脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染并发症的临床观察

程先军(四川省广汉市第二人民医院神经外科，四川 广汉 618300)

脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染并发症的临床观察

程先军
(四川省广汉市第二人民医院神经外科，四川 广汉 618300)

目的 探讨脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染焦虑抑郁症的临床治疗方法及疗效。方法 将83例脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染焦虑抑郁症患者分为观察组(n=42)与对照组(n=41)，入院后均行常规给予扩血管药物、改善脑循环药物以及抗抑郁药物进行对症治疗，对照组患者加行传统反复腰穿方法释放脑脊液，同时于鞘内注入稀释头孢曲松5～10 ml，1次/d；观察组采用腰大池置管持续引流进行治疗，同时经引流管行鞘内注射稀释头孢曲松5～10 ml，2～3次/d，另再加行高压氧治疗，比较两组治疗效果。结果 观察组的临床症状缓解时间与感染控制平均时间均显著短于对照组(P< 0.001)，脑脊液漏治愈及感染完全控制患者比例显著高于对照组(P< 0.01)，重残率及死亡率显著低于对照组(P< 0.05)；同时头颅CT检查结果显示，治疗后观察组颅内积气消失，对照组虽有一定程度缩小，但颅内积气仍然存在；治疗后两组患者的SAS、SDS评分均较治疗前显著降低，且观察组评分低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.001)。结论 采用腰大池置管持续引流联合高压氧治疗脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染焦虑抑郁症疗效满意，建议在临床广泛推广应用。

脑外伤；脑脊液漏；颅内感染；焦虑；抑郁

脑脊液漏与颅内感染均为脑外伤手术后的常见并发症，前者常为后者的高危因素，在脑脊液漏发生并未获得及时有效处理的情况下，即可诱发颅内感染，而颅内感染又可对脑脊液漏病情产生反噬作用，如此形成恶性循环，对患者术后的恢复极为不利[1]。与此同时，经手术治疗的脑外伤患者在术后一段时间内常会在一定程度上丧失自理及劳动能力，部分患者或将伴有认知功能障碍，再加上受预后不确定感、医疗费用负担、社会功能受限以及可能存在的自身敏感性格等多方面因素的影响，故可同时合并焦虑抑郁症状，进一步影响整体疗效及远期预后[2]。相关资料显示[3]，脑外伤患者在手术治疗后的焦虑抑郁症发生率可达12.9%，在脑外伤所致各类精神症状中居于首位，且其发生率及与之相关的死亡病例均呈逐年增高趋势。近年来，作者针对收治的部分脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染、焦虑抑郁症患者行腰大池置管持续引流与高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗，疗效颇令人满意，现对相关病例资料进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年7月至2015年8月收治83例脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染、焦虑抑郁症患者，年龄18～80岁，均符合以下标准:①入院前脑外伤开颅手术治疗病史；②符合脑脊液漏诊断标准[4]:表现为伤后耳、鼻道漏流出血水样液或清亮水样液体，漏液经实验室检测糖定量>1.7 mmol/L；头颅CT提示颅内积气。③实验室生化检查结果发现，所有患者脑脊液白细胞计数>1.0×106个/L，其中多核白细胞血计数占到50%以上，血液白细胞计数>1.0×109个/L，脑脊液蛋白质定量>450 mg/L，且细菌学检验为阳性，提示合并颅内感染[5]。④焦虑自评量表(SAS)评分>50分，抑郁自评量表(SDS)评分评分>53分；⑤患者或其家属在对本研究进行充分了解后均签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准:①年龄<18岁或>80岁；②原合并精神障碍疾病者；③合并失语或意识障碍而不能正常进行量表评分者；④重型颅脑损伤在5 d内死亡以及伤口或术后头皮切口脑脊液漏者。根据随机数字表法将83例患者分为观察组(n=42)与对照组(n=41)，两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 两组患者入院后常规给予扩血管药物、改善脑循环药物以及抗抑郁药物进行对症治疗。在此基础上对照组患者加行传统反复腰穿方法释放脑脊液，同时于鞘内注入稀释头孢曲松5～10 ml，1次/d。观察组采用腰大池置管持续引流进行治疗，使用硬脊膜外麻醉穿刺包，于L3～4间隙穿刺置管，流管置入椎管深度以3～5 cm为宜，连接无菌引流袋行低位闭式引流，同时经引流管行鞘内注射稀释头孢曲松5～10 ml，2～3次/d，全程密切关注引流液的色、量、性状以及引流是否通畅；另再加行HBO治疗，压力设定0.2 MPa(2.0ATA)，面罩吸纯氧20 min×3次/d，每次间隔休息5 min。两组患者尽可能缩短腰穿或穿刺引流时间，视病情一般控制在2周左右。

