集束化护理策略在鼻咽癌放疗患者急性放射性口腔炎中的应用

蒋萍萍　孙唯佳

集束化护理策略在鼻咽癌放疗患者急性放射性口腔炎中的应用

蒋萍萍孙唯佳

241000芜湖市安徽省皖南医学院弋矶山医院放疗科(蒋萍萍)，江苏省常州市第一人民医院放射肿瘤科(孙唯佳)

集束化护理是指将一组护理干预措施共同实施的护理方法,这些护理措施中的每个元素均经临床证实能提高患者的疗效[1],首先引入ICU应用于预防呼吸机相关性肺炎的发生[2]。鼻咽癌放疗患者的常见并发症之一为急性放射性口腔炎，其发生率为85%～100%[3]。轻者表现为口腔疼痛、难以进食,重者甚至中断治疗[4]，大大降低了患者的生活质量。本研究将集束化护理策略运用到防治急性放射性口腔炎中,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年2月～2014年9月入住放疗科的182例鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：(1)病理确诊为鼻咽癌。(2)根据TNM分期，M分期为Mo。(3)首次接受放射治疗患者。(4)卡氏评分≥80分。排除标准：(1)合并两种及以上原发性恶性肿瘤患者。(2)既往和目前有精神疾患和意识障碍不能理解并配合护理措施的患者。(3)出现严重放疗并发症不宜继续进行放疗患者。(4)放疗前口腔黏膜破溃或合并口腔炎症预后不良者或同时服用易致口腔炎药物者。选择2013年2～12月的89例鼻咽癌放疗患者为对照组，其中男63例，女26例；年龄36～78岁，平均(56.57±10.62)岁；56例患者已行两周期诱导化疗，方案为顺铂+5氟尿嘧啶，42例患者在放疗同时行顺铂40 mg同步化疗，每周1次。选择2014年1～10月93例鼻咽癌放疗患者为试验组，其中男71例，女22例；年龄41～72岁，平均(52.34±10.28)岁；60例患者放疗前已行两周期诱导化疗，方案同对照组，49例患者在放疗同时行顺铂同步化疗，每周1次。两组均采用适形调强放射治疗，分次剂量2.12～2.26 Gy,共30～33次,每周5次。两组患者性别、年龄、病情、治疗方案等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法对照组按头颈部肿瘤放射治疗护理常规进行。(1)放疗前告知患者拔除患牙。(2)告知放疗相关注意事项，嘱患者保持口腔卫生。(3)出现Ⅰ、Ⅱ级放射性口腔炎时用0.9%氯化钠溶液250 ml+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg漱口。出现Ⅲ、Ⅳ级放射性口腔炎时局部喷涂贝复剂，必要时遵医嘱停止放疗。试验组成立集束化护理小组，在医师的共同协作下，严格执行4项集束化护理措施，具体如下：

表1　两组患者一般人口学资料

注：1)为χ2值，2)为u值

1.2.1评估与管理口腔卫生正确仔细评估每位患者的黏膜完整情况，并在护理记录单上记录，从入院到放疗结束每天评估并记录。与医师共同执行放疗前口腔干预策略，向患者讲解可能出现放射性口腔炎的时机与应对措施，帮助患者养成良好的口腔卫生习惯。指导患者放疗前拔除患牙，去除义齿，治疗口腔炎症。填补龋齿时,采用无张力缝合[5],休息1～2周开始放疗。放射线损伤唾液腺，致唾液分泌减少，临床常表现为口干，咽痛，口腔感染等。急性放射性口腔炎发生的重要因素为口腔卫生状况以及免疫力的下降[6]。指导使用正确的刷牙方法：选择软毛牙刷，纵向刷牙，使牙刷毛面与牙齿之间成45°角，刷牙时间大于90 s。

1.2.2功能锻炼嘱患者张口到最大，持续张开状态5～10 s，4次/日，50下/次。每天200次的张口锻炼可使口腔黏膜各面进行充分的气体交换，使厌氧菌的生存环境受到破坏[7]。

