“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍临床研究

李宝栋　白　晶　宋伟伟　李　娜　潘　亮　刘　涛　董　猛　毕振云

(河北省沧州中西医结合医院神经内科，河北　沧州　061001)

“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍临床研究

李宝栋白晶△宋伟伟李娜1潘亮刘涛董猛毕振云

(河北省沧州中西医结合医院神经内科，河北沧州061001)

【摘要】目的观察“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法将68例卒中后吞咽障碍患者随机分为2组，对照组33例予基础治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗。2组均连续治疗14 d。观察2组治疗前后洼田饮水试验评分变化，比较疗效。结果2组治疗后洼田饮水试验评分均低于本组治疗前(P<0.05，P<0.01)；2组治疗后洼田饮水试验评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。2组愈显率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论在基础治疗基础上应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍，可提高洼田饮水试验评分，在愈显率、总有效率方面优于基础治疗，更好地改善卒中后吞咽障碍患者临床症状。

【关键词】吞咽障碍；卒中；并发症；针刺疗法

卒中后吞咽障碍的发生率达37%～78%[1]。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[2]。控制吞咽障碍的神经机制较为复杂，从大脑皮层的高级中枢，到延髓的吞咽中枢模式发生器，最后经颅神经到达吞咽肌群[3]。不同的结构对于调整吞咽障碍的机制不同，但是各结构之间相互协调、顺序工作又是保证吞咽功能顺利、高效完成的关键。如何在吞咽障碍发生后启动各个工作环节协调吞咽动作逐步恢复是我们一直考虑的问题。2013-07-01—2014-06-30，我们在基础治疗基础上应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍35例，并与基础治疗33例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部68例均为河北省沧州中西医结合医院神经内科住院患者，随机分为2组。治疗组35例，男22例，女13例；年龄43～75岁，平均(55.45±4.34)岁；病程1～7 d，平均(3.20±0.65) d；脑梗死30例，脑出血5例；洼田饮水试验评分(3.14±0.89)分。对照组33例，男23例，女10例；年龄42～73岁，平均(56.38±3.86)岁；病程1～7 d，平均(3.10±0.87) d；脑梗死29例，脑出血4例；洼田饮水试验评分(3.46±1.01)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准符合“各类脑血管疾病诊断要点”中卒中的诊断标准[4]，并经头部CT或MRI证实；符合“卒中后吞咽困难的识别和管理指南”中吞咽困难的诊断标准[5]。

1.2.2纳入标准病程<7 d；发病年龄40～75岁，性别不限；首次合并吞咽障碍；洼田饮水试验评定[6]为2级以上；意识水平正常，简易精神状态评价量表(MMSE)评分[4]>24分；签署知情同意书。

1.2.3排除标准真性延髓性麻痹者；生命体征不稳定者；既往心脏及脑部血管支架植入病史者；伴有卒中后抑郁及脑器质性精神障碍患者；不接受针刺治疗及针刺部位感染患者；入组其他试验者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组应用基础治疗。①脑梗死患者治疗方案：阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)100 mg，每晚睡前1次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字J20070060) 10 mg，每日晚饭中口服；依达拉奉注射液(南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280) 30 mg，加入0.9%氯化钠注射液150 mL中，每日2次静脉滴注，30 min内滴注完；舒血宁注射液(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字Z14020748)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。②脑出血患者治疗方案：20%甘露醇注射液(福建强生制药有限公司，国药准字H20033664)125 mL，每8 h1次静脉滴注，严密随访肾功能；注射用七叶皂苷钠(武汉爱民制药有限公司，国药准字H20003782) 10 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。

同时调控血压，调节血糖，维持电解质平衡，防止深静脉血栓形成及肺栓塞发生。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法。①取穴：头维穴(头侧部，额角发际上0.5寸，头正中线旁开4.5寸)，悬厘穴(头维穴与曲鬓穴弧形连线的上3/4与下1/4交点处)，吞咽穴[7](舌骨与甲状软骨水平，颈动脉内侧1.0 cm凹陷处，左右各1穴)，廉泉穴(前正中线舌骨上缘凹陷处)。②头皮针刺法：同侧头维穴刺向悬厘穴，双侧取穴，共3针，与头皮角度为15 °～30 °，深度约1寸，平补平泻法，每次捻针30 s(每min 200转)，留针30 min。③咽部针刺法：针刺吞咽穴，针体与身体矢状面平行，针尖向斜向上方45 °，深度为40～50 mm，迅速捻针20 s后(每min 200转)出针，不留针。④舌根针刺法：针刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40 mm，迅速捻针20 s后(每min 200转)出针，不留针。出针后均作10次最大程度的吞咽动作。⑤顺序：先刺头皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法每日1次。⑥注意事项：针刺前向患者详细说明针刺的必要性和针刺时的感受，争取其最大程度的配合。患者取端坐位或仰卧位，需张下颌；出针后每个针孔按压不少于30 s。

1.3.3疗程2组均连续治疗14 d

1.4洼田饮水试验标准嘱患者饮下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况，据此将吞咽功能分为5级。1级：5 s内将水1次顺利饮完，无呛咳，计0分；2级：5 s内将水1次饮完，有呛咳，或5 s以上将水分2次饮完，无呛咳，计2分；3级：5 s以上将水1次饮完，有呛咳，计4分；4级：5 s以上将水分2次以上饮完，有呛咳，计6分；5级：屡屡呛咳，10 s内全量饮下困难，计8分[6]。

