GCS评分与NIHSS评分在脑梗死急诊溶栓后出血的预测价值

陈连珍　陈明玉　敖春暖　许翠莲

GCS评分与NIHSS评分在脑梗死急诊溶栓后出血的预测价值

陈连珍陈明玉敖春暖许翠莲

529500阳江市广东省阳江市人民医院护理部

摘要目的：评估美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分在预测脑梗死急诊溶栓后出血的护理价值。方法：选择我院69例接受急诊溶栓治疗的脑梗死患者，依据溶栓后有无脑出血将患者分为出血组24例和未出血组45例。两组均按照指南予以静脉溶栓，比较两组溶栓前后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、NIHSS评分和GCS评分。应用多因素logistic回归分析评估与脑梗死急诊溶栓后出血发生相关的危险因素。结果：与溶栓前相比，溶栓后两组的SBP、DBP、PT、INR及GCS评分均增加，NIHSS评分减少(P<0.05)，而HR及PLT均无显著变化(P>0.05)。与未出血组相比，出血组患者溶栓前的SBP、DBP及NIHSS评分显著较高，GCS评分显著较低(P<0.05)，而HR，PT，INR及PLT均无显著差异(P>0.05)；出血组患者溶栓后的NIHSS评分较高、GCS评分较低(P<0.05)，但SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均无显著差异(P>0.05)。多因素logistic回归分析显示，NIHSS评分及GCS评分是脑梗死急诊溶栓后出血的独立危险因素(P<0.05)。结论：NIHSS评分及GCS评分能有效预测脑梗死急诊溶栓后出血的危险性，为临床护理提供预警。

关键词脑梗死；急诊溶栓；NIHSS评分；GCS评分；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.006

随着高血压病及糖尿病等慢性病发生率的增加，急性脑梗死也随之增加，据临床统计显示，急性脑梗死约占全部脑血管病的60%以上，是最常见的脑血管病[1]。目前临床治疗原则是早期诊断、早期溶栓再通。急性脑梗死患者在发病后4.5 h内进行急诊静脉溶栓目前被认为是急性期最有效的治疗措施[2]。研究显示[3]，患者预后结局最好，生活质量也能得到显著提高，肢体功能也能得到更好恢复。然而急诊静脉溶栓的主要并发症是溶栓后脑出血，若不能早期及时发现会导致严重并发症，甚至会导致患者死亡[4]。因此临床护理工作中探讨寻找适宜的指标，来预测接受急诊静脉溶栓的脑梗死患者发生脑出血的危险性，为临床治疗及护理工作提供预警。本研究采用Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对接受静脉溶栓的急性脑梗死患者发生脑出血的危险性进行评估，探讨这些指标对预测溶栓后早期脑出血的临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月～2013年10月我科住院的69例临床诊断为急性脑梗死的患者为研究对象并进行回顾性分析，其中男53例，女16例。平均年龄(56.80±6.80)岁。入选标准：(1)急性脑梗死诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010年)的诊断标准[5]。(2)均接受急诊静脉溶栓治疗措施，且治疗过程中未使用严重影响血压及心率的药物。(3)均签订知情同意书。排除标准：(1)发病时间已超过6 h。(2)既往有颅内出血、脑动脉瘤或脑血管畸形病史存在病史。(3)入院时收缩压(SBP)>180 mmHg，舒张压(DBP)>100 mmHg。(4)有严重血液系统疾病病史。

1.2分组所有患者依据溶栓后有无出血分为两组：出血组24例，溶栓后发生不同程度的脑出血；未出血组45例，溶栓后未发生脑出血。两组均按照治疗指南予以静脉溶栓。两组患者在年龄、性别、体质量指数、发病至静脉溶栓时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3溶栓方案所有患者采用尿激酶或重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓，使用剂量为：尿激酶100万U加入生理盐水150 ml，30 min～2 h内静脉滴注；rt-PA为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，首先将总剂量的10%在1～2 min 静脉注射，剩余剂量在60 min内静脉滴注。在溶栓过程中需要全程心电监护，出现再灌注反应及时处理，并严密观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿道以及颅脑是否有出血。

