急性心肌梗死室间隔穿孔巨大室壁瘤1例报告

罗 阳，周 健，陈 茂△

(1.四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041；2.解放军452医院心内科，四川 成都 610021)

△通讯作者

急性心肌梗死室间隔穿孔巨大室壁瘤1例报告

罗 阳1，周 健2，陈 茂1△

(1.四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041；2.解放军452医院心内科，四川 成都 610021)

患者，男，72岁，因“持续胸痛9小时”于2012年12月16日入院。胸闷、胸痛位于胸骨后，大汗淋漓，休息后及含服硝酸甘油后不缓解。既往史：40年吸烟史，20支/日，高血压、糖尿病、高脂血症病史。体格检查：体重65 kg，体重指数(BMI)24 kg/m2，血压168/100 mmHg，语颤对称，双肺叩诊清音，双下肺听诊可闻及少量湿罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率97次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心肌标志物：CK-MB：96.8 μg/L，肌钙蛋白：18.43 ng/ml，肌红蛋白：571.20 ng/ml，血常规：WBC：10.92×109/L；N：83.5%；血脂：总胆固醇5.45 mmol/L，低密度脂蛋白3.36 mmol/L。肝肾功、电解质、术前常规、凝血常规、淀粉酶未见异常。心电图示：窦性心律、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死(V1～V6、I、AVL导联ST段抬高)。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化心脏病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；②2型糖尿病；③高血压病2级(很高危组)；④高脂血症。药物治疗给予阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷600 mg嚼服，瑞舒伐他汀10 mg口服，盐酸贝钠普利10 mg，倍他乐克50 mg。冠状动脉造影示：左主干未见狭窄，前降支近中段99%狭窄；回旋支不规则病变，中段狭窄40%～50%，远段狭窄80%～90%，钝缘支开口狭窄50%。见右冠脉不规则病变，近段狭窄40%～50%，远段狭窄30%～40%；依据患者心电图改变及造影所见考虑前降支为犯罪血管。于前降支植入支架一枚术后即刻TIMI 3级血流，术后患者胸痛症状消失。术后患者继续阿司匹林100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mgqn，盐酸贝纳普利10 mg qd，倍他乐克50 mg bid，伊诺肝素0.4 ml皮下注射去q12 h，甘精胰岛素+短效胰岛素控制血糖。术后三天复查心电图对比入院时心电图胸前导联ST段回落不明显，心率波动在90～110次/分。术后第10天患者突发端坐呼吸、大汗淋漓；体格检查：双肺听诊可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率130次/分，律齐，胸骨左缘3～4肋间及心尖区可闻及4/6级全收缩期杂音，双下肢无水肿。心脏彩超：室间隔心尖段穿孔，室间隔水平左向右分流(图1)，室间隔心尖段回声中断约10 mm，室间隔心尖段及心尖前壁室壁瘤形成(图2)，基底宽41 mm，瘤体深25 mm，心肌最薄处约2～3mm。住院4周后行室间隔穿孔修补术及室壁瘤切除术。4年随访目前患者无特殊不适、心功能2级。

图1 室间隔心尖段穿孔，室水平左向右分流(四腔心切面)

图2 室间隔心尖段及心尖前壁室壁瘤形成

讨论 室间隔穿孔(ventricular septal defect，VSD)是急性心肌梗死严重并发症，在PCI治疗时代心脏破裂并发症已经成功的减低至0.7%[1]。然而患者死亡率在过去的几十年里仍然高居41%～80%[2，3]。VSD合并室壁瘤是急性心肌梗死少见且非常严重的并发症，合并心脏破裂死亡率接近100%[4]。在再灌注治疗时代以前，急性心肌梗死合并室间隔穿孔的发生率在1%～2%，外科手术后院内死亡率45%，再灌注及PCI治疗时代，虽然急性心肌梗死室间隔穿孔的发生率降至0.2%～0.34%，然而基于循证的药物治疗和手术干预并未减低患者死亡风险，死亡率仍在20%～87%[5]。

急诊外科手术相对于单纯药物治疗心肌梗死后室间隔穿孔可提高患者生存率，故而目前指南推荐对于该类患者应该行急诊室间隔修补术及冠状动脉旁路移植术[6]。手术时间的选择至关重要，研究显示急性心肌梗死后室间隔穿孔24小时内手术患者死亡率大于60%，7天内手术死亡率54.1%，大于7天18.4%[7]。有观点认为待急性心肌梗死室间隔缺损周围组织结痂及梗死后心肌纤维化后再行外科手术或许可减少室间隔缺损残余分流及提高术后生存率[8]。研究指出药物治3周后外科手术被认为可提高患者生存率[9]。然而急性心肌梗死、室间隔穿孔、室壁瘤形成在4周内血流动力学极不稳定，且极易出现致命性心律失常，如何稳定该类患者血流动力学至关重要。

尽早的再灌注治疗已被证实可有效减低急性ST段抬高型心肌梗死死亡率以及减少急性心肌梗死心脏破裂并发症[10，11]，虽然本例患者仍然发生室间隔穿孔、室壁瘤形成并发症，但早期的再灌注治疗对减少该患者院内死亡率、挽救缺血心肌或许有着非常重要的作用，从而为患者后期外科手术的成功和提高远期生存率奠定重要的基础。近期的一个纳入901例急性心肌梗死急症PCI回顾性研究显示，直接PCI时代β受体阻断剂可降低急性ST段抬高型心肌梗死全因死亡风险61%，主要心脏不良事件36%[12]。本例患者早期足量的β受体阻断剂的使用，以及急性心衰症状缓解后继续β受体阻断剂的使用的治疗策略，可能对缩小该患者梗死心肌、阻止恶性心律失常、降低急性期死亡风险有着非常重要的作用。2015年我国急性ST段抬高型心肌梗死指南指出对于急性ST段抬高型心肌梗死，尽早充分使用抗血小板药物可改善预后，阿司匹林氯吡格雷双联抗血小板可显著降低急性ST段抬高型心肌梗死患者全因死亡率，早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大[13]。

综上所述，急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成的患者采取急诊PCI血运重建再灌注治疗，基于循证证据的药物使用对提高外科手术成功率及患者远期生存率有着重要的治疗意义。

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