中重度卵巢过度刺激综合征27例临床分析

李 蓉，曾玖芝，黄雪梅，冷 媚，邓 希，庄 琳

(四川省妇幼保健院 a.生殖医学中心；b.妇女健康中心，四川 成都 610041)

中重度卵巢过度刺激综合征27例临床分析

李 蓉a，曾玖芝a，黄雪梅a，冷 媚a，邓 希a，庄 琳b

(四川省妇幼保健院 a.生殖医学中心；b.妇女健康中心，四川 成都 610041)

目的 总结中重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hypersitmulation syndorme，OHSS)的临床表现、发病机制及相应的治疗方法。方法 回顾性分析27例中重度OHSS患者的临床资料。结果 OHSS均发生在超排卵治疗后，其中中度16例，重度11例，重度临床表现以张力性腹水、胸水表现为主，治疗重点为密切监测生命体征和各项生化指标、对症处理，27例均采用了白蛋白扩容、肝素钠皮下注射改善血液高凝状态，11例重度OHSS患者行腹腔穿刺，6例重度OHSS行胸腔穿刺，妊娠患者平均缓解时间较未妊娠患者长约16天。27名OHSS患者中获得临床妊娠24例，失败3例。结论 防治OHSS的关键在于预防，一旦发生中重度OHSS，需严密观察和及时治疗，迟发型OHSS比早发型症状重。

卵巢过度刺激综合征；控制超促排卵；治疗

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome OHSS)是外源性促性腺激素所致的医源性疾病，是辅助生殖技术中的主要并发症。随着人类辅助生殖技术的发展，各种促排卵药物越来越多地用于不孕症的治疗，尤其是在体外受精—胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)中，一旦卵巢对促性腺激素反应过度就会发生OHSS，严重者可危及生命。本中心2012年8月至2015年6月IVF控制性促排卵周期中有27例发生了中重度的OHSS，均住院治疗，现将临床资料进行回顾性分析，探讨OHSS的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2015年6月在我院住院治疗的中重度OHSS患者27例，其中原发不孕9例，继发不孕18例。年龄22～38岁，平均29.2岁，不孕时间1～7年，平均2.9年，体重指数16.2～32.25，平均21.82，不孕因素里输卵管因素8例、多囊卵巢综合征15例、子宫内膜异位症1例、男方少弱畸精症7例、不明原因1例(其中5例为多因素不孕)。根据中华医学会妇产科学会内分泌学会组OHSS的诊断标准，27例OHSS病例中度16例，重度11例，早发型17例，迟发型10例。除1例采用超长方案，另26例均常规采用黄体中期短效长方案[1]。15例促排卵药物采用FSH-hCG、12例采用FSH-HMG-hCG，Gn平均用量2205 U，Gn平均天数11天，获卵5～40个，平均获卵数17个。

1.2 方法 回顾性分析27例中重度OHSS患者的临床资料，总结其临床表现、发病机制及相应的治疗方法。

2 结果

2.1 临床症状和体征 27例中重度OHSS患者临床症状体征见表1。电解质异常19例(主要表现为轻度低钠血症)，3例血尿素氮升高，24例低蛋白血症，4例转氨酶酶升高。

表1 27例中重度OHSS患者症状体征 [n(%)]

2.2 治疗方法 一般治疗以高蛋白饮食，预防感染，黄体支持为主。严密监测患者的生命体征，记录24小时出入量、腹围、体重，动态监测血细胞比容、白细胞、电解质、肝功能、肾功能、尿比重等变化，根据腹胀及有无呼吸困难，适时行B超监测卵巢大小及胸腔积液、腹水的变化。扩容以静脉滴注胶体液为主，每日滴注白蛋白10～20 g，最多达50 g，本组患者为中重度OHSS，故均采用了白蛋白扩容治疗。部分患者加用低分子右旋糖酐1000 ml。对症处理:①利尿:应用指征为当积极扩容治疗后患者24 h尿量仍少于700 ml时，加用速尿10～20 mg，本资料中有2例患者单次使用呋塞米20 mg缓解尿少症状；②腹腔穿刺或胸腔穿刺:患者出现腹胀加重、腹水进行性增加、进食后因腹胀加剧呕吐，及时行腹腔穿刺；当患者出现呼吸困难、胸闷气促、呼吸次数>30次/分钟、超声提示胸腔积液时，及时行胸腔穿刺。穿刺均在B超定位下进行，16号针头穿刺进针，速度宜慢(500 ml/h)。一次抽吸腹腔液体2000～3000 ml，术后绑腹带以避免腹压骤减，一次抽吸胸腔液体不超过1000 ml。本研究中11例重度OHSS患者均进行了腹腔穿刺治疗(8例妊娠，3例未妊娠)，其中6例重度OHSS因大量胸腔积液伴呼吸困难行胸腔穿刺(均为妊娠)，抽液后患者腹胀或呼吸困难症状均明显缓解，4例进行了重复腹穿、2例行重复胸穿以缓解症状(指征同前)。③27例患者均每日低分子依诺肝素钠注射液0.4 ml皮下注射改善血液高凝状态；纠正电解质紊乱；妊娠患者每日黄体酮60 mg肌肉注射行黄体支持。