1.4检查指标所有患者入院后均检测并记录溶栓前以及溶栓后24 h的SBP，DBP以及心率(HR)，每次检测均测量3次，取平均值。于溶栓前以及溶栓后24 h，采集每例患者的肘静脉血，检测血常规及凝血常规，并记录血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)的数值。所有患者均接受NIHSS与GCS的评分，进行评分的护理人员均接受了专门训练。GCS评分值越高表示患者神志越清醒，NIHSS评分值越高表示患者神经功能受损越重。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料的比较采用重复测量资料设计的方差分析，应用logistic回归分析SBP，DBP，HR，PLT，PT，INR，NIHSS评分和GCS评分与脑梗死急诊溶栓后出血发生的关系，计算比值比(OR)。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者各项临床指标的比较(表1)

表1　两组患者各项临床指标的比较±s)

注：两组患者各项临床指标比较，与溶栓前相比，溶栓后两组的SBP，DBP，PT，INR及GCS评分均显著增加、NIHSS评分显著降低(P<0.05)，而HR及PLT均无统计学差异(P>0.05)。与未出血组相比，出血组患者溶栓前的SBP，DBP及NIHSS评分较高，GCS评分较低(P<0.05)，而HR，PT，INR及PLT均无统计学差异(P>0.05)；出血组患者溶栓后的NIHSS评分高于未出血组、GCS评分低于未出血组(P<0.05)，但SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均无统计学差异(P>0.05)

2.2全模型多元logistic回归分析方法以脑梗死急诊溶栓后出血发生为应变量，SBP，DBP，HR，PLT，PT，INR，GCS评分及NIHSS评分为自变量进行回归分析，结果显示，GCS评分及NIHSS评分是脑梗死急诊溶栓后出血发生的独立预测因子(OR值分别为1.587，1.421) ，而SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均不是脑梗死急诊溶栓后出血发生的独立相关危险因素。见表2。

表2　临床指标与脑梗死急诊溶栓后出血发生的多元logistic回归分析

3讨论

急性脑梗死是严重危害人类健康的常见脑血管病，其具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率等临床特点[1]。目前临床治疗急性脑梗死的主要方法是在6 h内予以静脉溶栓，使患者阻塞血管早期达到再通[6]。临床研究认为,早期血管再通能显著改善患者的运动、感觉以及语言表达等功能障碍，改善患者的生活质量，因此也显著改善患者的预后结局[7]。到目前为止，临床上用于静脉溶栓的药物主要为尿激酶以及rt-PA，有较多的研究已证实临床疗效显著，但临床实践发现，在治疗同时静脉溶栓药物也会引起不同程度的脑出血可能，严重的甚至会致命，因此这一并发症降低患者的依从性，也限制静脉溶栓的临床应用[8]。临床上防治溶栓后出血的方法主要为提前预警、早期发现、及早处理，这也为神经内科临床护理提出要求：在临床护理工作中要经常巡视病房，及早判断急性脑梗死患者溶栓后发生脑出血的风险程度，最大限度地帮助医师做出及时的诊治，这对改善患者预后、挽救生命有较为重要的意义。

目前国内尚没有对脑梗死急诊溶栓后出血相关的指标研究报道，而本研究认为,选取的预测指标应该简单便捷，与溶栓后脑出血的发生有较好的相关性，且易于护理人员掌握[9]。GCS评分是对意识障碍进行评估的一种方法，特点是简单易行，美国Tsao等研究者进行一项小样本研究显示，用GCS评分能够较好地预测后循环卒中溶栓治疗后的转归结局[10]。NIHSS评分是脑卒中重要的评分量表，对于脑卒中患者的意识、运动、感觉、反应和高级神经功能的活动进行全面评价，对脑卒中病情严重程度的判断可靠程度很高[11]。因此本研究选取BP，HR，PLT，PT，INR以及GCS评分和NIHSS评分作为候选指标，通过对急诊溶栓后有无脑出血的患者上述指标进行比较分析，以此探讨上述指标各自的临床预测价值。

本研究结果显示，接受急诊溶栓的脑梗死患者溶栓前后相比，均存在GCS评分显著增加、NIHSS评分显著减少趋势，这表明GCS评分及NIHSS评分对于静脉溶栓较为灵敏，能有效反映静脉溶栓所造成的神经功能变化。而与急诊溶栓后出血患者与未出血患者在溶栓前后GCS评分及NIHSS评分均有统计学意义，这表明GCS评分及NIHSS评分能较好的评估脑梗死患者溶栓后出血的概率。进一步应用全模型多元logistic回归分析证实，GCS评分及NIHSS评分是脑梗死急诊溶栓后出血发生的独立预测因子，因此这提示神经内科护士在巡视病房、观察接受急诊溶栓的脑梗死患者病情的时候，要经常比较患者神经功能缺损及意识障碍的情况。当发现患者NIHSS评分显著增加或GCS评分显著降低后，提示患者可能并发了脑出血，应及时提醒并帮助医师制订相应的治疗方案，防止出血性事件发生或进一步恶化。

参考文献

[1]Yeo LL,Paliwal P,Teoh HL,et al.Early and continuous neurologic improvements after intravenous thrombolysis are strong predictors of favorable long-term outcomes in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013,22(8):590-596.