1.2.3正确有效的漱口放疗期间监测口腔酸碱度，根据pH值选择漱口液。有研究[8]表明口腔内pH值与口腔的防御作用相关，根据pH值选择漱口液，能有效地减轻放射性口腔炎的反应程度，理想的pH值应维持在6.5～7.5之间。方法：每天早餐后2 h将试纸贴于舌面与舌下监测pH值，并密切观察口腔黏膜是否完整，有无破溃，并记录。pH值正常者，采用自配复方漱口液(0.9%氯化钠溶液500 ml +庆大霉素8万U+2%利多卡因2.5 ml+维生素C 50 mg+维生素B12注射液0.5 mg)漱口[9]；pH值<6.5加用1%～4%碳酸氢钠液含漱；pH值>7.5用2%～4%硼酸液漱口[10]。分别于晨起、三餐后、睡前、每次进食后含漱。含漱方法：每次含20 ml，做鼓腮运动与吸吮运动各30 s，交替进行，时间3 min以上，含漱完毕将漱口液吐出，勿吞服。

1.2.4防治放射性口腔炎应用波长为632.8 nm的氦氖激光治疗仪防治放射性口腔炎。累计照射剂量<20 Gy，每日行牙床根部照射5 min；累计剂量20～30 Gy，分别行牙床根部与颊部照射，各5 min；累积剂量30～40 Gy，分别行牙床根部与颊部照射，各10 min；累积剂量>40 Gy，分别行牙床根部与颊部照射各15 min。行氦氖激光治疗时用带直孔与侧孔的软木塞固定探头，患者张口用牙齿固定软木塞。建立专项记录单，治疗前后对口腔情况进行观察与记录。有研究显示[11],623.8 nm或650 nm的低能氦氖激光可以降低放射性口腔炎的严重程度和疼痛评分。632.8 nm波长的激光照射能使血液中蛋白质分子结构改变，其生物效应改变血液流变学性质，使全血黏度降低，红细胞变形能力增强，增强超氧歧化酶活性，改善机体中毒状态，清除有毒物质。血液凝固性降低，能抑制血栓形成，改善血液循环与微循环，提高机体免疫能力[12]。

1.3评价标准观察并比较两组患者开始发生急性放射性口腔炎症状时组织吸收剂量，并于放疗结束当日观察对比两组鼻咽癌患者发生急性放射性口腔炎的程度。诊断标准:根据美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)评分标准,将急性放射性口腔炎分为5级：0级，无变化；1级，轻度疼痛,黏膜充血；2级，中度疼痛,片状黏膜炎，可伴炎性出血性分泌物；3级，重度疼痛，融合性纤维片状黏膜炎；4级，黏膜溃疡，出血，坏死[13]。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者发生放射性口腔炎严重程度比较(表2)

表2　两组患者发生放射性口腔炎严重程度比较(例)

2.2两组患者开始出现放射性口腔炎的组织吸收剂量比较(表3)

表3　两组患者开始出现放射性口腔炎的组织吸收剂量比较±s)

3讨论

口腔为鼻咽癌放疗的靶区之一，口腔黏膜以及周围组织常易受累。急性放射性口腔炎初始表现为口干、唾液分泌减少、口腔麻木感、吞咽疼痛、味觉失常等毒副反应，进而表现为黏膜白斑、口腔破溃甚至组织坏死。本研究中，对照组放疗剂量在20～30 Gy时,普遍出现放射性口腔炎初始症状,随着治疗的进行症状逐渐加重,与常鑫[14]报道一致。而采用了集束化护理策略干预的试验组放射性口腔炎症状常出现在放射剂量达28～35 Gy时，有效地推迟了放射性口腔炎的发生时间，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预后结果显示,虽然随着治疗推进，两组患者均出现不同程度的急性放射性口腔炎,但试验组在放疗结束当日口腔炎程度轻于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),表明集束护理干预策略本身虽然尚不能阻止治疗期间放射性口腔炎的发生,但是可有效地降低鼻咽癌患者放疗过程中口腔炎的程度，延缓患者口腔炎症状的进一步恶化。

集束护理干预策略是以循证医学为指导,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案，执行依从性高是其有效的保证。本研究参与者均为在放疗科工作5年以上，具有一定临床经验与实践能力的护师及以上职称的人员，执行率高。实验过程中,为每位患者建立个体化档案,详细记录干预过程(患者放疗剂量、口腔状况、患者的主诉等)，建立良好的护患关系,取得患者的配合。在干预过程中向患者发放鼻咽癌患者健康教育手册，方便患者学习，干预后及时评估患者执行情况,提高患者的治疗依从性。

在鼻咽癌放疗患者中实施集束化护理策略提高了住院患者的满意度，改善了患者的生活质量。但本研究未就鼻咽癌急性放射性口腔炎预后做进一步研究,因此集束护理干预策略的远期效果及更严谨的研究结果尚有待进一步随访和研究。

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(本文编辑崔兰英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.063

(收稿日期：2014-12-04)

蒋萍萍：女，本科，护师