ICU患者下呼吸道感染鲍曼不动杆菌危险因素分析

张 静，郭 璐，解郑良，杨 阳(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川 成都 610072)

ICU患者下呼吸道感染鲍曼不动杆菌危险因素分析

张 静，郭 璐，解郑良，杨 阳
(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川 成都 610072)

目的 了解ICU患者下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的危险因素。方法 收集2013年1月至2015年12月我院ICU患者下呼吸道标本中检出的鲍曼不动杆菌菌株，分析下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的危险因素。结果 下呼吸道标本共分离鲍曼不动杆菌菌株169株，且均为该菌感染患者。下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的危险因素包括慢性肺部疾病、机械通气时间、中心静脉置管、气管插管、低血清白蛋白。其中中心静脉置管、气管插管、低血清白蛋白是感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素。结论 重视ICU患者基础肺部疾病、规范ICU侵入性操作、改善ICU患者营养状况可能有利于减少下呼吸道感染鲍曼不动杆菌，减少医院感染的发生。

鲍曼不动杆菌；回顾性分析；危险因素

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，是医院感染重要的条件致病菌。多重耐药鲍曼不动杆菌更是常见的ICU院内感染病原菌[1]。ICU患者病情危重，住院时间相对普通病房患者较长，抗生素使用量及使用疗程均更长，因此更易发生院内感染。本研究收集我院2013年1月至2015年12月ICU下呼吸道分泌物标本鲍曼不动杆菌菌株，分析发生下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素。

1 材料与方法

1.1标本来源 收集2013年至2015年我院ICU病房(包括急诊ICU、外科ICU、内科ICU)送检的下呼吸道分泌物检出鲍曼不动杆菌的标本，患者年龄>18岁，排除定植病例后得到鲍曼不动杆菌169株(去重复株后)为感染组。同时选取同时间段同病房未检测出该菌的病例169例为对照组。入选标准：感染病例[2]：①依据2001年卫生部制定的《医院感染诊断标准》，满足下呼吸道感染的诊断标准。②同时具备以下临床特征之一：新近出现的发热，咳嗽，咯痰或已有的呼吸道感染症状加重；肺部听诊新出现的湿罗音或原有的湿罗音范围增大；血常规结果提示中性粒细胞比率增高或白细胞总数增高明显；肺部影像学检查显示符合感染表现的新发斑片影。定植定义：患者来源的标本分理出该菌，但菌株在患者体内生存、繁殖，出现感染症状，或此次临床感染表现不能由鲍曼不动杆菌感染解释。

1.2 观察指标 记录感染组和对照组两组患者入ICU时的一般情况：性别、年龄、意识状态、是否有慢性基础疾病、血清白蛋白水平。记录研究期间变化参数：ICU住院时间、住院期间药物使用情况(单用或联用抗菌药、是否使用糖皮质激素治疗)；医院感染出现时间、感染前所做侵入性操作：机械通气以及持续时间、中心静脉置管、气管插管等。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic多元回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本菌株检出情况 3年内ICU鲍曼不动杆菌感染病例下呼吸道标本中共分离出鲍曼不动杆菌174株，去重复株后169株，分离得到的菌株以外科ICU和内科ICU占比最高，分别为外科ICU分离64株(37.9%)、内科ICU 69株(40.8%)。

2.2 鲍曼不动杆菌感染组和对照组组间基本情况

感染组和对照组患者入院时意识障碍、合并慢性疾病情况、感染时血清白蛋白水平、ICU住院期间的治疗以及ICU期间侵入性操作情况，见表1。

表1 感染组和对照组患者基本情况

2.3 危险因素分析 由表2可见，中心静脉置管、人工气道、低血清白蛋白是下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素。

表2 ICU下呼吸道鲍曼不动杆菌感染患者的危险因素分析

3 讨论

鲍曼不动杆菌为机会性感染菌，可在患者体表体内或医院环境中长期定植，在适当的条件下造成医院感染，该病菌在医院中大量存在，尤其是在重症监护病房中，是医院感染的重要致病菌之一。

3.1 中心静脉置管 本研究中，新近静脉置管与鲍曼不动杆菌下呼吸道感染发生的增加相关，而这一发现可能与这类患者一般情况更差、病情更重而需要静脉置管有关。而且这类患者在ICU的住院时间可能因为疾病更危重而更长。有研究显示呼吸机相关性肺炎病原菌排名不动杆菌位列第5(6.6%)，中心静脉导管相关血流感染病原菌排名第13位(2.1%)[3，4]。