1.3 观察指标 于治疗后第20 d统计两组患者的临床症状缓解时间、感染控制平均时间、脑脊液漏治愈及感染完全控制例数、发生重残例数及死亡例数，其中，脑脊液漏治愈及感染完全控制的诊断标准[6]:脑脊液漏停止，头颅CT提示颅内积气完全吸收，穿刺抽取脑脊液见外观清亮，常规及生化检查结果正常，外周血细胞检查结果正常。另随访至治疗后2月结束，采用焦虑自评量表SAS及SDS评价患者的焦虑程度[7]，SAS共有20个项目，每个项目采取4级评分，总得分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分50分以下为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。采用SDS评价患者的抑郁程度，共有20个项目，每个项目采取4级评分，总得分乘以1.25以后为标准分，标准分53分以下为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度焦虑，73分以上为重度抑郁。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件包对数据进行处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。检验水准取α=0.05，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑脊液漏伴颅内感染病情的治疗结果比较 观察组的临床症状缓解时间与感染控制平均时间均显著短于对照组(P< 0.001)，脑脊液漏治愈及感染完全控制患者比例显著高于对照组(P< 0.01)，重残率及死亡率显著低于对照组(P< 0.05)，差异有统计学意义，见表2。头颅CT检查结果显示，治疗前两组患者均可观察到明显颅内积气(图1a、c)，治疗后观察组颅内积气消失(图1b)，对照组颅内积气范围虽有一定程度缩小，但颅内积气仍然存在(图1d)。

表2 两组患者脑脊液漏伴颅内感染病情的治疗结果比较

2.2 两组患者治疗前后的SAS、SDS评分比较 治疗后两组患者的SAS、SDS评分均较治疗前显著降低(P< 0.001)，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.001)，见表3。

表3 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较 (分)

3 讨论

脑外伤作为神经外科的常见疾病，其患者在接受手术治疗的过程中往往不能绝对避免硬脑膜和(或)蛛网膜遭到破坏，可导致脑脊液经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，形成漏液。同时颅腔与外界产生交通可为细菌从颅外向颅内侵入创造机会，使颅内感染风险大大提升；另外空气经瘘孔进入到颅内也能进一步促使颅内积气形成。再加上焦虑抑郁症的出现，与脑脊液漏和颅内感染可谓之“三联症”，其患者的致残致死率显著升高，临床医治颇为不易。鉴于此，探索一种可全面缓解乃至治愈该三方面病情的治疗方案，对改善脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染焦虑抑郁症患者的整体预后水平具有重要意义。

腰大池置管持续引流是一种经椎管蛛网膜下腔穿刺置管以建立起自然循环通路的治疗方法。对脑脊液实施持续性引流不仅规避了传统反复腰穿操作上的繁琐，在很大程度上缓解了患者在治疗过程中所承受的痛苦，而且降颅内压效果也会更趋于稳定，不易发生回升，故颅脑组织所受到的伤害作用也会大大减轻；同时颅内压相对稳定在较低水平也更有利于脑脊液漏口的缩小并愈合。与传统腰穿比较，腰大池置管持续引流无疑可显示更快速和更大量的脑脊液引流，继而可在同等时间范围内将更多受到毒素以及细菌感染的脑脊液排出，再加上该方法更便于进行鞘内直接给药，有助于快速控制感染病情。

高压氧治疗用于治疗脑外伤康复期的种种症状即脑外伤综合征，能增加脑组织血氧含量，提高血氧分压，改善脑细胞的缺氧状态，同时促进脑组织侧枝循环形成，促进瘢痕组织软化，从而使症状得以改善，直到康复。动物实验表明，高压氧治疗能够使大鼠脑内神经干细胞增多，且神经干细胞可以迁移到大脑组织损伤的部位并分化为成熟的神经元。创伤及多种病理情况下可以导致大脑神经细胞的凋亡，高压氧治疗可以抑制神经细胞的凋亡从而阻止病情发展、加重，并且高压氧治疗能够使部分受损脑神经细胞的功能得以恢复[8,9]。因此本文采取腰大池置管持续引流及高压氧联合进行治疗。

