据AOFAS[5]评分系统对踝关节术前及术后1、2、3月的功能进行评分，包括自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、后足活动及稳定性等；优:90～100分，良:75～89分，可:50～74分，差:50分以下。并利用视觉疼痛评分系统(VAS)对术前及术后1、2、3月的疼痛进行评分，0分:无痛；小于3分:轻微疼痛；4～6分:中度疼痛；7～10分:重度疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量数据的方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AOFAS评分及VAS评分 术后3月时AOFAS踝关节评分明显高于术前(P< 0.01)，见表1。术后1月VAS评分与术前比较即有改善(P< 0.05)，术后3月明显改善(P< 0.01)，见表1。本组未发生术后感染，神经血管损伤等并发症。

表1 患者手术前后AOFAS评分及VAS评分比较 (分)

#与术前比较，P< 0.05；*与术前比较，P< 0.01

2.2 术中减压结果 图3a显示减压前距骨后方的后突畸形，这是导致?槀?长屈肌腱卡压及胫骨后唇与跟骨后上方的撞击的主要病理因素之一；图3b和图3c显示术中处理距骨后突畸形及骨赘；图3d显示减压后距骨与跟骨在踝关节跖屈时撞击解除；图3e显示减压后?槀?长屈肌腱卡压解除。

图3 后踝关节撞击征手术前后关节镜下图片 a:距骨后突畸形；b:切除距骨后突畸形；c:距骨成型；d:骨性撞击解除；e:?槀?长屈肌腱卡压解除

3 讨论

3.1 后踝撞击症治疗现状与进展 后踝撞击征分为骨性撞击和软组织撞击症，骨性撞击症一般由距骨后突畸形或距后三角骨损伤引起，软组织撞击症则是因为胫腓后韧带炎症与肥大、?槀?长屈肌腱炎、踝关节及距下关节后方滑膜炎等原因引起。后踝撞击症患者往往有外伤，或者反复踝关节跖屈运动史(比较典型的是芭蕾舞运动员)[2]。在后踝撞击征的诊断方面，后踝撞击实验是后踝撞击征的一个非常重要的临床实验，其主要检查方法是被动跖屈踝关节，阳性表现为患者诉疼痛，后踝撞击实验阴性可以排除后踝撞击征[3]。影像学检查在后踝撞击征的诊断也有较为重要的辅助意义，但是在X射线片的检查中应该拍摄踝关节内旋25°的距骨侧位片，才能较好显示距骨后方的肥大及距后三角骨的情况，而标准的踝关节侧位X射线片往往不能提供给临床医生准确的判断。对于软组织撞击征，磁共振检查是必要的，因为磁共振能提供软组织肿胀及肥大的情况。当然磁共振同时可以显示距后三角骨及距骨后突畸形。后踝撞击症的保守治疗，主要是通过药物及物理治疗的方法消除炎症及水肿，来缓解患者的疼痛，但是无法消除距骨后方的肥大、距后三角骨及增生的滑膜及肌腱炎症[4]。因而治疗往往效果不佳或者容易复发。关节微创手术则能达到清除这些病理组织的作用，消除撞击的病理根源。本研究纳入25例保守治疗6周无效的后踝撞击征患者，行后踝关节镜治疗。术后患者AOFAS[5]评分明显提高，关节功能明显改善、疼痛明显缓解，手术效果确切。