1.5疗效标准痊愈：吞咽困难消失，洼田饮水试验评定1级；显效：吞咽困难明显改善，洼田饮水试验评定提高2级；有效：吞咽困难改善，洼田饮水试验提高1级；无效：吞咽困难改善不显著，洼田饮水试验评定无变化[6]。以痊愈+显效统计愈显率，痊愈+显效+有效统计总有效率。

2结果

2.12组治疗前后洼田饮水试验评分比较见表1。

表1　2组治疗前后洼田饮水试验评分比较　分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后洼田饮水试验评分均低于本组治疗前(P<0.05，P<0.01)；2组治疗后洼田饮水试验评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.22组疗效比较见表2。

表2　2组疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组愈显率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3讨论

吞咽是人类赖以生存的最基本生理活动之一，是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动，是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动互相协调进行的复杂的反射活动。目前认为吞咽是多水平调节的反射活动，包括皮质、皮质下、脑干，吞咽的神经支配涉及高级中枢及皮质下的中枢和环路，最后通过颅神经传出信息，同时还有感觉传入的反馈调节，而吞咽反射仅仅是上述神经调控中的一个层次。

针刺治疗卒中后吞咽障碍已被循证医学证实[8]，并已明确写入《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》[9]。不仅如此，还有更多的治疗方法不断地被应用[10-14]，均取得了一定的临床效果。本研究应用“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法治疗卒中后吞咽障碍，较单纯药物治疗能够更有效地改善吞咽功能。①从神经解剖角度看[15]，双侧的头维穴刺向悬厘穴，相当于双侧大脑皮层中央前回外侧(包括4、6区)在头皮的投影区，正是吞咽动作的高级皮层中枢，控制着吞咽的启动环节。针刺吞咽穴时可刺激咽上缩肌、咽中缩肌、部分咽下缩肌、舌骨舌肌及茎突舌骨肌。针刺廉泉穴时可刺激下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌、颏舌肌。②从咽阶段吞咽角度看，对廉泉、吞咽穴的刺激可对颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、咽上缩肌、咽中缩肌和部分咽下缩肌产生直接、足够深度的刺激，以实现激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉顺序性运动，以减轻食物滞留，促使食团迅速通过咽部，缩短咽阶段，故临床上呛咳、吞咽时间延长等症状得以改善。③从舌后部力量的推进作用上看，如果在推动食物向后部运动的过程中时间过长，即咽阶段延长，就会发生误吸或鼻反流，而颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌等舌骨下肌群是实现上述环节的关键。治疗组对上述肌群的直接、有效刺激为恢复其推动力提供了重要条件。④从吞咽的不同层次、不同阶段的功能实现来看，治疗组通过对吞咽动作的高级中枢及其中枢下结构的刺激，有效减少了吞咽启动的延迟，使吞咽指令能够变得相对活跃，神经兴奋性的阈值降低，随时可以快速启动吞咽动作并向下级中枢传递出有效的吞咽准备。而通过对咽部肌肉、神经的有效刺激后形成的神经冲动，以口、咽部传入刺激的方式进入脑干，激活“延髓中枢模式发生器”，进一步实现反射性吞咽，并在启动口阶段和实现咽阶段吞咽过程中发挥作用。

本研究结果表明，治疗组治疗后洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.05)，愈显率、总有效率高于对照组(P<0.05)，说明“皮层-咽部-舌根”序贯针刺法联合吞咽训练，通过对参与吞咽反射的高级皮层中枢、皮层下结构、脑干吞咽中枢、咽反射环路及舌根部等众多靶点的立体化治疗，实现了吞咽功能恢复和皮层意义上的功能重塑，改善卒中后吞咽障碍。该方法技术简单，可操作性强，花费低，效果确切，值得临床推广应用。

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(本文编辑：习沙)

Clinical study of Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage

LIBaodong,BAIJing,SONGWeiwei,etal.

DepartmentofNeurology,CangzhouHospitalofChineseandWesternMedicineinHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061001

【Abstract】Objective To observe the clinical effects of Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage. Methods 68 subjects with dysphagia after cerebral hemorrhage were randomly divided into two groups. 33 subjects in control group were received basic treatment, and 35 subjects in treatment group were received Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture on the basis of control group treatment. Both groups were treated continuously for 14 d. The scores of sub-water test before and after treatment were observed in two groups. The curative effect was compared. Results The sub-water test score after treatment was decreased in two groups (P<0.05，P<0.01). The sub-water test score after treatment in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). There were statistical differences on the cure and markedly effective rate and total effective rate between two groups (P<0.05). Conclusion Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage, can increase the sub-water test score, improve the cure and markedly effective rate and total effective rate.

【Key words】Dysphagia； Stroke；Complication；Acupuncture

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.031

通讯作者：△河北省沧州中西医结合医院康复科，河北 沧州061001

作者简介：李宝栋(1976—)，男，副主任医师，硕士。从事中西医结合治疗卒中、吞咽困难、卒中后抑郁等临床工作。

【中图分类号】R571.05；R743

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)05-0754-04

(收稿日期：2014-10-28)

1河北省沧州市传染病医院内科，河北沧州061001