2.4 预后 14例因OHSS高危行全胚冷冻，症状缓解时间5～13天，平均7.3天，13例行新鲜周期移植，11例妊娠，其中2例为3胎妊娠(均移植2个胚胎)，症状缓解时间7～42天，平均23.4天，平均缓解时间较未妊娠患者长约16天。

2.5 随访 14例全胚冷冻患者均已行冻胚解冻移植，本组27例OHSS患者中，共24获得临床妊娠，其中11例足月分娩、4例双胎早产、5例妊娠中、1例中孕流产、2例稽留流产、1例自行人流，3例失败。随访的新生儿中除1例为多趾畸形(双足六指)，余均外观健康，随访的患者中孕期均无妊高症、妊娠期糖尿病等妊娠合并症及并发症的发生。

3 讨论

文献报道在IVF治疗中OHSS的总发生率为8.14%～23.3%，其中轻度为8%～23%，中度为0.005%～7%，重度为0.008%～10%，重度发生率一般小于2%[2]。本资料中度OHSS发生率为4%，重度2.7%，和文献报道一致。

OHSS的发生机制尚未完全阐明，可能与卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮生长因子、炎性介质、细胞因子的大量释放有密切关系[3]。其病理生理为卵巢异常增大、毛细血管通透性增加、引起腹水和胸水、少尿，从而致电解质紊乱、血栓形成，重症者可发生肾功能衰竭、呼吸窘迫综合征等危及生命[4]。OHSS的发生主要与下列高危因素有关:①多囊卵巢综合征，本文多囊卵巢综合征15例，其中5例患者发生重度OHSS；②体质瘦弱者及年轻妇女(年龄小于35岁)，本文27例患者平均年龄29.02岁，平均BMI 21.82 kg/m2，其中偏瘦(BMI<18.5)6例，占22.2%；③应用HCG诱导排卵:易形成多发性滤泡囊肿并分泌大量的雌激素，本资料中所有患者因均采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)降调，故均应用HCG诱导排卵，且6例因前期评估无OHSS高危而加用HCG做黄体支持，6例患者妊娠后内外源性HCG共同作用，使得OHSS症状加重；④妊娠:内源性HCG大量增加、加重OHSS症状而延长病程。本资料中妊娠者较未妊娠者平均缓解时间长约16天，且妊娠者、特别是多胎妊娠者病情常严重，多需胸、腹腔穿刺抽液治疗。

中、重度OHSS需积极治疗，基本原则是扩容、防止血液浓缩，维持有效血循环量、及时纠正电解质紊乱、降低血管通透性[5]。 OHSS患者(特别是重度)蛋白大量丢失，本文患者均用静脉滴注白蛋白治疗，维系胶体渗透压和血容量。对于有血液浓缩征象如血细胞比容超过0.45、尿比重超过1.030、白细胞超过15×109/L的OHSS患者用低分子右旋糖酐疏通微循环，预防血小板凝集及血栓形成。对于中、重度OHSS患者24小时尿量控制在1000 ml左右，入量明显大于出量则为扩容效果不佳，应高度重视。严重腹水或并发胸腔积液患者出现压迫、呼吸困难等症状时，经药物治疗效果不佳者可在B超引导下行胸腹腔穿刺抽液以缓解症状[6]。本组11例经放腹水、6例经放胸水治疗后症状明显改善。OHSS为高度自限性疾病，若病情难以控制、发生并发症或在治疗无效的情况下可考虑终止妊娠。本资料中OHSS患者病情均得到有效控制，没有因病情过重需要人工终止妊娠的病例。

Haas 等[7]对重度OHSS者(125例)产科结局进行分析发现，自然流产率29.8%，多胎率57.6%，早产率44%，剖宫产率44.1%、低体重儿发生率62.1%，均高于该研究中心IVF助孕未发生OHSS者相关数据，但未对胎儿畸形进行相应评估。而Wiser等[8]2005年比较了165例OHSS患者与156例对照组患者的围产期并发症(糖尿病和妊高症)发生情况，发现两组无显著性差异。可能由于各医疗中心患者的临床特点、病情程度、不孕病因、药物刺激卵巢方案、着床胚胎数、多胎妊娠率等因素不同。本资料中1例中孕流产、2例稽留流产、1例新生儿多趾畸形，是否和超促排卵药物、内源性高雌二醇、卵巢过度刺激的发生、黄体支持药物等相关，未来需要严格设计的较大样本量的前瞻性病例对照研究。

OHSS有高度的个体差异，临床上难以绝对预防OHSS的发生。但按个体化原则选择促排方案[9]，对具有高危因素的患者如PCOS、年轻、瘦小、有OHSS病史者，要结合E2水平及B超进行严密监测，选择拮抗剂、微刺激或温和刺激方案，随时调整Gn剂量和应用时间，降低HCG用量、黄体支持不用HCG，发现OHSS高危者行全胚冷冻，做好OHSS的一级和二级预防，才是降低OHSS发生率最根本的措施。

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Clinical analysis on the characteristics of 27 cases of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome

LI Rong，ZENG Jiu-zhi，HUANG Xue-mei，LENG Mei，DENG Xi，ZHUANG Lin

R711.75

B

1672-6170(2016)03-0113-03

2015-09-20)