3.2 手术要点 对于明确诊断的后踝撞击症的患者行手术治疗时，关节镜微创治疗因其损伤小、恢复快，感染及血管神经损伤等并发症少见[6～8]，在近年来越来越受到患者及临床医生的欢迎，但是在手术中我们也应该注意尽量避免关节镜微创技术在治疗该疾病时可能的并发症，胫后神经损伤在后踝关节镜微创手术中有相关的报道[3]。在进行有效手术操作并合理避免并发症方面我们认为应注意以下方面:①俯卧位手术，有利于术中操作，同时足及踝关节悬于手术床外，方便术中踝关节及?槀?趾的被动活动，利于术中寻找及发现?槀?长屈肌腱，而?槀?长屈肌腱前内侧是胫后神经，而外侧是相对安全的区域，所以?槀?长屈肌腱是术中安全操作的标志性解剖结构[7]；②良好的手术切口选择及手术入路技术是手术成功的关键，虽然临床医生对关节镜微创手术入路有不同的选择，但是在van Dijk提出后外及后内侧入路后，因为其操作准确可靠、并发症少见已成为后踝关节镜普遍选择应用的手术入路[8]，在该手术操作中先做后外侧入路并从后外侧置入关节镜监视是必须坚持的原则，这是因为在跟腱的外侧有一个相对安全的操作区域，从后外侧盲视下置入关节镜、并行关节镜监视下做后内侧入路，能有效避免关节镜置入时的血管神经损伤风险。即先做后外侧切口，其位于紧邻跟腱的外缘外踝尖上方1.5 cm水平处，仅切开皮肤4 mm，后用直血管钳向第一、二跖骨头之间的方向钝性分离达踝关节后方，后置入关节镜鞘及钝头穿刺锥，抵达关节后方握持顿头穿刺锥尾部，关节镜鞘再往前推进，后置入4.0 mm 30°关节镜，在紧邻跟腱的内侧做后内侧切口，仅切开皮肤，后用止血钳沿关节镜鞘外侧壁钝性分离，直到镜下可见到血管钳尖部，然后置入3.0mm刨刀行后方清理，注意刨刀头在没有见到?槀?长屈肌腱前尽量对外侧，以防止误伤。术者一边清理助手一边帮助屈伸?槀?趾，如此可以帮助术者观察到软组织中活动的?槀?长屈肌肌腱，为及时找到后方的定位标志?槀?长屈肌腱提供便利，因为胫神经、胫后血管在?槀?长屈肌腱前内侧，因此在?槀?长屈肌腱外侧操作是非常安全的。③在手术的过程中也应该做到彻底的处理形成撞击的病理组织、同时也要合理的避免损伤正常的神经、血管、肌腱等正常组织。在术中行病理组织清理的时候除了前述的在没后看到?槀?长屈肌腱前刨刀口尽量往外侧之外，在做距骨后突成型的时候应该使用3.5 mm 1/2半径的磨钻，因为往往需要磨除减压的部位是后内侧，及距骨的后内侧，?槀?长屈肌腱由此通过，3.5 mm 1/2半径的磨钻打磨时能较好的避免?槀?长屈肌腱缠绕到磨钻上而引起损伤[8]。④如果有距后三角骨存在，可以用射频分离距后三角骨周围的软组织，也可以用刨刀分离，当然射频因为其前端有轻度的弯曲，可以在术中调整方向，在术中会是一个更好的选择。

根据术后AOFAS评分及VAS评分结果来看，我们对后踝撞击征行关节镜微创手术治疗的临床效果是令人满意的。我们发现大多数患者在术后1月都能恢复正常的日常活动，所有的患者都能在术后一个月时弃拐正常活动，三个月时能够恢复到与其年龄及术前运动能力相关的运动水平。微创手术的康复时间比开放性手术报道的时间更短。后踝关节镜技术是治疗后踝撞击征安全、有效、具有可重复性的微创技术。

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Clinical curative effect of arthroscopic treatment for posterior ankle impingement syndrome

CHENZhi-chao，GUZu-chao，LIZhi-li，DUANXin，ZENGJian-wei
(DepartmentofOrthopaedics，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

Objective The purpose of the study was to clinically evaluate the value of arthrscopy in the posterior ankle impingement syndrome.Methods Twenty-five patients，with posterior ankle impingement syndrome were treated with arthroscopic procedures.The follow-up times were preoperative and postoperative 1，2 and 3 months.The results were evaluated according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score and ankle pain score (VAS).Results The average postoperative AOFAS ankle score was improved than preoperative (P< 0.01).The postoperative pain was relieved significantly compared with preoperations (P< 0.05).No complication was found.Conclusion Hindfoot arthroscopic surgery is a safe，effective and minimal invasive treatment strategy for posterior ankle impingement syndrome.

Hindfoot； Impingement syndrome； Arthroscopy

成都市科技局惠民工程项目资助课题(编号:成科计【2013】44号:SF)

R684

A

1672-6170(2016)05-0190-04

2016-04-12；

2016-06-24)