3.2 慢性肺部疾病 本研究结果显示具有慢性肺部疾病的ICU患者较没有肺部疾病基础的患者更易感染鲍曼不动杆菌。医院感染的发生与患者基础机体状况有很大的相关性，无论机体内定植的鲍曼不动杆菌致病或外源病原菌侵入致病，这类患者都存在免疫力降低，而更容易发生医院感染[5]。本研究中纳入有无慢性基础肺病这一因素，判断与鲍曼不动感染的相关性。呼吸系统疾病的患者有可能会面临较多的侵入性检查和治疗措施，有慢性肺部基础疾病患者可能基础营养状况和生活自理能力更差，除ICU中置入各种引流管如静脉置管、胃管、尿管等常见操作外，更容易进行气管插管、呼吸机辅助通气，抗生素使用剂量或更多、疗程可能更长，自身免疫屏障受到破坏，呼吸道可能直接与外界相通，若再同时存在清洁消毒、与其他鲍曼不动杆菌感染患者隔离措施不力的情况下，就更容易发生医院感染。

3.3 气管插管 本研究显示气管插管是ICU患者下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素。ICU患者进行气管插管，建立人工气道，进行有创通气时，破坏了呼吸道的正常生理和免疫屏障功能，细菌在鼻腔和口腔聚集，患者不能主动清除，且气体避开口鼻腔进出气道，使得上呼吸道的增湿增温功能丧失，上皮细胞易受外界干燥环境及冷空气刺激的影响，细菌不断繁殖[6，7]。另外重症患者本身的排痰能力下降，导管对气道黏膜刺激压迫，引起气道分泌物增多，气道黏膜对分泌物的排除能力下降，因此易于发生呼吸道感染。口腔和鼻腔分泌物不能外排或通过吞咽进入食道，口鼻腔分泌物就进入气管插管气囊周围和气管插管表面，细菌通过气囊周围缝隙或在开放式吸痰操作不当时进入气道，增加下呼吸道感染风险[8]。

3.4 低血清白蛋白 血清白蛋白含量受许多因素影响，ICU危重患者部分存在营养状况差，或因不能进食给予肠外营养，即使给予肠内营养，却因消化功能不全出现肠内营养液耐受差、营养吸收受限，出现低蛋白血症[9]。而相当一部分的ICU患者同时存在感染时，则体内的蛋白质合成降低和分解代谢加速，分布异常等原因引起或加重低蛋白血症[10]。有资料表明[11]，血清白蛋白严重下降将加速蛋白的分解代谢，蛋白质的分解和合成平衡破坏，若不及时纠正低蛋白血症则可能导致患者病情进行性恶化。同时长期处于低蛋白水平的患者，血液中胶体渗透压低，引起浅表部位双下肢及颜面部水肿，以及深部器官组织的水肿，如肺水肿，加重肺损伤，继发呼吸道感染。长时间的低蛋白血症和卧床也加重患者肌肉功能的下降甚至萎缩，其中与呼吸系统相关的就是呼吸肌。血清白蛋白降低，常常提示病情恶化，预后差。有研究报道，急慢性疾病的患者血清白蛋白水平与死亡率成负相关[12]。病情越严重的患者，营养状况和免疫功能越低下，血清白蛋白水平越低，发生感染的风险随之增加，预后更差。 这可能是本研究中显示该因素为感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素之一的原因。

3.5 机械通气 对ICU患者而言，呼吸衰竭的发生率高，既往研究已经证实呼吸衰竭是鲍曼不动杆菌在ICU患者中定植或感染的危险因素[13]，而继发性鲍曼不动杆菌感染多见于呼吸道感染[14]，因此机械通气也显示是鲍曼不动杆菌感染的危险因素。

呼吸机类型(有创或无创呼吸机)与下呼吸道感染的发生有密切关系，既往研究表明[15]，无创呼吸机通气情况下发生呼吸机相关下呼吸道感染较有创呼吸机通气要少很多。除上述原因外，还包括呼吸机未能彻底消毒、呼吸机管道中冷凝水因不当操作进入呼吸道或开放式吸痰手法不当，都是产生有创通气相关性下呼吸道感染率高于无创通气的原因。另外，有创通气、气管插管的患者安置胃管率也增加，口腔分泌物不能主动吞咽进食道，口腔内的细菌可能误进入呼吸道，发生呼吸机相关性肺炎。本研究结果显示耐药鲍曼不动杆菌的感染与人工气道建立有关，也与机械通气时间有相关性，而鲍曼不动杆菌是引发机械通气相关性肺炎(VAP)最主要病原菌之一，也是引起相关性肺炎患者病死率增加的重要原因[16]。ICU重症患者基础疾病多，免疫力低下，插管率高，侵入性操作更多，机械通气时间长，易发生下呼吸道感染，与本研究结果一致[17]。并有报道称持续机械通气治疗时间长的患者痰培养鲍曼不动杆菌的阳性率显著增加[18]。