[2]Yeo LL,Paliwal P,Teoh HL,et al.Timing of recanalization after intravenous thrombolysis and functional outcomes after acute ischemic stroke[J].JAMA Neurol，2013,70(3):353-358.

[3]王萍，王思杰.细节化优质护理对脑梗死静脉溶栓患者临床疗效的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28(10)：12-13.

[4]Paliwal PR,Ahmad A,Shen L,et al.Persistence of hyperdense middle cerebral artery sign on follow-up CT scan after intravenous thrombolysis is associated with poor outcome[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(5):446-452.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[6]Endo K,Kario K,Koga M,et al.Impact of early blood pressure variability on stroke outcomes after thrombolysis:the SAMURAI rt-PA Registry[J].Stroke，2013,44(3):816-818.

[7]Seet RC,Rabinstein AA.Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:a critical review of case definitions[J].Cerebrovasc Dis，2012,33(2):106-114.

[8]罗凌莎.尿激酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(3C)：19.

[9]Mori M,Naganuma M,Okada Y,et al.Early neurological deterioration within 24 hours after intravenous rt-PA therapy for stroke patients:the Stroke Acute Management with Urgent Risk Factor Assessment and Improvement rt-PA Registry[J].Cerebrovasc Dis，2012,34(2):140-146.

[10]翟登月.基底动脉尖综合征影像学特点及预后分析[D].广州：南方医科大学，2007.

[11]Kellert L,Sykora M,Gumbinger C,et al.Blood pressure variability after intravenous thrombolysis in acute stroke does not predict intracerebral hemorrhage but poor outcome[J].Cerebrovasc Dis，2012,33(2):135-140.

(本文编辑陈景景)

The predictive value of GCS score and NIHSS score in patients with acute cerebral infarction

CHEN Lian-zhen,CHEN Ming-Yu,AO Chun-nuan,et al

(Yangjiang People′s Hospital，Yangjiang529500)

AbstractObjective:To investigate the nursing value of Glasgow coma scale (GCS) score and national institutes of health stroke scale (NIHSS) score in hemorrhage after emergency thrombolysis in patients with cerebral infarction (CI).Methods:69 patients with CI were randomly divided into bleeding group (n=24) and without cerebral hemorrhage group (n=45).Two patients were treated by intravenous thrombolysis.The indexes of systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),heart rate (HR),platelet (PLT),prothrombin time (PT),international normalized ratio (INR),GCS score and NIHSS score were compared between two groups.By using multivariate logistic regression analysis and evaluation and cerebral infarction by thrombolytic therapy in emergency after hemorrhage related risk factors.Results:Compared with before thrombolysis therapy,after thrombolytic therapy, the two groups of SBP,DBP,Pt,INR and GCS score increased,NIHSS score reduction (P<0.05),and HR and PLT had no significant change (P>0.05).And non-bleeding group compared and bleeding patients with thrombolysis group the SBP,DBP and NIHSS score significantly higher,GCS score was significantly lower (P<0.05).HR,PT,INR and PLT had no significant difference (P>0.05);after thrombolysis in patients with hemorrhage of NIHSS scores higher,GCS score lower (P<0.05),but SBP,DBP,HR,PLT,Pt and INR had no significant difference (P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that,NIHSS score and Glasgow Coma Scale (GCS) is acute cerebral infarction after thrombolytic therapy in emergency bleeding independent risk factors (P<0.05).Conclusion:NIHSS score and the GCS score can predict emergency thrombolysis after cerebral infarction risk of bleeding,to provide early warning for clinical care.

Key wordsCerebral infarction；Emergency thrombolysis；NIHSS score；GCS score；Nursing

(收稿日期：2014-11-20)

陈连珍：女，本科，副主任护师