本研究结果显示，观察组的临床症状缓解时间与感染控制平均时间均显著短于对照组(P< 0.001)，脑脊液漏治愈及感染完全控制患者比例显著高于对照组(P< 0.01)，重残率及死亡率显著低于对照组(P< 0.05)；同时头颅CT检查结果显示，治疗后观察组颅内积气消失，对照组虽有一定程度缩小，但颅内积气仍然存在，提示与传统腰穿比较，腰大池置管持续引流对脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染患者的脑脊液漏及颅内感染病情均可达成更佳的治疗效果。

焦虑抑郁症是脑外伤患者术后比较常见的并发症类型之一。本研究结果显示，治疗前两组患者的SAS、SDS评分组间比较均无统计学意义(P> 0.05)，治疗后均显著降低，与同组治疗前比较均有统计学意义(P< 0.001)，但降低程度观察组显著大于对照组，组间比较治疗后2项评分均有统计学意义(P< 0.001)。就患者所伴有的焦虑抑郁病情来看，脑外伤患者其脑组织损伤部位可同时合并有血液循环障碍、脑组织水肿以及局部血肿等多重症状，受其压迫可致组织缺血缺氧，故继发脑神经症状或智力、记忆功能减退等[10]。

目前对脑外伤后焦虑抑郁症发生的生理机制尚未能明确。但国外有研究指出[11]，这可能与损伤发生后患者机体内的5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)与去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)等递质分泌不足有关。

综上所述，采用腰大池置管持续引流联合HBO治疗脑外伤术后脑脊液漏伴颅内感染焦虑抑郁症可快速纠正脑脊液漏与颅内感染病情，降低患者的致残病死率，同时还能有效改善焦虑抑郁症状，对提高本疾病患者的整体预后水平有益，建议在临床广泛推广应用。

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The clinical observation of cerebrospinal fluid leakage associated with intracranial infection in post-operative patients with brain injury

CHENGXian-jun
(DepartmentofNeurosurgery，GuanghanSecondPeople'sHospital，Guanghan618300，China)

Objective To explore the clinical treatment methods and curative effect of post-operative cerebrospinal fluid leakage with intracranial infection，anxiety and depression in patients with brain injury.Methods Eighty-three brain trauma patients with postoperative cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection as well as anxiety and depression were divided into observation group (n= 42) and control group (n= 41).Patients in the both groups routinely

symptomatic treatment with vasodilators，cerebral circulation improving drugs and antidepressant drugs.Patients in the control group received a series of traditional lumbar puncture to release cerebrospinal fluid and intrathecal injection of dilute ceftriaxone 5～10 ml/ times/d.Patients in the observation group had lumbar puncture continuous drainage treatment with intrathecal injection of ceftriaxone diluted 5～10 ml/2～3 times/d and HBO treatment. The clinical effect was compared between the two groups.Results The clinical symptoms remission time and average time of infection control in the observed group was significantly shorter than those in the control group (P< 0.001). The cure rate of cerebrospinal fluid leakage and infection in the observation group was significantly higher than that in the control group (P< 0.01). The rate of severe disability and mortality in the observation group was significantly lower than those in the control group (P< 0.05). The cranial CT examination showed that the pneumocephalus disappeared in the observation group after treatment while intracranial gas existed although it was narrowed in a certain degree in the control group. SAS and SDS scores were significantly reduced after the treatments when compared to before treatment and the observation group was significantly lower than the control group (allP< 0.001).Conclusion The lumbar catheter drainage combined with continued HBO treatment for brain trauma patients with postoperative cerebrospinal fluid leakage associated with intracranial infection， anxiety and depression is satisfactory.It is recommended for widespread clinical application.

Brain injury； Cerebrospinal fluid leakage； Intracranial infection； Anxiety； Depression

R765.24

A

1672-6170(2016)05-0083-04

2016-03-28；

2016-05-18)