综上所述，面对上述影响下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的危险因素，可以从以下几点加强管理：①合并有基础疾病尤其是慢性肺部疾病的患者应积极控制基础疾病，加强疾病的慢病管理，减少疾病的复发影响治疗效果；②具有无创呼吸机适应证的患者，从心理到生理多方面加强患者对无创呼吸机的配合度，并减少侵入性操作导致的感染；③加强呼吸机管道和床单位的清洁消毒管理，降低鲍曼不动杆菌在呼吸机管道中定植率，对氧气湿化液及湿化瓶进行定期细菌监测；④对于开放气道患者，吸痰时应充分湿化并吸出痰液，以减少鲍曼不动杆菌定植于气道；长时间带机者，在松弛气管插管气囊时，应尽量吸尽气囊上方聚集的分泌物；加强口腔护理，减少鲍曼不动杆菌在口腔内的定植；⑤当患者脱机后，尽早鼓励患者咳嗽、排痰，继续保持口腔清洁，减少口腔内细菌定植；⑥积极治疗原发病，适时检测患者血清白蛋白变化，及时营养支持治疗。

鲍曼不动杆菌是引起医院感染的重要细菌，感染部位以下呼吸道感染常见，各年龄段人群普遍易感。加强对有基础病患者的治疗，加强重症患者营养支持治疗，及时纠正严重的低血清白蛋白血症，严格掌握气管插管和有创呼吸机机械通气的指征，带机期间做好患者床单位的清洁消毒，符合脱机条件的患者应及时拔管脱机，从多方面减少或避免鲍曼不动杆菌定植或发生院内感染。

[1] 胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2014，15(5):401-410.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行) [J].中华医学杂志，2001，81(5) :314-320.

[3] 池细俤，高世华，陈家龙，等.多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染危险因素[J].中国感染控制杂志，2014，13(9)：534-537.

[4] 严蕊娜，黄相增 .呼吸机相关性肺炎预防策略 [J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(2):105-107.

[5] 赵凤容，陆水英，张秀渝.多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素分析[J].检验医学与临床，2014，11(10)：1310-1312.

[6] 李颖霞，王书会，邓钰，等.ICU 应用呼吸机患者下呼吸道感染的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22 (4) :696-698.

[7] 龙岩，刘德宝，周婷.某院医院感染现患率调查与分析[J].临床军医杂志，2010，38(3):467.

[8] Heyland DK，Dhaliwal R，Drover JW，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients[J].Journal of parenteral and enteral nutrition，2003，27(5):355-373.

[9] Takeda H，Ishihama K，Fukui T，et al.Significance of rapid turnover protein in protein-losing gastroenteropathy[J].Hepatogastroenterology，2003，50(54):1963-1965.

[10]Furst P.New parenteral substrates in clinical nutrition.Part Ⅱ.New substrates in lipid nutrition[J].European Journal of Clinical Nutrition，1994，48(10):681-691.

[11]Lee CS，Min IS，Hwang JH，et al.Clinical significance of hypoalbuminemia in outcome of patients with scrub typhus[J].BMC Infectious Diseases，2010，10:216-221.

[12]Diaz E，Planas K，Rello J.Infection associated with the use of assisted-ventilation devices[J].Enferm Infecc Microbiol Clin，2008，26(7):465-470.

[13]Heyland DK，Dhaliwal R，Drover JW，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2003，27(5):355-373.

[14]李颖霞，王书会，邓钰，等.ICU 应用呼吸机患者下呼吸道感染的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22 (4):696-698.

[15]Diaz E，Planas K，Rello J.Infection associated with the use of assisted-ventilation devices[J].Enferm Infecc Microbiol Clin，2008，26(7):465-470.

[16]续红梅，王军民，郄国玲，等.老年患者呼吸机相关性肺炎的原因与病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(4):494-496.

[17]张译文，胡必杰，高晓东，等.综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志，2010，20(12):1688-1689.

[18]Chan JD，Graves JA，Dellit TH.Antimicrobial treatment and clinical outcomes of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia[J].Journal of Intensive Care Medicine，2010，25(6): 343-348.

Risk factors for lower respiratory infection of Acinetobacter Baumannii in ICU

ZHANGJing,GUOLu,XIEZheng-liang,YANGYang
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople'sHospital，Chengdu610072，China)

GUOLu

Objective To investigate the risk factors for nosocomial infection of Acinetobacter Baumannii (A.B) in ICU. Methods This study collected data from respiratory specimens of patients in ICU of our hospital from 2013 to 2015. Risk factors of infection of A.B were analyzed. Results A total of 169 strains of A.B were isolated from ICU hospitalized patients. Central-venous catheter, chronic lung disease, artificial airway, lower serum albumin and time of mechanical ventilation were the risk factors for the A.B infection in lower respiratory tract. The independent risk factors for the occurrence of A.B. infection were the central-venous catheter, artificial airway and lower serum albumin level. Conclusion Reasonable treating the chronic lung diseases, keeping the specification of invasive operation and improving the nutritional status of patients in ICU may be beneficial to reduce the lower respiratory tract of A.B infection and the incidence of hospital related infection.

Bauman Acinetobacter；Retrospective study；Risk factors

郭 璐

R446.5

A

1672-6170(2016)05-0108-04

2016-05-18；

2016-06-24)